Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Neonatologie - das reifgeborene Kind
Das mit dem aufs Beste hoffen hat ja nicht geklappt.
Ich würde einen Volumenbolus geben, Infusion anlegen und wieder weiter beuteln, Abholdienst anrufen, da Kühlung indiziert.
Edit: Ich habe fast nie bebeutelt, sondern mit der Maschine maskenbeatmet.
Wenn der Atemantrieb da ist, aber irgendeine Verlegung, dann könnte man ja doch noch mal über CPAP nachdenken. Erneutes Absaugen?
BGA ist nicht toll, aber dafür, dass das Kind am Anfang gar nichts gemacht hat, passend. Nochmal kontrollieren, wenn Atmung frei / CPAP?
An den Zugang würde ich gaaaaaanz langsam ein VEL + 2% Glc hängen. 30ml/h.
Unser Kind ist gewogen worden - 3 kg Geburtsgewicht. Da er einen Atemantrieb hat, aber Zeichen von erhöhter Atemarbeit bietet bekommt er CPAP. Entweder binasal wenn es das gibt oder auch gerne als Rachentubus. Nach 1h hat er dann auch ohne CPAP schön geatmet. Dann mal weiter:
Wieso einen Volumenbolus, Annekii? Glaubst du, der hat einen Volumenmangel? Das scheint ein häufiger Reflex bei asphyktischen Kindern zu sein, aber ein Volumenmangel als Grund für eine perinatale Asphyxie ist die Ausnahme, nicht die Regel. Die Volumengabe macht die Kinder nur ödematös, v.a. da sie anfangs weniger pinkeln (akuter Nierenschaden und nicht selten etwas SIADH durch den neurologischen Schaden).
Infusion: Da stimme ich zu. Nur ist meine Definition von gaaaaaanz langsam etwas anders als die von Brutus ;-) Neugeborene am 1. Lebenstag bekommen 60 ml/kg/d, nach Asphyxie gehen manche sogar auf 40 ml/kg/d herunter. Das entspricht also in etwa 2-3 ml/kg/h. Bei unserem 3kg Kind wären das 9 ml/h. Bitte nicht 30 ml/h, damit machst du den kleinen Wicht zum Michelin-Männchen ;-)
Neugeborene (bis etwa Lebenstag 3) sind auch die einzige Patientengruppe, denen man reine Glukose 10% gibt. Keinerlei Elektrolyte. Also: Bittet eure Schwester euch eine 50ml-Spritze mit G10 aufzuziehen und lasst den Perfusor mit 9 ml/h laufen.
Abholdienst klingt gut. Da kamen wir ins Spiel. Der kleine hatte definitiv eine Asphyxie, aber das reicht nicht aus um ein neugeborenes Kind zu kühlen. Das macht man nur bei Asphyxie plus moderater oder schwerer Enzephalopathie. Da wir 1,5h Flugzeit haben um zum Kind zu kommen (das macht von Alarmierung bis Ankunft ca. 2,5h, der reale Fall war nicht in Deutschland) verlassen wir uns auf den Kinderarzt vor Ort. Der muss das Kind gut neurologisch untersuchen und muss den Schweregrad der Enzephalopathie nach Sarnat beurteilen (https://en.wikipedia.org/wiki/Sarnat_staging). Das hat er auch gemacht und das Kind entsprach nicht den Hypothermie-Kriterien.
Wir haben das Kind daher vor Ort gelassen mit der Bitte uns wieder anzurufen wenn es Probleme gibt. Mittlerweile konnten die nämlich auch das CPAP beenden, der kleine war stabil unter Raumluft. In Deutschland wäre der kleine wahrscheinlich in die nächste größere Kinderklinik gekommen. Bei den eben genannten Transportzeiten kann man das aber nicht mit jedem Kind machen, das evtl. gekühlt werden müsste.
Fragen soweit? Einwände?
*milkakuh*
06.04.2017, 22:48
Warum gibt man bei Neugeborenen G10%? Ich war neulich im Rahmen des Blockpraktikums Gyn bei einem Notfall dabei und hab im ganzen Haus G10 gesucht (und nicht gefunden)...Wäre G20 schädlich? Kann man was alternativ geben oder ist es von Geburt bis Verlegung in 5h eh irrelevant?
G10 hat zwei Vorteile:
1. Die Osmolarität erlaubt unkompliziert eine längerfristige Gabe per peripherem Zugang (G10 = 500 mosm/l)
2. Mit 60 ml/kg/d bekommst du:
- adäquate Flüssigkeits-Zufuhr
- normale Glukose-Zufuhr (=6 g/kg/Tag oder 3,7 mg/kg/min)
Mit weniger Glukose hast du die Gefahr der Hypoglykämie (und gerade in diesem Fall will man ja einen 2nd-hit vermeiden), wenn Du G20 mit 60 ml/kg/d gibst kommst du in die Hyperglykämie.
In deinem Fall: Sofern es im Haus Aqua ad injectabile gibt würde ich mir eine G10 mischen (20 ml G20 + 20 ml Aqua ad inj. = 40 ml G10). Für den Notfall tut es sonst natürlich auch jede andere Mischung (Ringer + G20 im Verhältnis 1:1). Das sollte man nur nicht auf die Dauer laufen lassen (mehrere Stunden), weil du sonst höchstwahrscheinlich eine Hypernatriämie bekommst. Oder eben dem Kind oral was zu essen geben (Formula / Muttermilch p.o. oder per Magensonde) und Zucker kontrollieren sofern es keine Kontraindikationen für Nahrung gibt.
By the way - der Fall ist noch nicht vorbei. Morgen geht es weiter. Im realen Leben war der kleine auch erstmal für die nächsten 12h stabil und glücklich.
Danke, THawk! Das war eine schöne Neo-Wiederholung! Ich hatte kurzzeitig versucht, mitzumischen, aber da wart Ihr sehr schnell und dann kam das "real life" dazwischen. Den Rest jetzt nachlesen zu können war gut. Bin gespannt, wie es weitergeht.
LG
Ally
Danke für den Fall :) Hab's leider auch nicht geschafft, mitzumachen, aber konnte es jetzt zum Frühstück nachlesen.
Sag mal, wenn in Kanada (und ja wahrscheinlich vielen Flächenländern/-regionen) die Indikation zur Kühlung deutlich restriktiver gestellt wird, weil langer Transport notwendig wäre, wie ist denn dann im Vergleich das Outcome?
Ja, das kann einfach nur ein Reflex sein mit dem Volumenbolus. Danke für die Aufklärung!
Wie sind denn die Folge-pHs?
Infusion: Da stimme ich zu. Nur ist meine Definition von gaaaaaanz langsam etwas anders als die von Brutus ;-) Neugeborene am 1. Lebenstag bekommen 60 ml/kg/d, nach Asphyxie gehen manche sogar auf 40 ml/kg/d herunter. Das entspricht also in etwa 2-3 ml/kg/h. Bei unserem 3kg Kind wären das 9 ml/h. Bitte nicht 30 ml/h, damit machst du den kleinen Wicht zum Michelin-Männchen ;-)
Upps. Da war ich ein bißchen im perioperativen Flüssigkeitsregime verschwunden. Jup, ich wäre auch 12ml/h gekommen. Nach der 4-2-1 Regel. Und die ist halt bei OPs ein bißchen angepasst. ;-)
Neugeborene (bis etwa Lebenstag 3) sind auch die einzige Patientengruppe, denen man reine Glukose 10% gibt. Keinerlei Elektrolyte. Also: Bittet eure Schwester euch eine 50ml-Spritze mit G10 aufzuziehen und lasst den Perfusor mit 9 ml/h laufen.
Ist das neu? Ich kenne es noch mit der 2% GLC in VEL. Damit rutschen die Lütten auch bei langen OPs nicht in eine Hypoglykämie und man kann es schön peripher geben...
Nö, das ist nicht neu. Wobei wir schon ab dem zweiten Tag je nach Alter und Ernährung (oral oder parenteral) auf pädiatrische Elektrolyt- und Glucoselösung bzw. Plus Aminosäuren etc. wechseln.
Bei sehr unreifen Kindern geben wir nach der Erstversorgung lieber G7,5%. Ist das sonst auch üblich oder nur Hausstandard?
LG
Ally
Rhiannon
07.04.2017, 10:22
Interessanter Fall, grad im Z.n. Dienst nachgelesen. Was bin ich froh, dass wir für sowas auch direkt die Pädiater an der Hand haben im Haus.
Hey, guten Morgen :-)
Danke für eure Kommentare, ein paar Anmerkungen meinerseits:
@Zanza: Nein, die Kühlungsindikation ist in Deutschland dieselbe. In beiden Ländern wird bei Asphyxie + moderater / schwerer Enzephalopathie gekühlt. Das ist mehr oder minder internationaler Standard. Der Unterschied ist, dass in D solche Kinder eher zur Überwachung in ein größeres Zentrum gehen. Dann bekommen die meistens noch ein aEEG (Amplituden-integriertes EEG), weil manchmal auch Kinder mit supprimiertem EEG gekühlt werden, die klinisch eher Grenzfälle sind. Ehrlich gesagt, ohne Erfahrung ist es nicht ganz leicht sich für den Enzephalopathie-Grad zu entscheiden.
Die Kühlung muss / sollte innerhalb der ersten 6 Lebensstunden begonnen werden. Da aEEG auf dem Transport unmöglich ist, hätte ich das Kind innerhalb des Zeitfensters nicht mal ins Zentrum bekommen. Unser Transport-Team (nurse und respiratory technician) ist sehr gut in der neurologischen Beurteilung vor Ort und wir hätten ggf. passive Kühlung begonnen - aber nur basiert auf klinischen Kriterien, nicht mit aEEG. Und da wir dort einen Pädiater hatten, der sich sicher war haben wir nicht transportiert (da würdest du nämlich verdammt viele Kinder transportieren und unser Einzugsgebiet ist flächenmäßig größer als Deutschland).
@annekii: Folge-pHs waren okay, rasch normalisiert. Mich interessieren die ehrlich gesagt nicht sonderlich. Solange die kleinen respiratorisch okay sind kommt der pH schon bei Zeiten hoch. Es hat keine therapeutische Konsequenz. Oder habt ihr was gemacht wenn der pH weiter nicht gut war?
@Brutus: Wie Ally schon gesagt hat, das ist lange Standard in der Neo. Mit G2 und "nur" Tagesbedarf kommen die nicht hin. Das funktioniert bei dir im OP, da du ja i.d.R. mehr als Tagesbedarf gibst und zusätzlich Stress-Stoffwechsel herrscht. Ich habe mal ein 2 Monate altes Kind ordentlich in die Hypoglykämie gebracht weil ich die OP-Infusion nach Übernahme auf die ITS erstmal hab weiterlaufen lassen... War mir eine Lehre.
4-2-1 Regel ist für den ersten Lebenstag etwas hochgegriffen (4 ml/kg/h geben die 96 ml/kg/Tag gegenüber gewünschten 60 ml/kg/d), aber der Unterschied sicher in der Regel nicht relevant.
@McBeal: Ich kenne G7.5 als Standard-Lösung bei sehr unreifen nicht. Wie viel gebt ihr den ganz unreifen pro Tag? Wir starten hier ≥24 SSW mit G12.5 plus Protein als IV-Lösung nach Geburt (bis 32 SSW) mit 60 ml/kg/Tag. < 24 SSW starten wir mit 100 ml/kg/Tag, dann musst du mit der Glukose-Konzentration heruntergehen, weil die sonst alle hyperglykämisch werden. Für die haben wir G10 plus Protein.
Gut, jetzt gehts weiter.
Im Alter von 12h wird der kleine im Überwachungszimmer der nursery auffällig. Es werden rhythmische Bewegungen der rechten Hand beobachtet, später auch des rechten Fußes und teilweise scheinen die zu generalisieren.
Was geht euch durch den Kopf? Was wollt ihr machen? Was sind eure Differentialdiagnosen?
Labor? Die Mutter hatte doch Antibiose wegen GBS bekommen. Sepsis beim Kind?
Labor nimmst du ab, Leukos normal, keine Linksverschiebung. CRP 15 mg/dl. Und nun? Möchtest du trotzdem mit Antibiotika behandeln? Und falls ja, willst du nur eine Blutkultur oder machst du auch eine LP?
Weitere Ideen? Was hat der kleine Kerl?
Auskultation? Blutkultur ist auch gut. LP finde ich noch zu viel des Guten.
Ein Schädelsono, vielleicht sehen wir ne Blutung?
Ich bin für neonatologische Verlegung, Blutkultur und LP, Schädelsono, BZ und BGA.
Therapeutisch Vitamin B6, Zweier-Antibiose (sind ja oft Hausstandards) und eventuell zuckt die Hand schon Richtung Aciclovir (fokaler Krampf), da sind wir sehr schnell mit, da die Befunde bei uns recht lange dauern.
Habe bestimmt noch was vergessen.
LG
Ally
Auskultation ist normal.
Die Regel ist hier, dass wir auch beginnen antibiotisch zu behandeln wenn wir eine Blutkultur abnehmen (für Neugeborene: if in doubt -> you treat). Die Antibiotika würden nach 36-48h bei negativer Blutkultur wieder abgesetzt werden. Also nehmen wir eine Blutkultur ab und beginnen mit Ampicillin und Gentamicin.
Sind wir uns einig, dass der kleine Kerl fokale Krampfanfälle hat? Wollt ihr den krampfen lassen oder wollen wir ihm was geben?
Schädelsono ist eine super Idee. Jetzt sind wir nur nicht in Deutschland. Hier gehört Schädelsono nicht zur Ausbildung der Kinderärzte, sondern wird von den Radiologen gemacht. Und in so einer Wald-und-Wiesenklinik können die das nicht. Also entweder fährst du den kleinen ins CT (bin mir ehrlich gesagt gar nicht sicher ob die dort eins haben, aber wahrscheinlich schon) oder du behandelst den symptomatisch und bringst ihn ins Zentrum. Bedenke, dass ein CT eine ordentliche Strahlenbelastung ist. An was für eine Blutung denkst du?
Unser Transport team (das ist eine nurse und ein respiratory technician; sie können gut klinisch untersuchen, legen dir Nabelvenen-/arterienkatheter, können peripheral art lines legen und intubieren) macht sich auf den Weg und kommt in 3h dort an. Sie machen ihre klinische Untersuchung und rufen dich zurück:
"Das Baby ist kardiorespiratorisch stabil, SpO2 92% unter Raumluft. Neurologisch kräftiger Saugreflex, fraglich rechtsseitig erhöhter Muskeltonus, keine Kloni, Muskeleigenreflexe normal. Wir haben ca. 30s lang rhythmische Zuckungen der rechten Extremitäten, nicht unterbrechbar aber spontan sistierend beobachtet. Keine Veränderung der Vitalzeichen währenddessen. Moro seitengleich. Pupillen ca. 3mm, seitengleich vorhandene, aber etwas langsame Lichtreaktion. Er hat eine Marke nach Zangengeburt an der linken Kopf-Seite, etwa im Bereich der Schädelnaht dort. In dem Bereich hat er auch eine teigige Schwellung, ca 2cm Breite, nicht stark erhaben, aber die Palpation scheint ihm weh zu tun."
Und nun? Was wollt ihr weiter machen? Besondere Gedanken für den Transport? Ich rufe nebenbei schon mal meine Radiologen an und sage ihnen, dass ich am Abend ein Schädel-Sono brauche (war ein Sonntag, da muss man immer etwas mehr telefonieren wenn es um größere Sachen als ein Röntgenbild geht).
Edit 1:Der Transport dauert, wie gesagt, 1.5h Flugzeit. Ich vergaß zu erwähnen, dass es ein Ambulanz-Flugzeug ist, kein Hubschrauber.
Edit 2:
Sorry, Ally hat parallel geschrieben. Zu ihren Gedanken: Wollt ihr einen Doktor in der Wald-und-Wiesenklinik die LP machen lassen? Oder bringt ihr den Kerl erst ins Zentrum und macht sie ggf. dort? Falls ihr im kleinen Haus LP-iert, habt ihr kein Schädel-Sono vorher. Stört euch das?
Und wir geben eine Dosis Vitamin B6 (haben wir im Realfall nicht gemacht und finde ich auch etwas früh, ehrlich gesagt). Kein Effekt. Ihr beobachtet einen weiteren Krampfanfall, der erneut spontan sistiert. Was nun? Ihr seid noch im kleinen Krankenhaus habt aber einiges an Medikamenten dabei.
Siehe oben, ich würde B6 geben. Und wenn er wieder krampft, Phenobarbital.
Für den Transport: natürlich Überwachung dran, Gehörschutz und bei der Lagerung auf die Schwellung am Kopf achten.
LG
Ally
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