Heparin Dosis und überlappend mit Marcumar

[Sansa]

Hallo,

Kann mir bitte, bitte einer von euch die Sache mit dem Heparin erklären. Ich versteh es einfach nicht.
Wie errechnet sich denn die Dosierung? Ist das gewichtsabhängig, oder?
Und um wieviel höher ist die Einzeldosis dann bei der therapeutischen Dosierung? Ich weiß, dass man es da zweimal täglich gibt, aber doch nicht die selbe Dosis wie zur Prophylaxe, oder?

Ich hab irgendwie überhaupt keinen Plan und ich hab zwar versucht es nachzulesen, aber ich versteh es nicht...
Das liegt zum großen Teil auch daran, dass die Dosierung einmal in IE, einmal in mg und einmal in ml angegeben ist und ich Probleme mit dem Umrechnen habe... Vermutlich bin ich selten blöd, aber ich würde es einfach gern endlich mal kappieren.


Wenn man während der Marcumarisierung noch Heparin überlappend geben muss, ist das dann eine therapeutische Indikation, also 2x/d? Und man gibt es bis der Quick im therapeutischen Bereich <40% liegt?

[dreamchaser]

Es kommt auf das niedermolekulare Heparin an, welches man geben will. Denn es gibt welche, die man unabhängig vom Körpergewicht gibt (z.B. Certoparin) und dann wieder welche, die man abhängig vom Körpergewicht dosiert (Enoxaparin etc.).
Wir verwenden bei uns Enoxaparin, kann also die Dosierungen nur hierfür angeben:
Bei Thromboseprophylaxe im KH niedriger dosiert als das Körpergewicht (1 x 0,4 ml s.c.).
Bei Prophylaxe z.B. thrombembolischer Ereignisse ohne Manifestation einer Embolie oder Thrombose (Vorhofflimmern): 1 x körpergewichtsadaptiert (habe aber auch schon gesehen, dass man 2 x pro Tag die Hälfte gibt)
Bei Therapie z.B. einer Thrombose oder Embolie: 2 x körpergewichtsadaptiert.

Vor allem kurz vor und kurz nach einer Kardioversion wird gerne auch die doppelte körpergewichtsadaptierte Dosis gegeben.
Alle Gaben bis zu einem INR > 2,2 seit 2 Tagen.

Man muss bei einer Marcumarisierung immer überlappend Heparin geben wegen dem Protein S- und Protein C-Mangel beim Beginn der Marcumarisierung (Verbrauch der Gerinnungsfaktoren), da gerade am Anfang das Thrombose- oder Embolierisiko noch höher ist. Die verwendete Menge NMH richtet sich nach Indikation.

Habe aber festgestellt, dass es von Haus zu Haus etwas anders gehandhabt wird, da ja auch unterschiedliche NMH verwendet werden.

[Rico]

Wir verwenden bei uns Enoxaparin, kann also die Dosierungen nur hierfür angeben:
Bei Thromboseprophylaxe im KH niedriger dosiert als das Körpergewicht (1 x 0,4 ml s.c.).
Bei Prophylaxe z.B. thrombembolischer Ereignisse ohne Manifestation einer Embolie oder Thrombose (Vorhofflimmern): 1 x körpergewichtsadaptiert (habe aber auch schon gesehen, dass man 2 x pro Tag die Hälfte gibt)
Bei Therapie z.B. einer Thrombose oder Embolie: 2 x körpergewichtsadaptiert.

Vor allem kurz vor und kurz nach einer Kardioversion wird gerne auch die doppelte körpergewichtsadaptierte Dosis gegeben.
Alle Gaben bis zu einem INR > 2,2 seit 2 Tagen.

Das is aber ne nicht ganz korrekte Dosierung. Für Clexane geht das meines Wissens nach so:

Prophylaktische KH-Dosis bei Patienten ohne besonderes Risiko: 1x0,2ml
Prophylaktische KH-Dosis bei Patienten erhöhtem Risiko (hierzu zählen die meisten internistischen Patienten, weswegen in der Inneren die handelsübliche Standarddosierung): 1x0,4ml
Therapeutische Dosierung als Ersatz für eine Marcumartherapie mit einem Ziel INR >2: 2xgewichtsadaptiert.
Dieses komische 1x gewichtsadaptiert ist AFAIK nicht belegt, bzw. zugelassen.
Wenn da einer z.B. bei VHF ein thromboemboplisches Eregnis hat und klagt, dann wird man sich schwer tun zu erklären wieso der nur die halbe therapeutische Dosis erhalten hat.

[dreamchaser]

Man kann aber, wenn kein hohes Thromembolierisiko besteht (z.B. bei Vorhofflimmern, kein Thrombenachweis etc.) die einmalige Dosis geben, da hierunter eben weniger Blutungen auftreten bei gleichem Schutz.

Quelle: Hammerstingl C et al: Bridging of Chronic Oral Anticoagulation with Enoxaparin in Patients with Atrial Fibrillation: Results from a Prospective BRAVE Registry. Cardiovasc Ther 2009, 27.

Ich meine, es gibt noch eine andere Studie, die unser Oberarzt als Quelle herausgegeben hat - denn wir machen sowas natürlich nicht experimentell

Das mit der niedrigeren Dosis Enoxaparin bei niedrigem Risiko gibt es natürlich auch - hatte ich völlig vergessen (habe zur Zeit keine solchen Kandidaten).

[DocHitzi]

Wie lange wird denn bei Marcumarisierung überlappend Heparin gegeben?