Traumaalarm in der zentralen Notfallaufnahme

[Rico]

Helft mir auf die Sprünge, ich meine man kommt nicht an alles ran?Ist es nicht Aufgabe des Chirurgen, sich notfalls einen Zugangsweg zu schaffen? :-))
Zur Not muss man halt proximal was klemmen an das man (schnell) drankommt - schlimmstenfalls die infrarenale Aorta - und dann was aus der gewonnenen Zeit machen...

Aber ihr seid in die Angio gefahren?

[grundewelle]

Nein!

[Brutus]

Sondern? :-nix

Der Gefäßchirurg sollte den Bauch aufmachen und kurz vor der Bifurkation abklemmen, wenn ihm beim Öffnen des Bauches das Blut entgegen kommt...
Dann kann er von der Bifurkation nach unten nachsehen, wo das Gefäß verletzt ist. Und dabei kann er die Klemme immer weiter nach distal setzen, bis er die Stelle gefunden hat, oder klar ist, dass der Knochendoktor übernehmen muss...

[Mr.Ambu]

Also so wie ich das verstehe ist unser Lösungsweg also nicht der, den der Fall in der Realität genommen hat. Also bitte um Auflösung bzw. Hinweis wie's denn da weitergegangen ist. Übrig bleibt ja wohl nur Angioembolisaiton oder exitus letalis.

Wobei Brutus' Weg hier wohl auch eine ziemlich realistisch Lösung sein dürfte. :-dafür

[grundewelle]

Weitere Transfusionen und Gerinnungsmanagement, bis er stabil war... Dann ins CT, wo sich dann ein beidseitger Einriss der internen Iliaca-Venen zeigte, zudem noch die zwei frakturierten Oberschenkelknochen. Danach ist er dann in den OP gegangen und hat nach endgültiger Reposition die notwendigen Fixateure erhalten.

Einige Monate später habe ich ihn dann noch auf der peripheren Station gesehen, wo er mit Schwierigkeiten an der Gehhilfe laufen konnte und dann in Richtung Reha geschickt wurde.

[chil-i]

Was soll man sagen, Wer heilt, hat Recht?
Mir fehlt die nötige Erfahrung, um das Vorgehen zu bewerten und wenn man im Schockraum steht, sieht die Situation immer anders aus, als zu Hause vorm Laptop mit ner Tasse Kaffee.

Die Argumentation von Brutus hört sich jedoch höchst einleuchtend ein und so ähnlich hat sich die Situation ja auch dargestellt... Und dass bei Beckentraumata insbesondere die venösen Gefäßplexus rupturieren können, ist ja nix neues.

Wenn man vor Ort das Gefühl hatte, den Patienten zunächst konservativ stabilisieren zu können (auch wenn das bei systolischen Drücken um 30mmHg zunächst unrealistisch erscheint) und vielleicht gleichzeitig der gefäßchirurgische Dienstarzt mit diesen Eingriffen nicht maximal erfahren ist usw. kann ich das Vorgehen aber nachvollziehen.

Ganz nebenbei, Brutus:

Sonst habe ich gleich einen toll stabilisiertes Becken, aber der Patient passt nicht in den Sarg...
Ab in den OP!
Oh mein Gott... meine Hose ist nass...

[grundewelle]

Genau, die Aussichten auf stabile Kreislaufverhältnisse waren da ja nicht soooo prickelnd. In solchen Fällen wird da im Schockraum halt häufiger mal massiv transfundiert.

[Evil]

Massiv transfundieren funktioniert aber bei massiver Blutung eines arteriellen Gefässes nicht wirklich. Wenn also statt der Vv iliacae internae die Aa iliacae internae betroffen gewesen wären, hätte der Patient wahrscheinlich nicht überlebt. Insofern wäre es interessant zu wissen, ob die Traumaleader schon Hinweise darauf hatten, daß es KEINE arterielle Blutung war und deshalb so gehandelt hat.

[//stefan]

hätte bei den initiallen kreislaufwerten auch nicht gedacht, dass sich der pat. allein über transfusionen und gerinnungsmanagement hätte stabilsieren lassen. bei solch schnell in den keller fallenden werten verlängern sie höchstens ein wenig die zeit, bis der ofen aus ist... auf stabile werte kommen da wenige.

hat jemand rekomb.-faktor 7 in erwägung gezogen??

[Brutus]

Weitere Transfusionen und Gerinnungsmanagement, bis er stabil war... Dann ins CT, wo sich dann ein beidseitger Einriss der internen Iliaca-Venen zeigte, zudem noch die zwei frakturierten Oberschenkelknochen. Danach ist er dann in den OP gegangen und hat nach endgültiger Reposition die notwendigen Fixateure erhalten.
Halte ich für zumindest gewagt! Und vor allem für ziemlich teuer... Wenn man mal rechnet, dann kommt man auf 2-3l Blut pro Oberschenkel PLUS einige Liter, die über die Iliacalgefäße im Bauchraum versickern können. Bis da erstmal genug drin ist, damit es über den Druck von außen nicht mehr blutet, tja, da ist entweder die Blutbank bankrott oder der Patient im wahrsten Sinne des Wortes im Keller... mit den grünen Fliesen und dem großen Kühlschrank...


Einige Monate später habe ich ihn dann noch auf der peripheren Station gesehen, wo er mit Schwierigkeiten an der Gehhilfe laufen konnte und dann in Richtung Reha geschickt wurde.
Da würde ich mal sagen: :-top
Ändert aber nix an der Tatsache, dass sowohl der Patient alsauch die beteiligten Ärzte einfach mal unverschämtes Glück hatten.


Was soll man sagen, Wer heilt, hat Recht?
Mir fehlt die nötige Erfahrung, um das Vorgehen zu bewerten und wenn man im Schockraum steht, sieht die Situation immer anders aus, als zu Hause vorm Laptop mit ner Tasse Kaffee.
Wer heilt hatte hier einfach mal Glück? Trifft es auch ganz gut. :-nix


Die Argumentation von Brutus hört sich jedoch höchst einleuchtend ein und so ähnlich hat sich die Situation ja auch dargestellt... Und dass bei Beckentraumata insbesondere die venösen Gefäßplexus rupturieren können, ist ja nix neues.
Natürlich hört sich das einleuchtend an... :D


Wenn man vor Ort das Gefühl hatte, den Patienten zunächst konservativ stabilisieren zu können (auch wenn das bei systolischen Drücken um 30mmHg zunächst unrealistisch erscheint) und vielleicht gleichzeitig der gefäßchirurgische Dienstarzt mit diesen Eingriffen nicht maximal erfahren ist usw. kann ich das Vorgehen aber nachvollziehen.
Hmm. Einen Patienten mit DEM Verletzungsmuster kann man nicht konservativ stabilisieren! Obwohl: JEDE chirurgische Blutung kommt irgendwann auch zum Stillstand, man muss halt nur lange genug warten. Alles andere ist ansonsten Schütten, Schütten und nochmal Schütten. Und hoffen, dass man mit Schütten und Katecholaminen schneller ist, als der Verlust über die chirurgische Blutung! :-nix


Ganz nebenbei, Brutus:
Oh mein Gott... meine Hose ist nass...
:D Gibt's da nicht auch was von Ratiopharm? :-))


Genau, die Aussichten auf stabile Kreislaufverhältnisse waren da ja nicht soooo prickelnd. In solchen Fällen wird da im Schockraum halt häufiger mal massiv transfundiert.
Naja, zuerst mal war das Katecholamin für die genannten Kreislaufverhältnisse einfach mal unterdosiert. Dann fehlte eben das Volumen. Nur das alles taucht halt nix, wenn die Ursache (Blutung) nicht behoben wird! Und das kannste eben NUR im OP erreichen. Das hier das Spiel funktioniert hat ist nett, aber es hätte auch ganz schnell ganz anders ausgehen können.
Wenn es eben NUR die Frakturen sind, die zum Blutverlust führten, dann kann man es u.U. mit Massivtransfusion hinbekommen. Sind Gefäße mit im Spiel, wird es einfach nicht funktionieren.
http://www.medi-learn.de/cartoons/4images/data/media/3/Gefaesssystem.jpg


Massiv transfundieren funktioniert aber bei massiver Blutung eines arteriellen Gefässes nicht wirklich. Wenn also statt der Vv iliacae internae die Aa iliacae internae betroffen gewesen wären, hätte der Patient wahrscheinlich nicht überlebt. Insofern wäre es interessant zu wissen, ob die Traumaleader schon Hinweise darauf hatten, daß es KEINE arterielle Blutung war und deshalb so gehandelt hat.
Wobei ich eine Blutung aus den großen Venen im Becken mindestens genauso schäbig finde. Und wenn man mal überlegt, wie schnell und wie viel es auch aus kleinen Venen raussuppt...
Aber genau die Frage an den Traumaleader hätte ich auch gestellt. Wie gesagt, hier hat das Spiel funktioniert, aber die Frage ist ja, würde er es in der Zukunft wieder so machen?


hätte bei den initiallen kreislaufwerten auch nicht gedacht, dass sich der pat. allein über transfusionen und gerinnungsmanagement hätte stabilsieren lassen. bei solch schnell in den keller fallenden werten verlängern sie höchstens ein wenig die zeit, bis der ofen aus ist... auf stabile werte kommen da wenige.
Naja, stabile Werte sehen ja auch anders aus. :-nix
Und ohne weiteres Volumen und Katecholamine wird er auch das CT nicht geschafft haben...


hat jemand rekomb.-faktor 7 in erwägung gezogen??
Nöö. Zu teuer, mittlerweile sicher nicht mehr in jedem Schrank zu finden, durchaus mit ordentlichen UAW, und in dieser Situation ganz sicher nicht zielführend. Ein Gefäß kriegt man mit prokoagulatorischen Medikamenten auch nicht wieder zu.
Auch wenn ich mich wiederhole: die einzige Option, eine chirurgische Blutung zu stillen, ist nun mal der Operateur...

[grundewelle]

Ich muss gestehen, dass ich da nur als prakti rumhing... Ich weiß es leider nicht mehr genau, aber mir wurde das da so vermittelt, dass es wohl deutliche Anzeichen für ne venöse Blutung gab, die chirurgisch nicht (!) zu stillen sei. Im schockraum hat er insgesamt 24 eks bekommen, anschließend wirklich nicht viel mehr. Im op sicherlich noch ein paar, aber viel mehr nicht.

[Mr.Ambu]

(...) wenn man im Schockraum steht, sieht die Situation immer anders aus, als zu Hause vorm Laptop mit ner Tasse Kaffee
Ja und das ist in dem Fall auch gut so, denn einfaches Handling sieht anders aus. Da wäre (sicher nicht nur) mir ganz schön die Pumpe gegangen ... Außerdem ist der Kaffee lecker gewesen ;-)


Ändert aber nix an der Tatsache, dass sowohl der Patient alsauch die beteiligten Ärzte einfach mal unverschämtes Glück hatten.
True story ...


(...) Bis da erstmal genug drin ist, damit es über den Druck von außen nicht mehr blutet (...)
JA genau, das ist ja das was durch das erwähnte Packing gemanagt werden soll, ansonsten ist das eine Sisyphos-Arbeit. Wobei hier bei der isolierten Gefäßverletzung ohne weitere Beteiligung im Stamm Brutus' Lösung sicher die treffendste ist.


hat jemand rekomb.-faktor 7 in erwägung gezogen??

Nein, ist neben den von Brutus bereits genannten Problemen, ein off-label use, den man hier erstmal vernünftig begründen muss. Wobei es wohl Studien geben muss, bei denen Blutungen der VCI nach Schusstrauma wohl gestillt wurden. Naja und außerdem ist es "etwas" teuer ;-)

Trotzdem danke für den Fall, man konnte wieder super dazulernen. Gerade das Management von derartigen Blutungen ist meiner Meinung nach spannend aber äußerst heikel.

[Bille11]

Massiv transfundieren funktioniert aber bei massiver Blutung eines arteriellen Gefässes nicht wirklich. Wenn also statt der Vv iliacae internae die Aa iliacae internae betroffen gewesen wären, hätte der Patient wahrscheinlich nicht überlebt. Insofern wäre es interessant zu wissen, ob die Traumaleader schon Hinweise darauf hatten, daß es KEINE arterielle Blutung war und deshalb so gehandelt hat.

doch. keine leistenpulse bei dieser hypotonie --> im schockraum noch aufmachen, crossclamping und aufsuchen. allerhöchstens bei kurzer transportfahrt --> op, diese erwägen. (schon erlebt)

ich habe an f vii gedacht, aber.. wirklich als letzte massnahme. bis dahin sind schon einige gramm fibrinogen, ppsb, und ffp, calcium, sowie ek in den pat hineingelaufen.

bei mir wäre bei dieser blutung der pat bei dpl mit tiefdunkler blutiger rückflüssigkeit während der externen fixierung (sollte ca 20' dauern.. *huestel*) direkt den allgemein- und gefässchirurgen in die hände gespült worden, die.. :) (auch das schon erlebt)

[Rico]

doch. keine leistenpulse bei dieser hypotonie --> im schockraum noch aufmachen, crossclamping und aufsuchen. Bei einer Ruptur der A. iliaca interna würde ich aber trotzdem Leistenpulse haben, weil die interna ja im Becken abgeht. :-notify Der Leistenpuls aber ist ja die A. femoralis communis als infrainguinale Fortsetzung der Iliaca externa.

[WackenDoc]

In der Leiste war wohl eher wegen dem niedrigen Druck kein Puls tastbar.

Noch als weitere Infos:
Wusstet ihr dass man anhand der Stelle, wo man einen Puls tasten kann, den Blutdurch abschätzen kann? Radialispuls tastbar= systolischer Druck mehr als 80mmHg, Leiste 70, Carotis 60. Falls mal eine Messung nach RR nicht funktioniert.

Übrigens ein interessanter Ansatz im Militär: Warmblutspenden(=Vollblut)
Bei uns ist das aus dem Problem geboren, dass wir in den Einsatzländern nicht unendlich Konserven bereit halten können, aber durchaus mehrere Schwerverletzte mit entsprechendem Transfusionsbedarf gleichzeitig haben.
Damit haben mehrere Länder sehr gute Erfahrungen gemacht. Man geht davon aus, dass das daran liegt, dass man genau das ersetzt was verloren gegangen ist und in einer physiologischen Zusammensetzung.
Bei Koagulopathien funktioniert das durchaus besser als wenn man die erforderlichen Bestandteile einzeln gibt.

Hier noch ein Artikel dazu: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594261

Zur Zeit ist man an gefriergetrocknetem Plasma für den präklinischen Gebrauch dran:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=248930

Auf der CMC-Conference im Juni in Ulm waren die Israelis und Franzosen (das sind Länder, die auch große Erfahrung damit haben) begeistert.

[Heerestorte]

Noch als weitere Infos:
Wusstet ihr dass man anhand der Stelle, wo man einen Puls tasten kann, den Blutdurch abschätzen kann? Radialispuls tastbar= systolischer Druck mehr als 80mmHg, Leiste 70, Carotis 60. Falls mal eine Messung nach RR nicht funktioniert.


Lernt man sowas nicht noch im Studium?

Das habe ich damals sogar beim RS-Lehrgang gelernt.
Das wäre schon schwach, wenn solch simples aber wertvolles Wissen den Ärzten nicht gegeben werden würde.

[Brutus]

Wenn man im Studium gute "Lehrmeister" hat, dann kann man das mitnehmen. Aber wenn ich mir mittlerweile ansehe, wie die "Neuen" teilweise in die Klinik kommen.... :-nix
Ich würde zu den o.g. Tipps noch ergänzen: solange wie am Pulsoxy am Finger noch was ankommt, ist noch alles in Ordnung. :-)
Ansonsten sind die Werte grobe Anhaltspunkte, in der Realität sind durchaus noch niedrigere Werte an den genannten Lokalitäten zu tasten...

[Heerestorte]

Dann bin ich jetzt wohl froh, dass ich Rettung fahre und wenigstens bisschen was neben dem Studium erlerne :-))

[Brutus]

:-top

[WackenDoc]

Im Studium lernt man das nicht unbedingt. Durch mein Studium wäre ich komplett ohne notfallmedizinisches Wissen gekommen.
Viele verlassen sich sehr auf die Apparate und achten nicht auf den Zustand des Patienten. Ist ja auch verlockend.

Aber mit dem Pulsoxy ist das so ne Sache- da bekommste noch nen gutes Signal bei einem systolischen Druck von 60 rein.