Brauche mal Eure anästhesiologische bzw. notfallmedizinische Expertise. Die Intubation von instabilen Traumapatienten (z.B. intraabdominelle Blutung, schweres SHT etc.) stellt für mich bezogen auf die gewählten Einleitungsmedikamente immer eine schwierige Frage dar. Auf vielen Kursen wird die Kombination von Esketamin und Midazolam empfohlen, wobei ich mit dieser Kombination subjektiv bei innerklinischen Versuchen auf der Intensivstation die Intubationsbedingungen immer als schlechter Empfand, als die klassisch auf meiner Intensivstation zur Anwendung kommende opiatlastige Variante. Gerade Esketamin wird in der Analgosedierung ja auch gerade wegen der nur kaum gestörten pharyngealen Reflexe gelobt, was bei Einleitung einer ITN eher nicht von Vorteil ist.
Nun habe ich mich für die Präklinik gefragt, ob nicht eine Kombination aus Opiat (Fentanyl oder Sufentanil), Esketamin und Rocuronium bei instabilen Traumapatienten Sinn machen könnte. Opiat und Esketamin wirken zwar beide analgetisch und sedierend, aber über unterschiedliche Rezeptoren, und sind beide relativ wenig kreislaufdepressiv. Für einen kritisch kranken Traumapatienten mit 70kg würde ich mir z.B. 0.15mg Fentanyl, 70mg Esketamin und 100mg Rocurronium vorstellen. Ggf. könnte man noch (da man ja irgendwie immer liest, Esketamin nicht ohne Benzodiazepin zu geben) 2.5mg Midazolam ergänzen.
Hat jemand von Euch Erfahrungen mit der Kombination aus Opiat und Ketamin zur Narkoseeinleitung? Würdet ihr trotz narkotisierender Esketamin-Dosis trotzdem noch eine Spur Midazolam dazugeben wegen möglicher Halluzinationen?
Zuletzt würde mich noch interessieren, wie ihr es bei Traumapatienten, insbesondere bei Bauchtrauma, mit der Relaxierung haltet? Die Intubationsbedingungen werden dadurch ja deutlich besser und man braucht weniger von den anderen (für den Kreislauf ja nie guten) Einleitungsmedikamenten. Aber irgendwo habe ich in einem Kurs mal die Meinung aufgeschnappt, dass man durch den Wegfall der Kontraktion der Bauchmuskeln auch eine enorme Zunahme des intraabdominellen Blutverlustes (mit dann nicht mehr beherrschbarer Hypotonie) erzeugen könnte. Auch handhaben wir es in der Klinik bei Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma (aus genau o.g. Grund) wiederum so, dass diese (egal wie instabil) nicht auf der Intensivstation intubiert werden, sondern immer erst (wie quasi eine Not-Sectio) auf dem OP-Tisch wenn schon abgewaschen ist. In meinem letzten PHTL-Kurs wurde dann jedoch wieder einheitlich empfohlen, auch instabile Bauchtraumen präklinisch vor Transport zu intubierten und das auch mit Relaxans.