Eigentlich gar nichts für´s NEF oder so...

[Nessiemoo]

In einem Status (!) muss rectal erstmal zugänglich sein^^. i.v. wenn man einen Zugang hat, sonst eher s.l.; i.m. braucht (relativ) zu lange. Praktische Erfahrung habe ich mit s.l./i.m. nicht.

Einen Zugang legen im Status (oder auch "nur" in einem Krampfanfall) stelle ich mir aber auch relativ tricky vor. Habe aber weder mit einem noch das anderem praktische Erfahrungen. :-blush

[par]

Darum ja auch "wenn man einen Zugang hat" :-)

[ehem-user-11022019-1151]

Es gibt auch noch nasal.

[WackenDoc]

Also zur Patientenverfügung wissen wir zu dem Zeitpunkt nichts.

Das erste EKG hab ich gesehen- das war zunächst ein stinknormales Sinusrhythmus-EKG mit guter Ableitung, großen QRS-Komplexen im Monitor und reichlich Artefakte im Ausdruck. Als das Ganze los ging plötzlich keine QRS-Komplexe mehr und das typische Bild mit dem niedrigamplitudigen Flimmern.
Wir sind uns im Nachhinein ziemlich sicher, dass sie erst die Rhythmusstörung hatte und dann mit dem krampfen angefangen hat. Es war aber fast gleichzeitig. Sah generalisiert aus, aber mit weniger Muskelbewegungen als so ein typischer von jungen Leuten. BLickwendung nach rechts oben.
Und ja, die Frequenz nach dem Umlagern musste irgendwas supraventrikuläres sein-keinerlei Artefakte, schmale QRS-Komplexe und wirklich regelmäßig mit ner fixen Frequenz von 200. Warum sie darunter so einen Druck hatte, hat uns auch gewundert.

Ich lass euch noch bis morgen überlegen. Die Frage- erst was gegen den Krampfanfall tun oder erst das Problem mit der Frequenz lösen haben wir uns natürlich auch gestellt.

Reentrytachykardie hab ich auch überlegt- aber hat man da nicht niedrigere FRequenzen- so 140-160?

Zugang war in Real technisch kein Problem. Es hat einfach die übliche Zeit gebraucht bis er dann drin war.

[Nessiemoo]

Ich würde zuerst das Krampf durchzubrechen versuchen... Der Blutdruck ist noch gut, und ein Krampf kann die HF auch erhöhen. Deshalb würde ich das Krampf bedrohlicher einschätzen. Und können Benzos bei älteren Leuten auch Kreislaufdepression machen, da habe ich Angst, dass wenn man erst die Frequenz durchbricht und dann noch doch Benzos braucht, dass es plötzlich zu arg viel ist.

[WackenDoc]

Also ich sehe, die Mehrheit ist für Krampf durchbrechen und dann schauen, wie sich der Rhythmus entwickelt.

Jetzt weiss ich aber nicht genau, wie ich den Fall fortführen soll, weil ich einen anderen Weg gewählt hatte.

Was Dosierungen angeht: Beim Krampfanfall sag ich mir "viel hilft viel", für den Kreislauf können wir notfalls ja was tun. Die Patientin wiegt ca. 65-70kg. Also 10mg Diazepam i.v. wird schon passen.

Also nehmen wir an, den Krampf konntet ihr erfolgreich durchbrechen, die Patientin ist jetzt mit Z.n. Krampfanfall und dank Diazepam was platt und an der Frequenz ändert sich nichts (sonst wäre es ja langweilig und der Fall jetz zu Ende ;-) - evtl. hätte das aber wirklich alle unsere Probleme gelöst).

[ehem-user-19-08-2021-1408]

Ok,

Krampfanfall gelöst, Pat leicht sediert, RR und HF immer noch wie vorher?

Häufigste Ursachen eines supraventrikulären Tachykardie:
- Sinusknoten-Reentry-TK
- AV-Knoten-Reentry-TK
- akzessorische Leitungsbahnen (zB WPW Syndrom)
- Fokal-Atriale-TK
(- Vorhofflimmern, allerdings ist das eher arrhythmisch)
Jetzt große DD im Pflegeheim zu betreiben, halte ich für falsch.
Ich würde es mit Adenosin probieren und dann die Pat unter Kontrolle der Vitalparameter in ein Krankenhaus bringen.

Mögliche Genesen: Neurologisch (Tumor/Blutung), rein kardial (Tachykardie), metabolisch (Elektrolyten? Infektion?)
Ich tippe auf Metabolisch

Fragen von mir: irgendwelche Arztbriefe/Dokumente vorhanden außer der Medikation?

[Nessiemoo]

Hm, es ist etwas spät (Alter-mäßig?) für die ganzen Reentry-Tachykardien?

Ich würde auch entweder auf metabolisch (Hyper/Hypokaliämie v.a) oder auch ischämisch...ACS würde zwar wahrscheinlicher eine ventrikuläre Tachykardie machen, aber kann ja sein, etwas wie Sick Sinus?

Bin wahrscheinlich auch für Adenosin...falls es nicht wirkt/ oder nur kurzzeitig wirkt/ alternativ auch einen Betablocker? Das bei einem ACS das irgendwie immer noch im Raum steht?

[WackenDoc]

Was wären noch Alternativen zu Adenosin?

Ich finde für Reentry ist sie 1. zu alt und 2. zu schnell. Das erste 12-Kanal-EKG zeigt keinen Hinweis auf schwere Elektrolytstörungen.

[Relaxometrie]

Was wären noch Alternativen zu Adenosin?
Karotisdruck oder Valsalvamanöver

[Nessiemoo]

Betablocker?

Edit: Sonst würde man ja bei supraventrikulären auch mal Ajmalin oder Propafenon/Flecainid geben, die werden aber doch bei KHK ungern eingesetzt, und da es bei ihr immer noch das ACS im Raum steht, würde ich das auch irgendwie vermeiden versuchen.

Alt mal Kalzium-Blocker wie Verapamil/Diltiazem?

[WackenDoc]

Carotisdruck bei einer Dame Ü80?

[pottmed]

Verapamil sollte man doch nicht mit ß-Blockern kombinieren, oder ?

Karotisdruck würde ich auch lassen, wäre mir zu heiss, dass da ein Thrombus nach oben schießt.

Wie wäre es einfach mit Metoprolol, davon haben wir reichlich im Ampullarium, man verwendet es ständig und es könnte doch helfen.

[WackenDoc]

Also Mittel der Wahl wäre Adenosin 6mg, bei Persistieren 12mg.
Bringt das nichts, dann am Ehesten Betablocker oder Calciumblocker (aber letztere sind tückisch in Kombination mit Betablockern).
Ich kann euch leider nicht sagen, was beim Adenosin raus gekommen wäre, weil wir einen anderen Weg gewählt haben. Aber da ich weiss, was man als Ursache raus gefunden hat (bzw. welche Ursache man nicht gefunden hat), gehe ich davon aus, dass es entweder das Problem gelöst hätte oder kurzfristig gelöst ohne weitere Erkenntnis.

Ich verrate euch nach der Auflösung wie wir es gemacht haben, sonst wird es kompliziert.

Also ihr habt geschafft, dass die Patientin jetzt einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 90 hat, darunter hämodynamisch stabil.

Ihr habt jetzt noch das Problem, dass die Patientin irgendwie nicht so ganz alleine mit der Atmung klar kommt. Zwischendurch verlegen die Atemwege und ihr müsst auch immer wieder bebeuteln.

Wie geht es weiter? Fahren wir so los oder machen wir noch was? Wo wollen wir überhaupt hin? Welche Fachrichtung wollt ihr bzw. welche Fähigkeiten (ich sag euch dann, was wir zur Auswahl haben und wie weit das weg ist)

[SuperSonic]

Edit: Sonst würde man ja bei supraventrikulären auch mal Ajmalin oder Propafenon/Flecainid geben
Nein, für Notfallsituationen wie diese ist (wenn Betablocker unwirksam oder kontraindiziert sind) Amiodaron besser geeignet als alle der genannten Antiarrhythmika und auch besser kompatibel mit unbekannter Vormedikation und Vorerkrankungen.

[Nessiemoo]

Ihr habt jetzt noch das Problem, dass die Patientin irgendwie nicht so ganz alleine mit der Atmung klar kommt. Zwischendurch verlegen die Atemwege und ihr müsst auch immer wieder bebeuteln.

Wie geht es weiter? Fahren wir so los oder machen wir noch was? Wo wollen wir überhaupt hin? Welche Fachrichtung wollt ihr bzw. welche Fähigkeiten (ich sag euch dann, was wir zur Auswahl haben und wie weit das weg ist)

Hm, dann würde ich wahrscheinlich sie noch ganz gerne intubieren, v.a auch angesichts des Erbrechens als Aspirationsschutz statt Maskenbeatmung.

Ich würde am besten eine Klinik mit sowohl Kardio (inkl. CPU) und Neuro (inkl. Stroke Unit) anfahren wollen...

@SuperSonic: Ich dachte Amiodaron hilft eher gegen ventrikuläre Tachykardien und wäre hier weniger wirksam?

[SuperSonic]

Amiodaron ist bei ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien (wie VHF) wirksam.

[WackenDoc]

Genau DAS hab ich mir auch gedacht. Amiodaron kannst immer geben und allzu viel falsch machen kann man damit auch nicht.
Damit hatten wir das Problem tatsächlich gelöst.

Ja, an Schnorchel hab ich auch gedacht. Ich muss übrigens die Gewichtsangabe nochmal korrigieren- wiegt ca. 60-65 bei "normaler" körpergröße.

Tja- das mit den Häusern ist so ein Problem. Ihr habt einen Regelversorger in 5min, der aber weder Katheter noch Neuro hat. Dann habt ihr 2 größere Städte mit jeweils Stroke/Neuro ODER Katheter- in eine fahrt ihr ca. 25min in die andere ca. 40. Und dann kommt lange Zeit nichts mehr. Also ihr habt Neuro oder Katheter (die jeweilige andere Klinik aber nicht allzu weit weg) oder Hubschrauber, aber das dauert.

Ihr bereitet also eure Narkose vor- was wollt ihr denn geben?

[Nessiemoo]

Hm, ich würde eher Richtung Neuro neigen. Man sieht keine ST Hebungen, insofern ist es dann auf jedem Fall keine Notfall-Katheter Indikation, wenn dann Trop doch erhöht ist, kann man ja dann sekundär (innerhalb 72h) dann in das andere Haus verlegen. Und 25 min ist dann noch so ne Zeit, dass man in RTW gut fahren kann.

Einleiten... Ich würde sagen klassich mit Propofol & Fenta in diesem Fall... (Die Dosierungen habe ich jetzt nicht im Kopf ^.^)

[ehem-user-19-08-2021-1408]

Bevor die Anästhesisten unter euch wieder mal zu voreilig den Tubus reinstecken:
Vitalwerte? RR immer noch 200/100? HF von 90 habe ich gelesen nach Amiodaron:
Und was sagt der SpO2 unter Maskenbeatmung?
Was heißt, die Atemwege sind verlegt? Erbricht sie?