Beatmung von Patienten mit COVID-19 und ARDS - APRV-Modus?

[Rettungshase]

4-6sec

[inglebird]

Ich arbeite in einem Nicht-Maximalversorger, wir behandeln zeitweise bis zu 15 beatmete COVID-19-Patienten.
Besonders viel Sekretion erfahre ich beim "klassischen" COVID-19 Patient überhaupt nicht. Bronchoskopie daher wie bereits gesagt, extrem zurückhaltend, einerseits weil jedes Mal dabei PEEP-Verlust und Risiko von neuen Atelektasen, andererseits Aerosolbildung im Zimmer (naja, wir sollten alle geimpft sein). Wenn Atelektasen durch Sekretverlegung vorliegen, dann natürlich klare Sache.

Bzgl. APRV sind wir sehr zurückhaltend, unsere Uniklinik (mit der man regelhaft Patienten diskutiert zwecks ECMO-Indikation und Therapieverbesserung) empfiehlt auch Zurückhaltung, solange man sich nicht gut damit auskennt.
Vereinzelt habe ich es "ausprobiert" und mit den üblich empfohlenen Settings (wie oben erwähnt) kurzfristig überraschend gute Verbesserungen gesehen, jedoch habe ich mich dann nie getraut, dies für die nächsten Dienste laufen zu lassen. Ich denke, da müssen dann regelhaft Leute sein, die sich damit gut auskennen, denn einmal einstellen und "gut ist" bis zum nächsten Morgen geht da nicht.

16h-Bauchlagerungen machen wir oft und beim "klassischen" COVID-19 sehen auch wir hervorragende Ergebnisse (Typisch: Rückenlage FiO2 0.8, paO2 60mmHg, nach Lagerung auf den Bauch häufig FiO2 bis 0,4 reduzierbar).
Dann auf jeden Fall dreimal machen. Problematisch ist, dass ein Großteil der Patienten doch stark übergewichtig ist. Lagerungsschäden (üblicherweise Druckulcera im Bereich des Thorax/Abdomens) erleben wir recht häufig, gehört manchmal leider einfach dazu. Und bei längerfristig beatmeten, die nicht wirklich besser werden und an den üblichen Komplikationen leiden (Nierenversagen, bakterielle Superinfektionen) sehen wir auch oft in der Bauchlage mangelhafte Ventilation ("permissive Hyperkapnie" ist im Nierenversagen stark limitiert).

Problematisch ist, dass durch die "britische" Mutation und die Impfung der Alten der Altersdurchschnitt ca 20 Jahre gesunken ist, die meisten unserer Patienten sind zwischen 50 und 60, jedoch ähnlich schwer erkrankt wie in der zweiten Welle die über 75jährigen.
Dadurch bedingt sind die ECMO-Kapazitäten unseres Maximalversorgers stark belastet, weil eben in der zweiten Welle die meisten aufgrund des Alters nicht für ECMO qualifiziert waren.

Tatsächlich extrem wichtig ist eben der individuelle PEEP. Da kann es durchaus sinnvoll sein, eine Stunde neben dem Patient zu stehen und "rumzuspielen". Und manchmal geht sogar Pinsp 28cm H2O mit PEEP 20 cmH20 erstaunlich gut, solange man eine leichte Hyperkapnie eben toleriert

[kartoffelbrei]

Wenn die ECMO-Kapazitäten in der Region ausgehen, wäre das ja eigentlich ein Kriterium für eine innerdeutsche Verlegung nach diesem Kleeblatt-Verteilsystem. Hat damit schon jemand Erfahrungen gemacht oder war die ECMO-Indikation dann doch nicht hart genug? Ich könnte mir nämlich vorstellen, dass sich die "aufnahmebereit" gemeldeten Häuser dann doch zieren könnten, wenn es konkret wird und sie wertvolle Intensivkapazität für Patienten von außerhalb des Einzugsgebietes aufgeben sollen.

Wir sind auch ECMO-Zentrum und unsere ITS-Belegungszahlen waren lange leicht unter dem Bundesdurchschnitt, jetzt haben wir ihn langsam erreicht. Absolut betrachtet haben wir gar nicht so viele Patienten, aber auf Grund von Pflegemangel konnten wir schon vor Covid nur ca. 70% unserer ITS-Betten befahren, so dass schon wenige Betten mehr oder weniger einen großen Unterschied machen. Jetzt stapeln sich auf der herzchirurgischen Station die prästationären Patienten, die langsam wirklich ihre Bypässe oder neuen Klappen brauchen und die Warteliste für die großen Tumor-OPs wird immer länger, weil die postop ITS-Betten fehlen.

Formell meldet sich mein Haus immer noch bedingt aufnahmebereit für Covid-Patienten, aber man bekommt schon mit, dass inzwischen ganz genau geguckt wird, wer da kommen soll, und jetzt Patienten abgelehnt werden, die man früher angenommen hätte. Ich kann mir gar nicht vorstellen, wie das mit 50% Covid-Anteil funktionieren, was ja manche Regionen haben...

Es wird von Politikern immer auf die vorhandenen ITS-Kapazitäten in Gesamt-Deutschland verwiesen. Deshalb meine Frage: klappt das in der Praxis?

(Grenzwertig off-topic, Entschuldigung dafür...)

[DocEmmetBrown]

Vielen Dank für Eure Antworten. Finde es sehr interessant, sich über die Beatmung der COVID-Patienten austauschen zu können.

@Rettungshase
Wie sind Eure Erfahrungen mit Hyperkapnien unter APRV bzw. bei Patienten, die tendenziell schon eher hyperkapnisch sind und dann auf APRV umgestellt werden?
Man liest ja teilweise, dass auch refraktär hyperkapnische Patienten von APRV profitieren könn(t)en, da in APRV wohl, gerade wenn die Patienten länger in diesem Modus verbleiben, die CO2-Eliminierung nicht nur über die Druckentlastungen und ggf. bestehende Spontanatemzüge, sondern auch über eine passive Diffusion aus der Lunge in Richtung Beatmungsgerät funktonieren soll.

@kartoffelbrei
Darf ich fragen, welche Beatmungsstrategie bei Euch im ARDS-Zentrum bei den COVID-Patienten verwendet wird?

@inglebird
Deine Erfahrungen decken sich ziemlich mit denen, die ich bei uns auf ITS machen konnte. Habt ihr Erfahrungen mit längeren Bauchlagerungsintervallen (24 - 48h habe ich schon gehört)?
Wie geht ihr bei den von Dir beschriebenen Hyperkapnien bezüglich der Beatmungseinstellungen vor? Die klassiche ARDS-Lehre (und auch z.B. die ECMO-Kriterien der ELSO) empfiehlt dann ja eine Erhöhung der Atemfrequenz (in den ELSO-Kriterien ja sogar bis 30), wobei das subjektiv häufig bei diesen COVID-Patienten nicht so wirklich gut funktioniert. Habe da teilweise auch Erfolge gesehen durch Reduktion der Atemfrequenz und Verlängerung der Inspiration, teilweise so gar bis zum inversem Atemzeitverhältnis, wodurch man aber ggf. über die Zeit eine bessere Rekrutierung erreichen könnte (so wieder von unserem OA postuliert).

[inglebird]

Bauchlagerungen bis 24 Stunden (manchmal aus Kapazitätsgründen nicht anders möglich gewesen), länger aber nicht. Kenne da aber die Literatur auch nicht gut. Auch hier hängt es vom Personal ab. Wenn die Pflegekraft bei der Mikrolagerung eben nicht merkt, dass der Patient nach kaudal gerutscht ist und mit dem Gesicht auf dem Thoraxkissen liegt, dann entsteht durch längere Lagerung eher Schaden, aber naja, auch das passiert leider.

Typisch bei schwer betroffenen "COVID-Lungen" ist eben ein Befall von mehr als 90% des Parenchyms und was wir oft sehen: Die Compliance verschlechtert sich nach ca 7 Tagen Beatmung dramatisch. Ist üblicherweise auch der Punkt, an dem die Hyperkapnie kommt. Da ist eine typische Konstellation: hohe Atemfrequenz (25-30), I:E 1:1, PEEP abhängig vom best-peep-trial recht hoch und VT häufig nur 300-350ml. Besonders hilfreich kann zeitnahe Tracheotomie sein, man spart eben 30ml Totraum und manchmal ist es dann möglich, die Patienten spontan atmen zu lassen. Sind aber häufig die Patienten, die "nicht mehr werden" und bei denen dann die üblichen Komplikationen (dialysepflichtiges Nierenversagen, anhaltend hohe Infektwerte ohne CT-morphologischen Fokus, hohes, antipyretikarefraktäres Fieber) eintreten.

Bei uns werden die Tracheotomien bei COVID-Patienten immer chirurgisch gemacht (aufgrund der Aerosolbildung). Wie sieht das bei euch aus?