Sehr vernünftige Vorschläge - wir haben selbstverständlich Flüssigkeit gegeben, und der Druck stabilisierte sich mit 2 Liter NaCl. Eine weitere Auffüllung oder Katecholamine waren nicht notwendig. Der Patient hatte gute periphere Zugänge und weil der Druck normal war haben wir von einem ZVK und eventuelle goal directed therapy abgesehen. Die Gerinnung war bei Aufnahme ohne Befund, aber wegen den im CT nachgewiesenen Embolien haben wir therapeutisch mit Heparin antikoaguliert. Blutkulturen wurden auch abgenommen. Nach Gabe von 40% Sauerstoff via Maske besserte sich auch der respiratorische Status. TTE recht unauffällig mit EF 60-65% und keine Pathologie an den Klappen.
Wegen den Lungenembolien - er sagte die Paar Tage vorher habe er sich kaum bewegt, allerdings zeigte der veranlasste Duplex keine Beinvenenthrombose.
Mit Community MRSA meine ich dass wir recht viel MRSA außerhalb des Krankenhauses sehen. Aber auch wenn wir wenig MRSA hätten, die Tatsache dass er vor einem Jahr eine nachgewiesene MRSA Zellulitis hatte hat uns dazu gebracht den Patienten mit Vancomycin zu behandeln.
Die hinzugerufene Orthopädin hat eine Punktion des AC Gelenkes durchgeführt welches eine blutige, eitrige Flüssigkeit ergab. Leukos darin 70.000. Laut Orthopädin bestand auf Grund des stabilen Status keine notfallmäßige OP Indikation, allerdings wäre das Glenohumeralgelenk primär beteiligt gewesen dann hätte sich sofort operiert denn die Langzeitergebnisse von einer septischen Glenohumeralarthritis recht schlecht sind und in dem Fall ein Paar Stunden was ausmachen würden. Da aber laut Bildgebung nur das AC Gelenk betroffen war könnte der Patient bis zum nächsten Tag warten. Eine direkte Korrelation von der Schulterinjektion (also Keimbesiedelung durch die Injektion) und der septischen Arthritis sei an Hand der Anamnese eher unwahrscheinlich laut Orthopädin.
Am nächsten Tag ging der Patient in den OP und bekam die Schulter ausgespült und eine distale Klavikularesektion. Nach der OP kam er wieder auf Intensiv, der Lungenstatus besserte sich mit fortgeführter Antikoagulation und die Kulturen kamen ebenso zurück - MRSA im Gelenk und im Blut. Wat nun?