NEF-Einsatz: Stichverletzung

[Lizard]

Würde wenn möglich auch einen zweiten Zugang (so lange noch möglich) etablieren,ggf i.o.. Den Blutdruck würde ich momentan im Sinne der Blutungskontrolle tolerieren.
Lässt sich eurieren woher die Parästhesien kommen ?
Ansonsten Itubationsbereitschaft herstellen und load and go.

[Merlins Erbe]

Nach 500ml kristalloider Lösung RR jetzt 100/50mmHg, HF 120/Min. Unter (verbaler) Sedierung AF 25/Min, Parästhesien werden besser.
Jetzt wird imperativer Stuhldrang beklagt.

[Brutus]

Ich würde da vor Ort gar nix mehr machen. Der ist (noch) leidlich stabil, hat einen super Zugang, atmet und hat Kreislauf.
Ab ins Auto und ASAP in den Schockraum. Der geht eh direkt weiter in den OP. Und wieso wollt Ihr dem Anästhesisten die V.jug. kaputtmachen mit ner Viggo, wenn er da, während die OP schon angefangen hat, noch geschmeidig einen ZVK / Schleuse legen kann! Wenn man an den Extremitäten beim Einladen und Verkabeln IM RTW noch eine Vene blitzen sehen sollte, dann schnell da noch was rein, ansonsten mit viel Lärm und Licht in den Schockraum! Anmelden würde ich tiefe Stichverletzung Abdomen.

[Merlins Erbe]

Alles klar. So haben wir das auch gemacht. Nicht mehr lange rumgezaubert mit 2. Nadel o.ä., wäre eh schwierig gewesen. Und bei der kurzen Transportzeit haben wir uns dann nicht so an den üblichen Empfehlungen (Trauma: 2 Nadeln etc) festgehalten. Das, was der brauchte, war ein Skalpell...

[Brutus]

Ich würde noch zur ITN was einwerfen: der Patient scheint ja schon einen ordentlichen Blutverlust zu haben: Schockindex! Der liefert zur Zeit noch einen "guten" Druck über die Herzfrequenz. Wenn ich dem jetzt eine Narkose mache (also so eine Richtige... :-))) und ihm damit den aktuellen Stress wegnehme, dann sollte ich mir schon mal ein paar Gedanken zur Kreislaufunterstützung machen. Im OP würde ich dem Patienten schon mal prophylaktisch einen Arterenol-Perfusor an einen Dreiwegehahn anbasteln lassen... Außerdem: wann hat der Patient das letzte Mal gegessen / getrunken? -> Abdominelles Trauma, Stuhldrang. ICH würde ihm auch durchaus eine RSI zukommen lassen wollen. Und diese ganzen Dinge habe ich, wenn möglich, doch lieber in der "angenehmeren" Situation OP, als im RTW mit den begrenzten Ressourcen. :-nix

[Merlins Erbe]

Eben. Wieso da draußen mit genau diesen möglichen Konsequenzen rumbasteln, wenn ich schnell (!) inner Klinik bin. Also: eingepackt und los! Im Schockraum werden wir erwartet und die Übergabe läuft gut. Patient nach jetzt knapp 750 ml Ringer etwas stabiler.
Jetzt - bei verbessertem Blutdruck - periphere Venen sichtbar. Anlage einer 14G- und 16G-Nadel, ab in den OP.

[Brutus]

:-top

Haste von der OP noch was gehört? Mal abgesehen von der möglichen Darmverletzung liegen da ja auch ein paar Gefäße im Weg. :-nix

[Merlins Erbe]

Alles gut gelaufen. Am WE fahre ich sicher wieder dieses KH an, dann frag ich nochmal.

[Sebastian1]

Brutus hat schon eigentlich alles beantwortet, ich hätte es genauso gemacht. Insbesondere der Hinweis zur Narkose ist lesenswert. Der Mann ist offenbar bei Bewußtsein, hat einen leidlich stabilen Kreislauf und tolerable Schmerzen. Daran würde ich nichts ändern wollen, wenn ich sein Problem vor Ort nicht definitiv versorgen kann. Dass auf dem Shirt offenbar nur wenig Blut war sagt mir nicht, was ggfs nach intraabdominell schon weggeflossen ist - aber wenn er schon schockig ist, dann wird das schon relevant sein.

@MissGarfield: zu deinen Fragen nach Tranexamsäure und Ultraschall:
Tranexamsäure habe ich noch nie auf RTW oder NEF gesehen und hätte es auch noch nie einsetzen wollen. Als Antifibrinolytikum kann es zur Prophylaxe der DIC eingesetzt werden, aber da ich es hier mit jemandem zu tun habe, der grade erst angefangen hat zu bluten und den ich einer Akutversorgung zuführe - intraop ist immer ncoh früh genug gegeben.
Ultraschall soll es ja inzwischen auf einigen wenigen NEF geben (hab ich noch nicht gesehen), auch dazu fallen mir aber bisher nur sehr wenige Indikationen ein, die mein präklinisches Handeln beeinflussen würden, wie zB ein Pneumo/Hämatothorax. Ich glaube allerdings, dass man mit US an Bord in einem Großteil der Fälle eher Zeit verplempern würde.
Man kann ja viel auf die Autos draufpacken, aber es muss ja auch eine sinnvolle präklinische Konsequenz ergeben. Wenn im Schockraum eh FAST und CT gefahren werden muss ich dafür keine wertvolle Zeit auf der Straße beim Polytrauma verschwenden. Ich bin ein Fan der Sonografie, aber präklinisch verzichte ich gern weiterhin drauf.

@Merlin: Danke für den Fall!

[MissGarfield83]

Also zum Sono : Das kann man auch während des Fahrens, wenn man das geübt hat - der FAST wird ja eh wiederholt, da es ein dynamisches Verfahren ist. Auch wenn in der Situation schon fast sicher ist dass man freie Flüssigkeit hat, hat man schonmal sowas wie den ersten Status. Ziel ist ja in dem Fall meist doch direkt der OPs, da hier eine explorative Laparotomie vonnöten ist um zu schauen woher es blutet und dies erstmal einzudämmen. In Frankfurt ist das Sono auf dem NEF & hubi Standard. Und ich hätte halt gern nochmal geschaut ob Perikard unverletzt sowie kein Pneu vorhanden ist. Freie Flüssigkeit ist ja eh anzunehmen. Wär halt interessant ob die Milz & Nieren verletzt sind, bzw die Blase etwas abgekriegt hat ...

Zur Tranexamsäure : Ich hab mal ein Paper gelesen ( finds grad nicht ) dass es durchaus sehr empfehlenswert sein kann bei vermuteten Massenblutungen die Tranexamsäure so früh wie möglich ( also in dem Fall spätestens im Schockraum) zu geben - da es durchaus das klinische Outcome verbessert und SekundärKomplikationen wie halt eine DIC reduziert. Deswegen meine Frage ...

[DennisB]

@MissGarfield: Beziehst du dich möglicherweise auf die CRASH2-Studie (http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/41600/Polytrauma-Tranexamsaeure-senkt-Sterblichkeit)?

@Sebastian1: Zumindest in unserem Landkreis führen die NEF Tranexamsäure seit diesem Frühjahr mit. Ich denke, dass wir da nicht der einzige Rettungsdienstbereich sind.

[MissGarfield83]

@dennis : Weiss es leider nicht mehr - es war glaub ich ein Artikel in einer Notfallmedizin uptodate und das Ergebnis war auch meiner Erinnerung nach signifikant ...

Gefunden : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3439642/

War doch die CRASH2 Studie ... aber zu einem späteren Zeitpunkt ...

[Brutus]

Also zum Sono : Das kann man auch während des Fahrens, wenn man das geübt hat
Ähhm ja. Also ICH kann das nicht! Ich habe gestern versucht, einem Patienten während der Fahrt (Alarmfahrt) noch Lasix zu geben. In der Schaukelbox habe ich es nicht geschafft, mich mit links oben an der Reling festzuhalten und mit rechts die Spritze auf die Viggo zu stöpseln! Selbst mit Hilfe des Patienten, der ja wirklich kooperativ war, und mitgeholfen hat, indem er den Arm hochgehalten hat und zu mir drehte, ging es erst, als ich dann doch mit links noch seinen Arm fixiert habe. Und zum Abschluss stand ich dann nicht mehr seitlich vom Patienten, sondern hinterm Kopf, nach einer Bremsaktion wegen Vollhonks am Steuer und diskretem Linksknick der Straße... Und da willst DU ernsthaft ein Sono machen? Und beurteilen??? :-nix


- der FAST wird ja eh wiederholt, da es ein dynamisches Verfahren ist. Auch wenn in der Situation schon fast sicher ist dass man freie Flüssigkeit hat, hat man schonmal sowas wie den ersten Status. Ziel ist ja in dem Fall meist doch direkt der OPs, da hier eine explorative Laparotomie vonnöten ist um zu schauen woher es blutet und dies erstmal einzudämmen.
Und was ist dann die therapeutische Konsequenz aus dem Sono? Mal abgesehen von dem weiteren Zeitverlust vor Ort sehe ich keinerlei wirklichen Nutzen. Selbst im Schockraum ist in diesem Fall ein Sono relativ zweitrangig. Der Patient hat eine Messerstichverletzung. Was erwartest Du denn für Erkenntnisse? Der kriegt eine explorative Laparotomie und dabei sehe ich alles direkt. Das Sono ist dabei nur eine weitere Zeitverzögerung auf dem Weg zum OP...


In Frankfurt ist das Sono auf dem NEF & hubi Standard.
Auf den Helis kenne ich es auch. Auf dem NEF bislang nicht. Aber jedem das Seine! Wir haben BGA-Geräte draußen vor Ort. :-nix
Da wird in FFM wohl einer auf Sonogeräte stehen. Und dann müssen die halt angeschafft werden...


Und ich hätte halt gern nochmal geschaut ob Perikard unverletzt sowie kein Pneu vorhanden ist. Freie Flüssigkeit ist ja eh anzunehmen. Wär halt interessant ob die Milz & Nieren verletzt sind, bzw die Blase etwas abgekriegt hat ...
Auch da noch einmal die Frage der Konsequenz! Interessant?!?! OK, dann ist es maximal akademisch...


Zur Tranexamsäure : Ich hab mal ein Paper gelesen ( finds grad nicht ) dass es durchaus sehr empfehlenswert sein kann bei vermuteten Massenblutungen die Tranexamsäure so früh wie möglich ( also in dem Fall spätestens im Schockraum) zu geben - da es durchaus das klinische Outcome verbessert und SekundärKomplikationen wie halt eine DIC reduziert. Deswegen meine Frage ...
Was sagt die Studie denn zu evtl. allergischen Reaktionen? Und anderen NW? Und davon ab: einen wirklich signifikanten Effekt konnten die Autoren m.W.n. auch nicht belegen.
Aber das wichtigste Argument ist: Platzmangel! Was willst Du denn alles auf das Auto drauf packen? Wir schleppen ja eh schon ohne Ende Material duch die Gegend, das man i.d.R. nie benutzen wird. Die Aufgabe des Rettungsdienstes ist in erster Linie, den Patienten zu stabilisieren und der definitiven Versorgung in der Klinik zuzuführen. Und da sehe ich die Tranexamsäure eher in der Klinik als im Rettungsdienst.

[MissGarfield83]

@brutus : Zeitverzögerung haste nicht wenn du das im fahrenden Auto ( was durchaus manchmal schwierig sein kann, da hast du Recht ) oder im Hubi auf dem Weg in die Klinik machst.Die therapeutische Konsequenz ist hier in Frankfurt z.B. dass man schon direkt in der Klinik Bescheidgeben kann dass man freie Flüssigkeit gesehen hat und direkt in den OP muss - ohne Umweg über den Schockraum. Jedenfalls ist hier der Gedanke die Zeit bis zum OP noch zu verkürzen. Ebenso lässt sich halt ein Hämatoperikard bzw Pneu ansagen, wenn er vor Ort nicht akut behandlungsbedürftig ist ( bei der Blutung, denke ich mal dass es mit dem Pneu eher ein Sekundärproblem ist ).

Zur Tranexamsäure - ich folge da schon der Argumentation der Autoren, mit der Sie empfehlen Cyclocapron bei Patienten zu geben die ein mehr als 5 %iges Risiko haben durch ihre Verletzung zu versterben, da hier der Benefit die möglichen Komplikationen überwiegt. Und jetzt stelle ich dir die Frage - welches Risiko hat ein Patient mit einem umbilikalen Messerstich zu versterben?
Ich habe da mal mit ein paar Anästhesisten drüber gesprochen und die meinten auch dass es in Fällen von Massenblutungen durchaus sinnvoll ist dies so früh als möglich zu geben - wobei man es aber nicht wahllos geben sollte, wegen halt evtl. allergischer Komplikationen.

[Brutus]

@brutus : Zeitverzögerung haste nicht wenn du das im fahrenden Auto ( was durchaus manchmal schwierig sein kann, da hast du Recht ) oder im Hubi auf dem Weg in die Klinik machst.
Du bist schon mal geflogen? Da kannst Du froh sein, wenn Du beim Patienten noch am Kopf was machen kannst! Der Rumpf steckt im Heck des Helis. Da kommst Du nicht mehr ran. Und im RTW hast Du während der Fahrt im Grunde genommen keine Chance, vernünftig zu arbeiten! Du wirst den Schallkopf nicht einmal vernünftig aufgesetzt bekommen. Ich verweise hier auch mal auf einen wirklich netten Comic aus Daniels Feder:
https://fbcdn-sphotos-f-a.akamaihd.net/hphotos-ak-ash4/1003392_10152133135105968_834653763_n.jpg
Das ist zwar das EKG, aber die Problematik bleibt die Gleiche...


Zur Tranexamsäure - ich folge da schon der Argumentation der Autoren, mit der Sie empfehlen Cyclocapron bei Patienten zu geben die ein mehr als 5 %iges Risiko haben durch ihre Verletzung zu versterben, da hier der Benefit die möglichen Komplikationen überwiegt. Und jetzt stelle ich dir die Frage - welches Risiko hat ein Patient mit einem umbilikalen Messerstich zu versterben?
-> "In Deutschland ist der Gebrauch von Tranexamsäure bei Trauma durch die Zulassung nicht gedeckt. Pfizer prüft derzeit, ob die Daten der CRASH-2-Studie für eine Indikationserweiterung ausreichen." Link! (http://www.arznei-telegramm.de/html/2010_08/1008083_01.html)
Dann kommen wir mal zur Packungsbeilage:

Nebenw.: Häufig: Diarrhoe, Erbr., Übelk. Gelegentl.: allerg. Dermatitis. Häufigk. nicht bekannt: Krampfanfälle (insbes. b. inkorr. Anw.), Sehstör. einschl. Stör. d. Farbensehens, Unwohlsein m. Hypotonie, m. od. ohne Bewusstlosigk. (i. Allg. nach e. zu schnellen i.v.-Inj., i. Ausnahmefällen auch n. oraler Gabe), arterielle od. venöse Embolien, die an allen Körperstellen auftr. können, Überempfindlichk.-reakt. einschl. Anaphylaxie.
Wechselw.: Gleichz. Behandl. m. Antikoagulanzien u. AM, die d. Hämostase beeinflussen, Östrogene, orale Kontrazeptiva: erhöht. Risiko f. Thrombusbild. u. Thrombosen.
Und das alles soll ich bei einem Traumapatienten, draußen abklären, um ihm Tranexamsäure zu geben?
Und ein ganz wichtiges Argument: Das Zeuch soll langsam iv gegeben werden. 1g über knapp 10min. In 10 Minuten bin ich im Krankenhaus. Und wenn ich im RTW Medis gebe, gerade in Streßsituationen, da werden aus 10min auch gerne mal 1-2min. Und zeig mir die Frau in gebärfreudigem Alter, die keine Kontrazeptiva nimmt. Und wieviele Patienten nehmen Antikoagulantien?
Die Studie sagt auch, dass frühzeitige Gabe angestrebt werden soll. Aber die Patienten i.d.R. innerhalb von 3 Stunden die Initialdosis bekamen. Also soviel Zeit habe ich dann doch im Rettungsdienst...


Ich habe da mal mit ein paar Anästhesisten drüber gesprochen und die meinten auch dass es in Fällen von Massenblutungen durchaus sinnvoll ist dies so früh als möglich zu geben - wobei man es aber nicht wahllos geben sollte, wegen halt evtl. allergischer Komplikationen.
Für auch ein ziemlich gutes Argument, das Zeuch IN der Klinik zu geben. Denn in der Streßsituation Trauma draußen in der weiten Welt wird es sonst gerne wirklich wahllos gegeben!

[THawk]

Garfield, und in Frankfurt fahren die dann einen Trauma-Patienten, bei dem der NA ansagt er hätte freie Flüssigkeit oder eine Milzruptur im Sono gesehen direkt in den Saal ohne jegliche weitere Diagnostik (eigenes Sono / CT)?

Ganz ehrlich: Ich würde vermuten, das machen die solange bis ein Patient auf den Tisch kommt bei dem das präklinische Sono falsch war, aber z.B. eine andere relevante Verletzung aufgrund der fehlenden Diagnostik übersehen wurde. Das sollen die erstmal in Studien beweisen, dass es einen Benefit bringt. Bei der Menge an Notärzten mit ihrer so unterschiedlichen Ausbildung halte ich die präklinische Sono-Qualität (ganz abgesehen von den rein praktischen Einwänden von Brutus, die ich auch teile) für kaum ausreichend. Auch hier wieder: In Studien mit ausgewählten Leuten vielleicht noch durchführbar, aber geringe externe Validität.

[MissGarfield83]

Brutus, nein ich bin noch nicht geflogen, habe aber beide Hubis die hier üblich sind schon von innen gesehen. Es ist durchaus oft noch möglich selbst in der EC135 ein Sono zu machen, nach Aussage fliegender Kollegen. Im RTW habe ich auch schon 2 x während der Fahrt einen Schallkopf draufgehalten , zwar nicht während einer Alarmfahrt, das stimmt , aber meist liegt die Hand mit dem Schallkopf ja durchaus auf der Trage auf, was zusätzliche Stabilität verleiht. Ich mag jetzt nicht mit dir darüber streiten ob es praktikabel ist oder nicht -denn da kommt es durchaus immer auf die Situation an wie du schon sagst.

Zur Tranexamsäure : Sicher hat die Studie nicht die Interaktionen mit Kontrazeptiva oder Antikoagulantien/TAH spezifisch untersucht. Es wurde aber diskutiert ob man älteren Patienten in der Massenblutung nach Trauma TXA vorenthalten sollte - mit Hinblick auf art. Verschlüsse wie z.B. Koronarverschlüsse. Da es eine Reduktion von art. Events gab wird dies befürwortet.

<zitat>In patients treated with tranexamic acid there was a
significant reduction in the risk of fatal and non-fatal thrombotic
events (odds ratio 0.69, 95% confidence interval 0.53 to 0.89;
P=0.005) and a significant reduction in arterial thrombotic events
(0.58, 0.40 to 0.83; P=0.003). There was no evidence of
heterogeneity in the effect of tranexamic acid on arterial
thrombotic events (P=0.91) or venous thrombotic events by
baseline risk (P=0.85). There was also no significant reduction
in the risk of venous thrombotic events with tranexamic acid
(0.83, 0.59 to 1.17; P=0.295).</zitat>

<quote>Secondly, the observed
reduction in the risk of arterial events with tranexamic acid
suggests that the absolute benefits from administration of
tranexamic acid are likely to be greatest in older trauma patients,
who at any given level of severity of injury have a higher
baseline risk of death from haemorrhage and thrombotic
events.6 12 Clinical concern about an increased risk of ischaemic
cardiac events might be a reason to give rather than to withhold
tranexamic acid. It is worth noting that trials of tranexamic acid
in patients undergoing cardiac surgery, a group at high risk of
cardiac events, provide no evidence of any increased risk.</quote>

@thawk : Es ist halt so dass die Door-OP Zeit laut Studie dadurch verkürzt werden konnte.

Kirschning T, Brenner F, Stier M, Weber CF, Walcher F. Prehospital emergency sonography for trauma patients. Anaesthesist. 2009, 58(1):51-60

Breitkreutz R, Ilper H, Seeger FH, Walcher F. Ultraschall für Notfälle: Anwendung im Rettungsdienst. Notfallmedizin up2date 2008, (3) 273-296.

F. Brenner, N. Nieuwkamp, T. Kirschning, R. Breitkreutz, F. Walcher. Präklinische Sonographie bei Trauma: Diagnostik zur Optimierung der Akutversorgung. Rettungsdienst (2006) 29(7): 43-47

Welchen Benefit bringt dir eine Traumaspirale + eh zu machendes FAST bei einem simplen umbilikalen Bauchstich wie hier im Fallbeispiel ? Eigentlich nur Zeitverlust, da der Mensch in den OPs gehört. Wenn man nebenbei noch im Wagen Infos über Zustand der Nieren, der Milz und der Blase erhalten kann sowie die Aussage freie Flüssigkeit ja/nein eroieren kann - hat man die Zusatzinfo schon und der Patient kann eigentlich direkt in den OP. Wobei man sich klar sein sollte dass ein negatives präklinisches Sono nicht unbedingt aussagt, dass er nichts hat.

[Evil]

Was die Traumaspirale bringt, fragst Du?
Kennst Du den genauen Hergang der Verletzung? Weißt Du, ob der Patient nicht vielleicht vorher noch ein stumpfes Bauchtrauma erlitten hat durch einen Tritt? Weißt Du, ob die Klinge vielleicht abgebrochen ist und die Spitze in der Aortenbifurkation steckt?

Deine Gedankengänge sind ja theoretisch gut nachvollziehbar, aber kannst Du es nicht einfach mal akzeptieren, wenn Dir erfahrene NAs sagen, wenn etwas nicht gut praktikabel ist, anstatt mit mehrseitige Postings immer weiter dagegen zu argumentieren? ;-)

[MissGarfield83]

@Evil : Doch das kann ich - aber ich hab das Gefühl dass halt gegen etwas wie das Sono auf dem Auto doch mehr ideologisch als begründet argumentiert wird. Die NAs mit denen ich gesprochen hab sind froh über die Möglichkeit und setzen es auch öfters ein - die haben früher selbst so gedacht, dass es doch Zeitverschwendung ist - aber es bringt durchaus ne Zeitverkürzung meinen Sie - jedenfalls seit sich die Kliniken daran gewöhnt haben dass der NA schonmal freie Flüssigkeit, Milzruptur oder Nierenverletzung im Sono bestätigt ankündigt. Genauso wie es bei Pneu, Herzbeuteltamponade usw als sehr hilfreich vor Ort gesehen wurde.

Tranexamsäure kann sicher auch in der Klinik gegeben werden wenn das Zeitfenster wie in der Studie halt 3h beträgt und dort Komplikationen halt einfacher beherrschbar sind - da gehe ich durchaus d'accord.

Mit der abgebrochenen Messerspitze hast du ebenfalls recht - da hatte ich gerade nicht dran gedacht.

[Brownie]

ich kenne einen Anästhesisten bei uns, der hat sein eigenes tragbares Sonogerät. Das hat der immer in so einer Bauchtasche dabei. auch wenn er nef fährt. ob das jetzt wirklich diagnostische zeitersparnis bringt, kann ich nicht beurteilen^^

bei der tranexamsäure frage ich mich aber, ob da wirklich die nebenwirkungen etc als gegenargument gelten oder ob es nich in wirklichkeit drum geht, dass ne ampulle 130 euro kostet^^ letztlich geht es ja immer um die kosten... böse zungen behaupten, dass ein nahegelegenes krankenhaus gerne mal ein polytrauma mit der begründung "CT wird grade gewartet und steht nicht zur verfügung" ablehnt...