Nachalarmierung NEF - Internistisch

[grundewelle]

Von einem RTW werdet ihr zum internistischen Notfall nachalarmiert, von der Leitstelle bekommt ihr keine weiten Infos, außer, dass die Polizei vor Ort ist. In einer recht unschönen Gegend (Plattenbauten) angekommen fahrt ihr im engen Fahrstuhl in den achten Stock zur RTW Besatzung. Die steht etwas hilflos in einem komplett verwüsteten Wohnzimmer und beobachtet den Versuch von vier Polizisten einen etwa 120kg schweren Bodybuilder neben den Resten eines Couch-Glastisches auf dem Boden Handschellen anzulegen.

Von der RTW-Besatzung bekommt ihr die Infos, dass es sich um einen Mischintox aus Kokain (angeblich 2g), einer Flasche Whisky und unbekannten Antidepressiva. Da der Patient maximal unkooperativ, nicht wirklich erreichbar ist, liegt nur ein schäbiger Ausdruck vom 4-Kanal EKG, eine Pulsoxymetrische Messung von 92% und ein systolischer Blutdruck von 160mmHg vor. Das EKG ist bis auf die Frequenz von 176/min unauffällig, soweit erkennbar rhythmisch, regelrechte Überleitung jeder Vorhofaktivität, normal-breite QRS-Komplexe, keine ERBST.

Der etwa 25 jährige Patient brüllt alle an, das Schlagen ist jetzt durch 2 Handschellen (breites Kreuz...) unterbunden, dabei windet er sich permanent auf dem Boden, weshalb immernoch zwei Polizisten auf ihm knien. In der Tür zum Schlafzimmer stehen zwei Damen, gekleidet in Trainingsanzügen und kommentieren das ganze mit "Eh! Der rastet voll aus, ya! Gebt den Mann einen Beruhigungsspritze!!!" Die Damen bestätigen den Ablauf, dass der Patient sich erst das Koks, dann den Alkohol und dann "zum Runterkommen" die Antidepressiva "reingezogen" hat.

Da der Patient so stark schwitzt, sind die EKG-Elektroden auch schon ab.

Und? Beruhigungsspritze? Oder was?

[WackenDoc]

Bei so nem Patienten nen Monitoring dran zu bekommen- RESPEKT!

Anhand der Gesamtumstände gehe ich mal von einem excited Delirium auf Grund der Intox aus (Einnahme entsprechender Drogen bzw. Medikamente, starke motorische Unruhe, wehrt sich trotz Fixierung, Schwitzen, Patient "nicht bei Sinnen"). Da ist die Therapie der Wahl die schnellstmögliche Sedierung.
Ich nehme mal an, dass wir so Basiskram wie Sauerstoff und Beatmungsmöglichkeit griffbereit haben. Monitoring ist ja schon dran.

Ich nehm Dormicum 5mg/5ml und das ganze i.m. Oberschenkel oder Gluteus- je nach dem wo ich dran komme.

[grundewelle]

Also Hose aus wird schwierig... Das findet er nicht sooo Klasse. Und im Gegensatz zu den meisten hat er seine Beine auch trainiert :D.
Kurzum: entweder durch die Hose oder orbita Fraktur riskieren.

[WackenDoc]

Ne- Über den MAD nasal funktioniert das bei solchen Patienten meist doch nicht gefahrlos.
Deltoideus wäre noch ne Möglichkeit aber 5ml sind da schon nen Wort- wenn´s gar ned anders geht dann notfalls halt durch die Klamotten.

[grundewelle]

Deltoideus passt, da sein shirt eh zerissen ist. Also 5 mg i.m? Oder meintest du 5mg/ml?

[Brutus]

Hmm. meine Erfahrung mit Randalierern, die von der Polizei fixiert wurden, ist, dass man da recht einfach mit dem MAD weiterkommt. Da die Herren und Damen in blau nicht unbedingt zimperlich sind, sind die Köpfe meist recht gut fixiert, weil niemand gebissen werden will. Also ich würde gucken, ob man mit dem MAD gefahrlos (für einen selbst!) weiterkommt.
Wenn da nix zu machen ist, ist es eigentlich egal, wohin mit dem Dormicum. Muskel ist Muskel. Und wenn was i.v. gehen sollte, so what?
Wenn es durch die Kleidung gehen soll, dann auf eine ausreichende Dicke der Nadel achten...
Ich würde mir aber schon genau überlegen, ob und was ich machen will! Ich meine, der Typ hat eh schon eine "Mischintox". Will ich denn wirklich noch eine weitere Substanz geben, ohne zu wissen, ob der nicht schon mit einem Bein über dem Abgrund steht? JA SICHER! :-))
Aber man sollte eben schon im Hinterkopf behalten, dass man da unter Umständen das Zünglein an der Waage ist, und den Probanden über die Klippe schubst...

[WackenDoc]

In so einem Fall ist die Auswahl der Maßnahmen ja nicht wirklich groß.

Er wehrt sich ja trotz Fixierung. Das kann durch die Muskelarbeit zu weiterer Überhitzung und Azidose führen und der Weg ist dann irgendwann irreversibel.

Ich würde es erst einmal mit 5mg versuchen. Am liebsten in der Konzentration von 1mg/ml.

Klar, wenn ich ne Chance für den MAD sehe, würde ich den auch versuchen. Hab aber auch schon den Fall gehabt, wo das gar nicht ging. Und da war der Patient noch nicht einmal aggressiv sondern nur incomplient und der hat das auch prompt ausgeschnaubt.

[grundewelle]

OK, nehmen wir 5mg i.m.
Wir haben es in dem Moment tatsächlich über nen venösen Zugang geregelt. Benötigte zwar vier Polizisten, aber rosa ging so gerade.

Auf die 5mg reagiert er nebenbei gesagt überhaupt nicht.

Mit dem MAD ist das bei den 1mg1ml Konzentrationen recht schwierig. Man kann dem ja nicht 10ml in die Nase jagen...

[WackenDoc]

Ok, wenn 5mg iv nix bringt, dann gibt´s halt nochmal was nach- 2.5mg-weise bis halbwegs Ruhe ist. Aber drauf achten, dass ordentlich eingespült wird und nicht zu ungeduldig sein- ein bisschen braucht´s ja bis zur Hauptwirkung.

[Brutus]

Ich halte es da ja mit dem alten Sprichwort: Wer diskutiert wird intubiert, wer randaliert wird relaxiert!
Es gibt doch die netten 15mg/3ml Ampullen. Und ich bin mir sicher, dass Ratiopharm sich genau so was dabei gedacht hat, als sie die Ampullen so eingekocht haben. :D
Also rein, wofür gibt es Anexate? ;-)
Und wenn er dann ruhiger wird, dann kann man auch vernünftig die Überwachung dranbasteln. Die o.g. Werte glaube ich nämlich nicht. Die Sättigung zeigt eh nix gescheites an, wenn da am OA per Muskelkraft gestaut wird und der Proband auch noch die Fäuste ballt... Und der RR? Bei der o.g. Agitation? Wenn mir da jemand gesagt hätte, der RR sei unter 160sys., DANN hätte ich mir Sorgen gemacht. Also erstmal in adäquater Dosierung beruhigend auf den Patienten einspritzen und dann in aller Ruhe die Basics durchgehen. BTW... Wenn da zwei "Damen" anwesend waren, die auch noch "beobachtet" haben, was da so gelaufen ist... dann können die doch bestimmt auch sagen, was er genommen hat?!?! Ich meine, man weiß doch, was man "selbst" einwirft, oder? ;-)

[grundewelle]

Von den Damen bekommt ihr die Packung 'Antidepressiva'. Wirkstoff: Johannisbeerkraut. Nach 10 dormicum tut sich immer noch nix. Mit viel Einbildung ist er vielleicht etwas entspannter geworden. Aber eher nicht.

[Matzexc1]

Vielleicht eine Gewöhnungssache. Wie hoch ist die erlaubte Maximaldosis?

[grundewelle]

Bis er ruhig ist? :-kaffee

Nach den zwei Ampullen ist im NEF-Täschen allerdings kein Dormicum mehr. Runterlaufen und die zwei letzten aus dem RTW holen oder auf was anderes umschwenken?

[WackenDoc]

2x5mg also 10mg i.v. und der ist immer noch nicht ruhiger? 15er (also die 15mg/3ml)haben wir gar nicht?
Umschwenken solange noch was da ist, würde ich nicht. Der hat sich ja eh schon verschiedenes Zeug reingezogen, da sollten wir nach Möglichkeit nicht noch selber mischen.
(Das Problem kennen wir ja auch von Station, wenn wild rumgemischt wird, damit die alten Leute nachts pennen und plötzlich hat man den Salat)

[Stephan0815]

Naja, beeinflusst Johanniskraut nicht das Cytochrom P 450 und macht so allerlei lustige Wechselwirkungen mit zahlreichen Medikamenten, wie zB. Alkohol? Könnte ja nen Grund sein, daß das Dormicum jetzt nicht sooo gut wirken tut.

[grundewelle]

Kann natürlich alles sein, aber trotzdem muss der Kerl ja irgendwie runtergebracht werden.

@WackenDoc: Nein, leider nicht! Im Angebot: Diazepam, Propofol, Ketanest, Trapanal, Hypno (:-kotz). Oder halt 10ml Dormicum aus dem RTW.

[WackenDoc]

Ich nehm das zeug ausm RTW.
Wie schnell könnten wir eigentlich notfalls noch was nach bekommen?

[Brutus]

Ich bin jetzt mal ein bißchen ketzerisch: wenn der "nur" Johannisbeeren gefuttert hat und sich eben Koks reingezogen hat, warum wollen WIR uns den ans Bein binden?

[WackenDoc]

Die Frage wäre ja, was passiert, wenn wir nichts machen.
Im günstigen Fall beruhigt er sich von alleine und sei es nur aus Erschöpfung und Abklingen der Kokswirkung.
Im ungünstigen Fall randaliert weiter und wir haben irgendwann das Vollbild eines excited Deliriums mit hoher Mortalität (Aber ich bin jetzt nach der Fortbildung wohl auch auf das Krankheitsbild sensibilisiert http://en.wikipedia.org/wiki/Excited_delirium)

[Hellequin]

Die Frage ist ja auch ob Koks, Alkohol und Johannisbeerkraut wirklich alles ist was er zu sich genommen hat. Als Bodybuilder konsumiert er unter Umständen noch weitere Substanzen und als Junkie hat er evtl. auch noch einen weiteren Beikonsum.
Daher denke ich das er aktuell in ärztlicher Obhut besser aufgehoben ist, unabhängig davon ob er jetzt was delirantes hat oder der Drogencocktail was psychotisches getriggert hat.