Internistisch RTW/NEF

[Brutus]

AF reduzieren.
Ich weiß, für einen Betäubär eine der ersten Maßnahmen. ;-)
Allerdings ist der Medumat Standard einfach eine Luftpumpe. AF reduzieren bringt nicht soviel, weil das AMV fest steht. Wenn Du die Frequenz senkst, dann erhöht der automatisch das Zugvolumen. ;-)



Sind jetzt insgesamt knapp unter 10min. Nach dem vierten mal flitschen habt ihr wieder Auswurf, RR liegt aktuell bei 71/39mmHg, die Frequenz bei VHF um die 100-110/min. Die Atemfrequenz ist jetzt reduziert auf 12/min - etCO2 liegt zwei Minuten danach bei 22mmHg. SpO2 bei FiO2 von 1 -> 80%

Auskultation?
AF auf 10 reduzieren
NA als Perfusor, Volumengabe
Siehe oben. Ich würde die Beatmung so lassen. In der Situation müsste das CO2 viel höher liegen. Ich denke da eher an ein Auswurfproblem. Wenn das Herz einfach nicht adäquat pumpt, wie soll das CO2 an die Lunge kommen?
Daher lieber Supra weiter, von mir aus auch per Perfusor, ansonsten in die Infusion und nach Wirkung LR ändern...

[grundewelle]

Okay, also umswitchen auf Supra-Perfusor! Genau, das mit dem Medumat ist natürlich fies - ihr habt ja auch noch die Möglichkeit den Medumat Transport innerhalb von ein, zwei Minütchen dranzubasteln.

Was haltet ihr von "Push-Dose" mit Supra in der Situation. Also 1mg auf 10ml aufziehen und dann in solchen Situationen 0,1mg schrittweise geben. Oder ist euch das zu schlecht steuerbar?

Bei der oben genannten Beatmungsform (8l AMV bei 10er Frequenz) inklusive NA-Perfusor (0,02mg/min -> richtig gerechnet!?) kommt ihr auf folgende Vitalparameter: RR: 79/42, HF ca 120, SpO2 68%, etCO2 19mmHg

[andréw]

0,2microg/kg/min

[grundewelle]

Gut. Habt ihr denn einen Verdacht in welche Richtung die Geschichte gehen könnte?

[Brutus]

Okay, also umswitchen auf Supra-Perfusor! Genau, das mit dem Medumat ist natürlich fies - ihr habt ja auch noch die Möglichkeit den Medumat Transport innerhalb von ein, zwei Minütchen dranzubasteln.
Naja, der Medumat kann ja erstmal das, wofür er gemacht ist: IPPV beatmen. Und bei einem bewußtlosen Patienten geht das ja allemal. Ich würde das AMV etwas reduzieren, so auf 6-7l, die AF wieder auf 12-14/min anheben, damit habe ich kleine AZV und damit geringe Drucke.


Was haltet ihr von "Push-Dose" mit Supra in der Situation. Also 1mg auf 10ml aufziehen und dann in solchen Situationen 0,1mg schrittweise geben. Oder ist euch das zu schlecht steuerbar?
Kann man machen, ist aber schlecht steuerbar. Der Perfusor ist ja da. Bis der gerichtet ist, tun es auch Boli. Aber dann bitte kontinuierlich mit RR-Messungen in kurzen Intervallen.


Bei der oben genannten Beatmungsform (8l AMV bei 10er Frequenz) inklusive NA-Perfusor (0,02mg/min -> richtig gerechnet!?) kommt ihr auf folgende Vitalparameter: RR: 79/42, HF ca 120, SpO2 68%, etCO2 19mmHg
Gefällt mir nicht! Das CO2 sollte eigentlich bei Z.n. REA deutlich höher liegen. Und die Sättigung eigentlich bei 100% O2 auch. So richtig stabil sieht anders aus!


Gut. Habt ihr denn einen Verdacht in welche Richtung die Geschichte gehen könnte?
Ja, ich lehn mich mal ausm Fenster: mit den o.g. Werten könnte es eine LAE sein. Was machen denn die Halsgefäße? Schön gestaut? DD Herzinfarkt. EKG, jetzt wo ein ROSC da ist. Und bitte 12 Kanal.

[grundewelle]

Im jetzigen 12-Kanal EKG seht ihr das gleiche wie voher, die ST-Senkungen sind jedoch deutlich ausgeprägter (Altes EKG: VHF, positives aVR und diffuse Senkungen in Ableitungen, die jetzt kein Versorgungsgebiet repräsentieren).

Die Halsgefäße sind prall, jo. Der RR steigt unter einmaligem 0,1mg Supraboli und anlaufendem Perfusor auf 91/67mmHg. SpO2 und etCO2 bleiben gleich, wandern höchstens mal ein bischen hoch und runter.

Ihr habt als Besonderheit auf eurem tollen NEF übrigens noch ein kleines Sono-Gerät ;)

[Mondschein]

Ihr habt als Besonderheit auf eurem tollen NEF übrigens noch ein kleines Sono-Gerät ;)
... und können wir es auch bedienen :)? Falls ja, dann würde ich mal kurz draufschauen im Sinne von FAST und FEEL, wie pumpt das Herz, wie ist der rechte Ventrikel, hab ich Pleuraergüsse, sonst irgendwo "Wasser", eventuell könnte ich sogar mal schauen, wie die Lunge so aussieht...
Ansonsten würde ich - sobald der Kreislauf wieder stabil ist - eher zügig in ein Krankenhaus fahren wollen, dort dann z.B. Echo und (falls nötig) CT, falls es wirklich ne Lungenembolie ist, wäre ja eine Lyse eher schick.

Falls vorhanden, hätte ich lieber einen Noradrenalinperfusor als einen Supra-Perf. zum RR-Steigern.

[Evil]

Echokardiographie bei einem am besten noch adipösen Patienten, der intubiert und beatmet ist und nicht gelagert werden kann, mit einem kleinen Handgerät (wahrscheinlich nur mit Abdomen-Schallkopf) in einem schaukelnden RTW. Ganz großes Kino.

[grundewelle]

Optimal ist es sicher nicht, wird aber oft bei prolongierter CPR benutzt... Für nen groben Überblick reicht das oft.

[gnuff]

Gegenfrage grundewelle: Inwiefern kann das Sono in dieser Situation das weitere Management beeinflussen?

[grundewelle]

Hat uns bei der Diagnosefindung ein Stück weitergebracht, bzw den Verdacht erhärtet.

[gnuff]

Hat uns bei der Diagnosefindung ein Stück weitergebracht, bzw den Verdacht erhärtet.

Das war aber nicht meine Frage... hat das Sono das weitere Vorgehen beeinflusst?

[grundewelle]

Ja (auch wenn es das erste mal war, dass ich Zeuge davon wurde :D)

[Mondschein]

Ja (auch wenn es das erste mal war, dass ich Zeuge davon wurde :D)

In wiefern hats denn das Vorgehen beeinflusst? Wars eine LE und habt ihr draußen lysiert?

Ich war selbst schon mal auf einem FAST/FEEL-Kurs, und es ist schon cool, die Geschichten mit der Rea und dem Perikarderguss zu hören, und nach Punktion ist dann alles wieder gut, aber das ist wahrscheinlich eine Rea unter tausend oder so (kenne jetzt keine genauen Zahlen) und diese Mini-Sonos muss man auch erst mal bedienen können, ich fand das (als ganz normaler Assi mit Schallerfahrung) schon eher schwieirg unter Zeitdruck und mit dem Mini-Bildschirm.
Insofern ist der Stellenwert der Sonographie im Rettungsdienst ja auch nicht umsonst etwas umstritten.
Aber in Einzelfällen und wenn man die Möglichkeit hat, sicher nett. Ich finde aber load and go auch nicht die schlechteste Variante.

Unter Umständen kommt es auch auf die Versorgungsstrukturen an, aber wenn man zeitnah eine Klinik erreicht, kann man die Diagnostik ja auch im Rahmen der initialen Versorgung vornehmen (so läuft das bei uns, wenn ein Rea kommt, einer legt die Zugänge, einer schallt, das geht eigentlich alles ruck-zuck parallel und dann wird entschieden.

[grundewelle]

Bei uns lief der Einsatz ein bischen anders.. Wir haben dem Kerl mit einer Übersetzungssoftware vom Smartphone gefragt, ob er Brustschmerzen habe. Das hat er dann bejaht. Beim Schallen hat man auch mit dem kleinen Ding gesehen, dass der rechte Vorhof und Ventrikel ballonartig vergrößert waren, eine verminderte Beweglichkeit aufwiesen, die Trikuspidalklappe insuffizient war und die V. Cava inferior größer als die Aorta war. Zusammen mit den stark ausgeprägten Unterschenkelödemen und den gebotenen Werten, haben wir dann noch vor dem Transport 10.000 IE Heparin verabreicht.
Im KH hat dann einer der Docs (angeblich irgendwie eine Koryphäe auf dem Gebiet) nochmal geschallt und bei dem Befund garantiert, dass er ohne Heparin noch während der Fahrt hops gegangen wäre. Ob das so stimmt, weiß man natürlich nicht, das CT von dem Patienten war aber beachtlich.

Extrem langer Embolus im Truncus Pulmonalis, fast komplett zu, einige kleinere Äste bereits komplett verschlossen, rechtsseitig eine Infarktpneumonie im Bereich des Mittellappens.

Das ganze ist natürlich eine der wenigen Ausnahmen gewesen, aber interessant war es allemal.

[Miss_H]

Extrem langer Embolus im Truncus Pulmonalis, fast komplett zu, einige kleinere Äste bereits komplett verschlossen, rechtsseitig eine Infarktpneumonie im Bereich des Mittellappens.

Tritt eine Infarktpneumonie schon nach einer so kurzen Zeit auf? Das kommt mir komisch vor (mit meinen geringen theoretischen Kentnissen).

[grundewelle]

Ja, fand ich auch bemerkenswert... Sowieso, ich hab das CT-Bild leider nicht... Ich fands für mein Verständnis unglaublich, dass wir den Kollegen überhaupt lebend und vor allem wach ins KH bekommen haben.

[Brutus]

Optimal ist es sicher nicht, wird aber oft bei prolongierter CPR benutzt... Für nen groben Überblick reicht das oft.

Gegenfrage grundewelle: Inwiefern kann das Sono in dieser Situation das weitere Management beeinflussen?

Hat uns bei der Diagnosefindung ein Stück weitergebracht, bzw den Verdacht erhärtet.

Das war aber nicht meine Frage... hat das Sono das weitere Vorgehen beeinflusst?
Tja, die Frage ist aber immer noch: was hättet ihr anders gemacht, wenn das Sono nicht auf dem Auto gewesen wäre?
Mal abgesehen von den Argumenten bzgl. Schallqualität, Patientengut, Umfeld, Streß etc..., was ist mit dem Zeitverlust? Ich bin ja selbst erst vor relativ kurzer Zeit wie die Jungfrau zum Kind zum Sono gekommen. Und dachte vorher: völliger Quatsch, ZVK und Plexus muss auch ohne gehen, was ist im Notfall und und und... Mittlerweile will ich das Gerät nicht mehr missen. Einfach weil es besser ist. Aber man muss einfach auch die Grenzen sehen. Und die würde ich im Rettungsdienst schon so sehen. Selbst mit dem besten Qualitätsgerät musst Du immer noch auch jemanden haben, der damit adäquat umgehen kann. Und da sehe ich ehrlich gesagt das Problem. Und damit vor allem den Zeitverlust.
In dieser Situation blieben ja eigentlich nur 2 DD übrig, die LAE als am Wahrscheinlichsten, den HI noch im Hinterkopf. Bei beiden ist das Heparin Mittel der Wahl. Und im Fall der Reanimation noch die Lyse. :-nix
Ob ich da jetzt unbedingt noch ellenlang sonographieren muss, gerade wenn ich an den Zeit- und Menschfaktor denke, weiß ich gerade nicht.

[grundewelle]

Keine Frage, dass das in den meisten Fällen nicht so sehr sinnig ist. Bin auch eher Fan von einpacken und los, hier fand ichs einfach super interessant. Das Schallen an sich hat dabei nicht länger als 2-3 Minuten gedauert und man wusste, woran man ist.

Nichtsdestotrotz ist das hier ja ein absoluter Einzelfall, fands aber interessant. Weshalb wollte hier eigentlich niemand Heparin/ASS geben? Eine kardiale Geschichte oder ein PE lagen ja recht nah. Oder sind einige von einer kardialen Dekompensation ohne MI/PE ausgegangen?

Zum Menschfaktor beim Sono: Das Teil ist hier nur auf zwei NEF, beide werden in der Regel von LNÄ oder mindestens Oberärzten besetzt. So wie ich das mitbekommen habe wussten die immer recht gut, wie sie damit umgehen müssen.

[gnuff]

...und man wusste, woran man ist.

Aber das habt Ihr doch vorher auch schon gewusst... sorry, dass ich da so drauf rumreite... ich bin ein grosser Fan von prähospitalem Ultraschall, aber sehe es genauso wie Brutus, jede Massnahme muss einen Sinn erfüllen und hierbei war das eben nicht richtig der Fall. Mag sein, dass es nur 2-3 Minuten gedauert hat, aber ein bisschen anzweifeln kann man das schon, da man ja holen, einschalten, booten, Gel drauf usw. mit einrechnen muss. Die Diagnose stand schon vor dem Sono, bei uns hätten wir lysiert, aber ich lebe ja auch in einer anderen Welt...
Fängt man mit Diagnostik an muss man damit ein Ziel verfolgen, d.h. die Diagnostik muss Einfluss auf die Behandlungsstrategie nehmen. Ein Beispiel dafür kann sein durch Ultraschall bei einem beatmeten Traumatienten vor Transportbeginn einen Pneumothorax auszuschliessen/bestätigen und damit die (Nicht-)Indikation für eine weitere invasive Massnahme (Thoracostomie/Thoraxdrainage) zu stellen. Ist die Massnahme nicht indiziert hat man Zeit gewonnen.
Ein anderes Beispiel ist die von Dir angesprochene Beurteilung der Herzfunktion unter CPR als Teil der Prognosefindung, hierzu gibt es einige Studien.


Zum Menschfaktor beim Sono: Das Teil ist hier nur auf zwei NEF, beide werden in der Regel von LNÄ oder mindestens Oberärzten besetzt. So wie ich das mitbekommen habe wussten die immer recht gut, wie sie damit umgehen müssen.

Darum geht es beim Menschfaktor aber nur bedingt, ich denke vielmehr dreht es sich darum klare Richtlinien und Checklisten zu haben nach denen entschieden wird, wann welche Diagnostik eingesetzt wird.