Traumaalarm in der zentralen Notfallaufnahme

[DennisB]

Wobei man zusätzlich erwähnen kann, dass es auch Untersuchungen gibt, die die Genauigkeit dieser Angaben in ihrer Pauschalität, gerade wenn Pulse überall tastbar sind (oder lediglich der Radialispuls nicht tastbar ist), anzweifelt, zum Beispiel folgender Artikel:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/

[grundewelle]

Ich habe übrigens den Traumaleader nochmal gefragt, weshalb da so gehandelt wurde.

Geschildert wurde mir das so:
Die Oberschenkel waren anständig reponiert (Röntgen), haben somit fürs erste kein grobes Blutungsproblem dargestellt.
Das Becken war ja wie gesagt ordentlich frakturiert und es hat von dort offensichtlich geblutet, welches Gefäß genau war primär unklar. Bei den anfangs gegebenen Vitalparametern war er einfach viel zu instabil für ein CT und für die anstehende OP. Ob man die OP ohne CT durchführt ist ja auch fragwürdig. Wenn man solch einen instabilen Patient hat, sollte man schon sehr genau wissen, wo es blutet, ansonsten stirbt er auf dem Tisch. Angio-Embolisation ähnliches Problem: Jedes rumprobieren, rumüberlegen und nicht durchgehend Blut pumpen führt eher zu versterben.

Die Alternative zum hier gefahrenen Stil wäre ja gewesen: Halb stabil bekommen, unter den Bedingungen ins CT und dann so nen kritisch kranken an solch einer Stelle zu operieren, vermutlich mit Abklemmen. Gerade die venösen Gefäße scheinen aber öfter Probleme mit dem Nähen zu bereiten.

Für ihn war die einzige Möglichkeit den Patienten so gut es geht mit striktem Plan aufzufüllen und dann mit ihm ins CT zu fahren, wo man dann zügig die zuerst nötige OP plant.
In der Klinik wird es so auch häufig praktiziert, dass manche 50+ EK's im Schockraum bekommen. Ob die Blutbank dann pleite ist oder nicht, die meisten scheinen da so gut durchzukommen.

Der Grundgedanke scheint einfach zu sein, die bestmöglichen Bedingungen für ein CT zu schaffen und dann halt damage control surgery, also nicht unbedinkt direkt noch die Radiusfraktur platten, sondern erstmal alles lebensbedrohliche beseitigen und dann elektiv den Rest zu machen.

Ob da jetzt so viel Glück bei war oder nicht... So jemanden an der Aorta abzuklemmen, um dann nicht zu wissen wo man hin muss, halte ich für auch "riskant". Ich persönlich kann das alles nicht so wirklich einschätzen, fand aber die Argumentation einer "radikal-konserativen" Strategie einleuchtend.

[Evil]

Tja, und wenn Dir der Patient im CT vollends abschmiert vom Kreislauf her, dann weißt Du vielleicht wo die Blutung war, wenn Du den Totenschein ausfüllst.

[Brutus]

Geschildert wurde mir das so:
Die Oberschenkel waren anständig reponiert (Röntgen), haben somit fürs erste kein grobes Blutungsproblem dargestellt.
Wobei die Reposition ja nicht bedeutet, dass es dann nicht mehr blutet. :-nix
Selbst wenn bei der Fraktur kein Gefäß betroffen ist, aus der Fraktur blutet es. Und in den Oberschenkel passen einfach mal 2 Liter, ins Becken 5 Liter. Wenn beide Oberschenkel frakturiert sind, und das Becken, dann sprechen wir schon von 9 (!) Liter.
9 Liter entsprechen entsprechen 27 (!) EK bzw. FFP. :-nix
Sehe ich schon als Blutungsproblem an...


Das Becken war ja wie gesagt ordentlich frakturiert und es hat von dort offensichtlich geblutet, welches Gefäß genau war primär unklar. Bei den anfangs gegebenen Vitalparametern war er einfach viel zu instabil für ein CT und für die anstehende OP.
Es gibt einen ehemaligen Ordinarius der Anästhesie, der immer gesagt hat, er kann bei JEDEM Patienten eine Narkose machen. Das Problem ist ja, dass man in der OP effektiv was für die Vitalwerte tun kann, nämlich aufmachen und abklemmen. Nur im CT hat Du keinerlei Möglichkeit mehr, großartig zu intervenieren, wenn Dir da jemand abschmiert. Und es ist kein Spaß im CT / Durchleuchtung / anderer Raum in der Radiologie zu reanimieren.


Ob man die OP ohne CT durchführt ist ja auch fragwürdig. Wenn man solch einen instabilen Patient hat, sollte man schon sehr genau wissen, wo es blutet, ansonsten stirbt er auf dem Tisch. Angio-Embolisation ähnliches Problem: Jedes rumprobieren, rumüberlegen und nicht durchgehend Blut pumpen führt eher zu versterben.
Und genau deshalb zieht man solche Patienten ja direkt auf den Tisch! Willst Du bei dem rupturierten BAA erst ein CT-Abdomen mit Kontrastmittel etc.pp. machen? Dann hast Du einen Toten im CT liegen. Kommt auch nicht sooo gut.
Wenn Du den Situs vor Dir hast, kannst Du ziemlich genau sagen, wo es blutet. Und wenn es halt "nur" venös irgendwo sickert, dann machst Du eben ein Packing, wie Ambu beschrieben hat. Heißt, es werden jede Menge Bauchtücher in die Blutungsregion gelegt und damit die blutenden Gefäße komprimiert. Dann ab auf die Intensiv, und nach ein paar Tagen beim second Look das Packing raus und gucken, ob die Blutung steht.
Wenn es arteriell bluten sollte, dann merkst Du das intraoperativ. Klemme auf, spritzende Blutung lokalisieren, Klemme zu und Gefäß nähen / ligieren.


Die Alternative zum hier gefahrenen Stil wäre ja gewesen: Halb stabil bekommen, unter den Bedingungen ins CT und dann so nen kritisch kranken an solch einer Stelle zu operieren, vermutlich mit Abklemmen. Gerade die venösen Gefäße scheinen aber öfter Probleme mit dem Nähen zu bereiten.
Gut, dann frage ich mal andersrum: was sagt mir das CT, was ich nicht in der OP sehe? Gerade bei venösen Blutungen, wo es aus mehreren Lokalitäten suppt, bringt mir das doch gar nix. Und ob da eine Fraktur ist oder nicht, ist doch in der Akutsituation völlig egal. Treat first what kills first. Hatte hier schon mal jemand gesagt. Wichtig ist die Blutung. Die Frakturen kann ich in einer zweiten Sitzung irgendwann mal fertig machen. Die Stabilisierung kann man nach der Blutstillung machen, und dann eben Intensivtherapie mit Blut- und Gerinnungsoptimierung - und Stabilisierung und dann nach ein paar Tagen alles fertig machen.


Für ihn war die einzige Möglichkeit den Patienten so gut es geht mit striktem Plan aufzufüllen und dann mit ihm ins CT zu fahren, wo man dann zügig die zuerst nötige OP plant.
In der Klinik wird es so auch häufig praktiziert, dass manche 50+ EK's im Schockraum bekommen. Ob die Blutbank dann pleite ist oder nicht, die meisten scheinen da so gut durchzukommen.
Vielleicht muss man einfach mal so richtig in die Schei$$e gegriffen haben, um zu verstehen, dass nicht das CT heilt, sondern der Stahl in geübten Händen! Das CT hat sicherlich seine Berechtigung, wenn es um die definitive Versorgung der Frakturen geht. Aber wenn ich im FAST das Abdomen voller Blut / Flüssigkeit habe, was soll mir ein CT bringen? Und 50+ EK im Schockraum? DA würde ICH mir Gedanken über mein Therapieregime machen!


Der Grundgedanke scheint einfach zu sein, die bestmöglichen Bedingungen für ein CT zu schaffen und dann halt damage control surgery, also nicht unbedinkt direkt noch die Radiusfraktur platten, sondern erstmal alles lebensbedrohliche beseitigen und dann elektiv den Rest zu machen.
E-BEN! Aber das lebensbedrohliche beseitigst Du eben nicht mit der CT-Untersuchung.


Ob da jetzt so viel Glück bei war oder nicht... So jemanden an der Aorta abzuklemmen, um dann nicht zu wissen wo man hin muss, halte ich für auch "riskant". Ich persönlich kann das alles nicht so wirklich einschätzen, fand aber die Argumentation einer "radikal-konserativen" Strategie einleuchtend.
s.o. Bei einer arteriellen Verletzung kannst Du die Blutung sofort identifizieren. Klemme auf, und da, wo das Blut bis an die Decke spritzt, sollte man eine Naht draufsetzen. Bei den venösen Blutungen gebe ich Dir Recht, da ist es schwieriger, aber ebensowenig riskant. Was ist denn riskant, wenn ich die Aorta abklemme? Es hört auf zu bluten. Aber das will ich ja. Der Blutdruck für die wichtigen Organe wird direkt angehoben. Will ich auch. Spart ungemein Blutprodukte, man kann "in aller Ruhe" auf Blutungssuche gehen und das auch noch bei stabilisierten Vitalwerten. :-nix
Von daher finde ich die "radikal-konservative" Strategie nicht soooo einleuchtend...

[WackenDoc]

Mal ne ganz andere Frage: Gibt es im Zivilen Hämostyptika? Klinisch oder präklinisch?
Also so Zeugs wie Quickclot, HemCon, Celox oder auch Kerlix für´s Packing?

[DennisB]

Mal ne ganz andere Frage: Gibt es im Zivilen Hämostyptika? Klinisch oder präklinisch?
Also so Zeugs wie Quickclot, HemCon, Celox oder auch Kerlix für´s Packing?

Über Celox wurde in unserem RD-Bezirk mal nachgedacht, wenn ich mich recht erinnere. Bisher ist es dabei aber auch geblieben.
Mir ist auch kein weiterer RD-Bereich in Deutschland bekannt, in dem Celox/QuickClot mitgeführt wird.

[Markus-HEX]

Unsere Gyns haben letztens eine PPH durch Austamponieren des Cavums Uteri mit Celox behandelt - natürlich in der Kombination mit Blut- und Gerinnungsmanagement und Uterotonika - Zumindest sistierte die Blutung sehr zügig.

Da ich die Anwendung auch noch nicht kannte, habe ich etwas gegooglet:
http://www.musaeduca.cl/site/lib/revistas/Enero2012/Postpartumhemorrhageuseofhemostaticcombatgauze.pdf