Chirurgisch, C2-Intox und blutende Wunde

[][truba][]

Ich versuchs mal.

Also, wir sind im Auto.
Würde jetzt Monitoring ran, O2 ran und während die Kollegen das bewerkstelligen noch mal den GCS checken.

Was sagt jetzt HF,RR,O2Sättigung, GCS?

Ein Kollege könnte schon mal eine Infusion richten.

Dann würde ich noch mal auf den blind angelegten Verband schauen. Ist da wirklich die Ursache drunter?

[WackenDoc]

Also Patient atmet weiter ordentlich, Sättigung dümpelt weiter bei knapp über 90%. Sauerstoff über Maske kommt dran, wie viel Liter willste denn?
Puls weiter bei knapp über 100/min. Blutdruck unverändert bei 85mmHg systolisch.
GCS- Augen weiter geschlossen, öffnet er nicht auf Schmerzreiz, verbale Reaktion keine, aber er bewegt hin und wieder spontan Arme und Beine. Aber nicht gezielt auf Kommando.

Bodycheck: Der Verband saß gut und so haben wir ihn dran gelassen, Anscheinend hatte ich auch die Blutungsquelle getroffen gehabt. Verband blutet nicht durch, keine andere Blutungsquelle, ihr wischt mal das vorhandene Blut aus dem Ohr um zu sehen, ob da noch was nachkommt, oder ob es von außen kam. Und siehe da, es kommt weiter eine kleine Menge Blut raus.
Keine anderen Verletzungen auffindbar.
Pupillen weiter mittelweit, isokor, symmetrisch, regelrechte Lichtreaktion. Patient kneift aber beim hochziehen der Lider selbige zu.

Eine Ringer läuft schon von ausm Treppenhaus.

[][truba][]

Also, ich erinnere mich an einen unserer Anästhesie-OÄ der meinte in unserem Erste Hilfe Seminar "Sauerstoff immer auf Anschlag. Wir sind ja hier im Rettungsdienst." Keine Ahnung wie es dann im wirklichen Leben aussieht.

Generell würde ich vlt. mit 10l angefangen.
Immerhin bewegt er sich noch. Hier ist ja noch immer die Frage ob es nicht vlt. auch "nur" am Alkohol liegt.

Blutdruck ist jetzt nicht Hammer, würde aber erst mal warten, was die Infusion in den nächsten Minuten bringt. Sprich, würde jetzt noch nix weiter geben.


Das blutende Ohr würde ich erstmal so gut es geht steril abdecken und dann mal checken welche Krankenhäuser in welcher Entfernung liegen?

[WackenDoc]

10l kann man geben. Ohr hatten wir nicht abgedeckt, ist aber sicher sinnvoll.

Welche 2 Maßnahmen macht man aber eigentlich immer bei jedem Traumapatienten?

Und wie willst du die Infusion laufen lassen?

Ihr habt folgende Krankenhäuser: Das Kreiskrankenhaus als Grund- und Regelversorger in ca 10min Entfernung, ein Traumazentrum mit Neurochirurgie und CT-Bereitschaft in 25. Und noch ein zweites Traumazentrum mit 60min Fahrt.
Das nähergelegene Traumazentrum ist aber wegen belegter Intensivbetten abgemeldet.

[Miss_H]

Wie viel Flüssigkeit ist denn schon reingelaufen? Hat es irgendeine Veränderung gegeben?

Der GCS ist ja wirklich mies, ich würde da jetzt irgendwas um die 5 sagen. Das Problem ist halt, dass die Schutzreflexe damit wahrscheinlich nicht mehr richtig vorhanden sind. Daher sollte man hier auf jeden Fall über die Intubation nachdenken und wenn es ohne viel Nachdenken macht, dann muss er intubiert werden (GCS <8).

Wir sollten danach dann in eine Klinik mit Neurochirugie, irgendwas ist da ja nicht richtig. Was gibt es denn für Kliniken in der Nähe?

[WackenDoc]

Also im Moment läuft die erste 500er.

Die beiden besagten Traumazentren haben jeweils eine Neurochirurgie.

[][truba][]

Ok.

Also, als erstes sollten wir vlt. doch beim Druck nachhelfen, sofern der unter der Ringer jetzt nicht weiter gekommen ist. Die würde ich übrigend frei und flott laufen lassen. Wenn das nicht hilft, sollten wir ihm den Druck mit etwas Akrinor erhöhen. Also den MAD auf über 80 bringen (war es 80? oder 90?). Auf jeden Fall höher, wenn da jetzt nix weiter passiert.

Sollten ja eigentlich gut Sauerstoff kriegen, von daher vlt. doch lieber intubieren?

(Ich gebs zu, ich musste es nachlesen... :-( ).

Tja, 60 Minuten erscheint als lange Fahrtzeit. Ohne ITS Bett sieht es aber schlecht aus. Kreiskrankenhaus würde für mich ausscheiden. Fordert man bei sowas nen Heli an? Ich bräuchte jetzt mal langsam doch nen erfahrenen Kollegen hier ;-)

[WackenDoc]

Wir haben uns erstmal dafür entschieden, die vorhandene Ringer voll aufzudrehen. Der gute Mann hat ja einiges an Blut verloren und so ganz gesund ist der niedrige Druck nicht für den Kopf.
Unter dem Sauerstoff steigt die Sättigung auf 97%.
Nachdem die Ringer drin ist, haben wir auch einen Druck von 110/80.

Und siehe da, der Patient wird insgesamt etwas unruhiger. Öffnet ab und zu mal die Augen.

Kreiskrankenhaus ist nicht geeignet. Da wollen wir nicht hin.
Eine Stunde wollen wir auch nicht mit dem Patienten nicht fahren.
Also fordern wir den Hubi über die Leitstelle an- Hubi nicht verfügbar.
Doof- was machen wir jetzt?

Und 2 Maßnahmen fehlen auf jeden Fall noch bei diesem Patienten (bzw. würde man bei jedem Traumapatienten machen)

[Miss_H]

Der Druck ist ja schon viel besser. Wir können die zweite Ringer (500ml) aber trotzdem noch flott reinlaufen lassen, dann kommt auch noch mehr am Gehirn an.

Die Sauerstoffsättigung ist ja auch gut. Wir belassen es bei dem aktuellen O2-Flow (10l wenn ich mich richtig erinnere).

Liegen die beiden Traumazentren in der gleichen Richtung? Dann könnte man zum "abgemeldeten" Haus fahren. Dort wird ein CT gemacht. Ist einer Intervention nötig, dann wird sie dort gemacht und der Patient dann weiter verlegt. Wenn keine Intervention nötig ist, dann können wir in direkt in Traumazentrum 2 fahren. Wäre das eine Lösung? Eine Stunde mit dem Patient durch die Gegend fahren ist nicht wirklich eine Option. Und vielleicht wird ja auch ein Bett frei, wenn wir erstmal da sind?!

Wir haben den Patienten ja eigentlich nur aus dem Treppenhaus in den RTW gebracht. Im Treppenhaus konnten wir keinen kompletten Bodycheck machen. Das müssen wir auf jeden Fall noch nachholen! Er könnte ja auch Läuse und Flöhe haben.

[WackenDoc]

Die beiden Häuser liegen genau entgegen gesetzt- einmal ostwärts, einmal westwärts. Von Haus Nummer eins ist Richtung Süden noch eins in ca. einer Stunde erreichbar.

Bodycheck haben wir schon im Auto gemacht- da kam nichts weiter bei raus.

Neue Ringer wurde dran gehängt.
Also zwei Maßnahmen fehlen noch.

Und wir müssen noch entscheiden ob nen Schnorchel rein soll oder nicht. Oder noch keiner, aber schonmal Medis aufziehen?

[][truba][]

Naja, wie ist denn jetzt der GCS. Wenn du meinst "öffnet ab und an mal die Augen"? Wenn er weiter relativ schlecht ist, würde ich was zur Analgosedierung aufziehen und intubieren.

Weiterhin würde ich, wenn wirklich nicht anders mgl. zum ersten Traumzentrum fahren für die erste Diagnostik und abklären, wann der nächste Hubschrauber da für die Verlegung landen könnte, sofern dort wirklich kein Bett zu organisieren wäre.

Allerdings kenne ich deine zwei Maßnahmen leider nicht, verfolge aber weiter den Thread um sie dann mal zu lernen!
Bin gespannt!

[WackenDoc]

Evtl. haben wir ja noch ein paar erfahrenere Kollegen, die uns weiterhelfen können?

[gnuff]

Also mir ist nicht ganz klar welche zwei Massnahmen Dir noch fehlen, da nicht so ganz klar ist was im Rahmen des Fallbeispiels schon abgearbeitet wurde...
Wir müssen ihn nackig machen und kucken was alles kaputt ist. Soweit ich das überschauen kann ist das bisher nicht passiert (wegen Treppenhaus usw.) und wir wissen ja nicht wieviele Treppen er runtergefallen ist oder welche Horden ihn verhauen haben oder was auch immer...
Falls er noch nicht fixiert ist, sollte das jetzt passieren... ob Spine-Board, Vakuummatratze oder was gerade in ist, ist egal... solange er nicht fixiert ist hält einer den Kopf achsengerecht...
Intubation: was wiegt der Onkel? 120kg? Esketamin 120mg, Rocuronium 120mg... RSI-Checkliste durchgehen... Medikamente rein, intubieren... IPPV mit Ziel Normokapnie...
Mit so einem Patienten möchte man ungern eine Stunde durch die Weltgeschichte gondeln, zumal das ja immer länger dauert als gedacht... ich würde in das nähere Traumazentrum fahren (und mich ggf. anbrüllen lassen), evtl. materialisiert sich ja ein ITS-Bett oder es ist gar nicht so wild...

[][truba][]

Ick bin jespannt :-)

[WackenDoc]

Nackig gemacht haben wir ihn nach den Erstmaßnahmen im Fahrzeug. Was mir noch fehlte war die 2. Viggo und der Wärmeerhalt.

Ähm ja das mit der Fixierung. Primär lag nichts in Richtung Vakuumatraze/Spineboard auf der Trage und umgelagert haben wir nicht mehr. Und was das Stifneck angeht hab ich 1. an diese Studie gedacht und 2. war die einhellige Meinung- wenn er die Bergung ohne überstanden hat, bekommt er jetzt auch keins mehr.

Ja, 110-120kg kommt hin. Die Dosierung hätte ich auch so genommen, aber ich hatte noch Dormicum aufgezogen. Bei adäquater Atmung und sich bessernder GCS nach Flüssigkeitsbolus und Normalisierung hab ich mich aber gegen die Intubation entschieden.

Eingeleitet hat man aber auch im Krankenhaus nicht direkt, also zumindest nicht bis wir da wieder weg waren. Man hat sogar noch überlegt, ob man ihn für´s CT sedieren oder die Narkose einleiten soll.

Ja, ne Stunde wollten wir alle nicht fahren. Also das näher gelegene Haus angerufen und denen mitgeteilt, dass wir kommen. Notfalldiagnostik und ggf. OP kann man ja machen und ggf. ist dann auch wieder der Hubi verfügbar oder man kann nen versorgten Patienten sekundärverlegen.

Fehlt noch was? Oder sollen wir los? Was machen wir unterwegs?

[][truba][]

Ich will hier ja nicht meckern aber Grundwelle hatte die 2 Zugänge bereits geschrieben :-)

Aber ich bin trotzdem nicht auf die Maßnahme gekommen und bin froh, das jetzt gelernt zu haben.
Ich halte mich mal zurück und guck noch bissel zu!

[WackenDoc]

Ups- dann hatte ich das übersehen.

[gnuff]

Letztendlich konsequent... wenn man fixiert, dann gleich und richtig... hat man sich zum Transport durchs Treppenhaus ohne entschlossen macht es danach vermutlich wenig Sinn...
Wie wach wurde er denn im Verlauf?

[WackenDoc]

Ja, so ungefähr war unser Gedanke- der hat die Rettung aus dem Treppenhaus überstanden, wir haben keinen Hinweis auf andere schwere Verletzungen, dann brauchen wir jetzt auch nicht mehr mit anfangen.
Also wir haben ihn tatsächlich noch soweit bekommen: Augenöffnen spontan, unverständliche Laute, ungezielte spontane Bewegung aller 4 Extremitäten.
Unterwegs wurde allerdings die rechte Pupille träge.
Im Zielkrankenhaus tatsächlich den Anschiss bekommen. Von wegen der wäre ja nichtmal bewusstlos und nicht beatmet. Öhm- der war genau so angemeldet, wie wir ihn abgeliefert haben.
Ich kenn leider den Ausgang des ganzen nicht. Ich versuch das aber nochmal rauszubekommen.
Und wir haben die Leitlinie eingehalten: 60min von Eintreffen bis Übergabe.

Da ich mich aber gegen die Narkose und gegen die Intubation entschieden hab, ist unterwegs noch was anderes passiert.
Also nachdem der Druck wieder soweit gut war und auch noch zusätzlich Sauerstoff floss wurde der Patient ja wacher. Und dummerweise unruhiger.
Was macht ihr?

Ist jetzt vielleicht eher eine Spezialfrage: Auf was für Bewegungsmuster sollte man achten, bzw. welche im Hinterkopf haben, wenn so ein Patient anfängt unruhiger zu werden und sich zu bewegen?
Und noch eine Frage: Was kann einer der Ursachen sein, warum da so viel Blut war (also mein erster Gedanke war, dass den jemand erstochen hat)

[grundewelle]

Wenn man den Kunden wirklich nicht managen kann, nachdem er wieder wach ist, wird er halt intubiert. Wenn er einfach nur ein bischen unruhig ist, muss man gucken ob es ohne geht, oder?

Zu der Krankenhausauswahl: Den näheren Maximalversorger anfahren, definitive Erstversorgung vornehmen und dann gucken, ob der OP geräumt werden kann oder ob man verlegt.

Zu den Spezialfragen: Die Blutungsquelle könnte ein übersehener Kopfschuss gewesen sein. Soll ja alles schon ein paar mal passiert sein. So groß sind die Löcher ja nicht und bei den Kollegen die da drumherum waren kann das schonmal untergehen. Vielleicht haben die einfach in ihrem Suff vergessen, dass die das vielleicht sagen sollten... Oder halt wirklich in den Rücken gestochen (Aber den Bodycheck habt ihr ja gemacht). Die beste Alternative für den Patienten wär halt einfach eine arterielle Kopfplatzwunde, die dann irgendwann zum Stehen gekommen ist.