"Treppensturz"

[WackenDoc]

Ich bin auch für den Maximalversorger.

Aber mal ne andere Frage: Wir haben ja durch die von Gnuff verklinke Studie gelernt, dass StiffNeck nur zur Vorsicht nicht indiziert ist.
Wie seht ihr das in diesem Fall? Bewusstseinsgetrübter Patient, der aber bisher den Kopf wohl ordentlich bewegt hat und spontan keine Beschwerden in dem Bereich äußert. Also jetzt braucht´s wohl auch keinen mehr, aber so am Anfang?

Und nach Möglichkeit sollten wir noch einen orientierenden Body-Check machen. Wäre doof, wenn wir da noch was größeres übersehen.
Blutdruck und Pulsoxy hätte ich im Auto dann noch gerne dran. Und wir versuchen das Schäflein noch zu einem EKG zu überreden.

Wissen wir, warum er Marcumar bekommt?

[grundewelle]

Laut dem Pass hat er ne künstliche Mitralklappe. Die Frage mit dem Stiffneck haben wir uns tatsächlich auch gestellt.
In den aktuellen Studien wird zwar nicht mehr zum routinemäßigen Anlegen geraten. Meiner Ansicht hat dieser Patient trotzdem einen verdient, da dem Unfallmechanismus nach eine HWS-Verletzung recht wahrscheinlich ist. Wäre er wach und orientiert, könnte man bei gleichzeitigem SHT überlegen, ob man ihn die HWS selbst schienen lässt, oder die Immobilisierung eventuell manuell übernimmt.
Soweit ich mich erinnere haben intoxikierte, desorientierte Patienten bei passendem Unfallhergang einen verdient. Hier kann ich schon vorwegnehmen, dass er den im Leben nicht toleriert!

Da streiten sich jetzt die Geister, ob man ihm ein bisschen was spritzt, damit er ihn toleriert. Ich halte das für recht riskant, da dieser Patient in meinen Augen hochgradig aspirationsgefährdet ist (SHT + C2 + vermutlich eben noch nen Meter Wurst mit scharfem Senf verdrückt). Der Stiffneck macht die ganze Geschichte nicht besser, falls er wirklich kotzt.

Andererseits wird er sich auch nicht darüber freuen, wenn er irgendwann mal aufwachen sollte und von C3 an gelähmt ist.

Was tun? :-nix

Pulsoxy, NIBP und EKG werden immernoch wehement abgelehnt. Einen Bodycheck bekommt ihr aber zwischen den etwas ungezielten Abwehrbewegungen noch hin: Schädel stabil, die Glubscher sind momentan weit und lichtreagibel, isokor. HWS soweit man das jetzt beurteilen kann o.p.B., den Patienten stört es nicht wenn ihr hinten rumfummelt, unregelmäßigkeiten tastet ihr auch nicht. Schultergürtel stabil, Thorax stabil, beidseits VAG, Bauch weich, nirgendwo Prellmarken, Becken stabil, scheint auch nicht Schmerzhaft. Extremitäten frei beweglich, keine Hinweise auf Frakturen.

[ehem-user-11022019-1151]

Zu StiffNeck:
ist ziemlich schwierig, da, aufgrund GCS und potentiellem Trauma eigentlich schon indiziert (nicht nur als Vorsichtmaßnahme)... aber wenn es nicht geht? :-?

Puls ist noch gut tastbar?
Dann würde ich los mit Anmeldung z.n. Sturz, arterielle Blutung, v.a. ICB unter Marcumar.

[WackenDoc]

In diesem Fall wird man das mit der HWS wohl realistisch sehen müssen- der hat bisher seinen Kopf spontan bewegt, bei der Untersuchung gab es keinen Hinweis auf Fraktur- wenn bis jetzt nichts kaputt gegangen ist, dann geht jetzt auch nichts mehr kaputt. Und wenn dann würde ein einfacher Stifneck auch nicht ausreichen.
Das wäre für mich auch keine Indikation zur Sedierung. Das kommt eher in Frage, wenn mir der Patient insgesamt zu unruhig wird.

Bleibt die Frage, ob wir ein Monitoring erzwingen wollen. Hat ja an sich keine Konsequenz für die 10min Fahrt.

[grundewelle]

Tja, das ist jetzt die Frage: Ganz oder gar nicht? Puls ist gut tastbar, Haut ist schön trocken und rosig, gut durchblutet.

Also... Was tun?

1. Load&Go - Zustand so akzeptieren und schnell zum Maximalversorger
2. Leicht sedieren, ggf. HWS-Immobilisation
3. Intubation

[grundewelle]

Ab wann ist denn ein Patient zu unruhig? Ist schwierig das schriftlich darzustellen, aber der war schon gut am rödeln. Permanent mit dem Oberkörper nach vorne und wieder zurück, versucht aufzustehen, gemerkt dass er noch angeschnallt ist, versucht sich abzuschnallen, dann alles wieder von vorn. Zwischendurch ist dann auch mal eine ruhige Phase.

[ehem-user-11022019-1151]

Naja, Sedierung nur zur HWS-Schienung halte ich persönlich bisschen zu krass, besonders unter dem Gesichtspunkt, dass er schon vorher munter seinen Kopf bewegt hat und bis her keine Verletzungen in diesem Bereich zeigt.
Was nicht heißt, dass ich die Immobilisierung generell nicht mache.
Sedieren, weil er zu unruhig wird, würde ich eher machen. Wenn er mir da auf der Trage rumtanzt, sich abschnallt, den Verband abmacht... 10 Minuten können da ganz schön lang sein.

Solange seine Vigilanz unverändert ist, die Blutung nicht stärker wird, seine Vitalparameter stabil bleiben und vor allem seine Atemwege frei sind (wie siehts gerade mit der Blutung im Mund aus? Was ist da überhaupt die Quelle? Hat er sich die Lippe aufgeschlagen!?), würde ich es präferieren, schnell in die Klinik zu fahren und dort eine baldige Diagnostik anstreben (lassen).

[Solara]

Was für einen klappenersatz hat er denn? Mechanisch oder biologisch?

[gnuff]

Kein Stiff-Neck bedeutet nicht automatisch "keine HWS-Stabilisierung". Das geht prima mit den "Klötzen" des Fixationskits plus Tape... allerdings denke ich nicht, das der Kunde hier eine Stabilisierung braucht...
Er sollte aber IMHO definitiv keinen Stiff-Neck kriegen: es gibt keine Hinweise auf ein HWS-Problem und einen Verdacht auf ein SHT... darüber hinaus würde die Stiff-Neck-Anlage vermutlich deutlich mehr Probleme schaffen als verhindern. Was hauptsächlich gegen den Stiff-Neck spricht ist wie gesagt das SHT.

[grundewelle]

Sedieren, weil er zu unruhig wird, würde ich eher machen. Wenn er mir da auf der Trage rumtanzt, sich abschnallt, den Verband abmacht... 10 Minuten können da ganz schön lang sein.

Entscheid dich! Machen oder lassen?


Was für einen klappenersatz hat er denn? Mechanisch oder biologisch?
Mechanisch.


Kein Stiff-Neck bedeutet nicht automatisch "keine HWS-Stabilisierung". Das geht prima mit den "Klötzen" des Fixationskits plus Tape... allerdings denke ich nicht, das der Kunde hier eine Stabilisierung braucht...
Er sollte aber IMHO definitiv keinen Stiff-Neck kriegen: es gibt keine Hinweise auf ein HWS-Problem und einen Verdacht auf ein SHT... darüber hinaus würde die Stiff-Neck-Anlage vermutlich deutlich mehr Probleme schaffen als verhindern. Was hauptsächlich gegen den Stiff-Neck spricht ist wie gesagt das SHT.

So haben wir es auch gehandhabt... Um ehrlich zu sein allerdings eher weil er so unkooperativ war. Da war garkein Raum, um darüber nachzudenken. Headblocks OK, aber worauf die Headblocks befestigen? Wir haben meines Wissens nach nur die Dinger, um sie an Schaufeltrage oder Spineboard zu befestigen. Das wollen wir ihm ja nicht antun. Die hätte er sowieso nicht toleriert.

[WackenDoc]

Wenn der so rumturnt ist das sicher nicht förderlich für seinen Kopp.
ich würde ihn vorsichtig sedieren. (Hab ich damals bei meinem Treppensturzpatienten auch gemacht.) Je nach Konstitution 1-2mg Dormicum. Aber drauf einrichten, dass er Hilfe beim Freihalten der Atemwege und evtl. auch bei der Atmung braucht.

Intubieren würde ich ihn im aktuellen Zustand nicht. Gibt für mich keinen Grund. Offenbar atmet er ja so wie er soll.

[grundewelle]

Nach zwei Dormicum wird er deutlich ruhiger und trübt gut weg. Er brauch von da an einen Esmarch und die AF sinkt auf 10/min. SpO2 dabei stabil.

[ycr83]

fair enough. Abfahrt!

[WackenDoc]

Bekommen wir ihn animiert mehr zu atmen? 10 ist ein bisschen wenig und gerade bei SHT sollte man die Hyperkapnie bei Hypoventilation im Auge behalten.

Dafür bekommen wir jetzt aber wenigstens das Monitoring dran.

[gnuff]

Klugscheissmodus:
mit Ketamin wäre das nicht passiert... :-keks

[ehem-user-11022019-1151]

Wie lange brauchen wir noch in die Klinik?

[grundewelle]

So 8-9-10 Minuten bei schlechter Verkehrslage. Monitor ist dran, zeigt einen druck von163/91mmHg, eine Frequenz von 62/min und eine spo2 von 95%.

Wer hätte etwas anderes gegeben?

[ehem-user-11022019-1151]

Schade, dass das Thema hier etwas eingeschlafen ist.
Ich hätte Dormicum gegeben und würde ins Klinikum fahren.
Scheint ja wieder okay zu sein, oder?

[grundewelle]

Die oben genannte Werte waren dann nach Dormicum.

Mich würde interessieren, ob jemand zu Ketanest allein gegriffen hätte, oder ob jemand den Patienten gern intubiert hätte.
Die Indikation zur Intubation wird ja meines Wissens bei intoxikierten Patienten mit SHT recht großzügig gestellt, oder? Sprich ab GCS <15, falls das SHT wirklich ernst zu nehmend ist und sich der Patient selbst gefährdet.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658196/

[Solara]

Nein, würde ich nicht, weder ketanest mono noch intubieren sondern endlich mit dem Patienten in die Klinik fahren, besser wird das SHT vom abwarten nicht und die Bedingungen auch nicht.