Erstmaliges Vorhofflimmern

[DasBiological]

Was tut man bei erstmaligem Vorhofflimmern über 7 Stunden, Kammertachykardie 100/min, RR 120/80 ? Patient ist 42 Jahre und nicht herzkrank.

Vorgeschlagen in der Frage ist:
- Digitalis
- ß-Blocker, warten auf spontane Kardioversion, Wiedervorstellung am nächsten Tag
- Amiodaron i.v.
- Elektrische Kardioversion
- Antikoagulanztherapie

(Frage nicht vom IMPP)

Amiodaron i.v. gibt man laut Herold eher zur Kardioversion bei kardialer Grunderkrankung und Herzinsuffizienz, ohne Klasse I Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon). Digitalis würde ich auch sagen ohne Herzinsuffizienz auch eher nicht. Sofort ne elektrische Kardioversion kommt mir auch komisch vor und Antikoagulation ist nur bei min. einem zusätzlichen Risikofaktor notwendig.

Also ß-Blocker und abwarten? Warum denn den ß-Blocker? Herold schlägt ß-Blocker bei Tachyarrhythmie durch Hyperthyreose oder bei Herzinsuffizienz vor. Warum soll man den ohne Hinweis auch Hyperthyreose trotzdem geben? Und ab wann wird ein Vorhofflimmern überhaupt therapiert? Wartet man grundsätzlich erstmal einen Tag ab und schaut was passiert?

[par]

Ich probiere mich mal vorsichtig ran:
wir haben seit <7h erstmaliges VF vor einem hämodynamisch stabilen Patienten mit einem CHA2DS2VASc score = 0
1. Akutes Ziel sollte die Kardioversion sein; zur Auswahl stehen elektrische Kardioversion o. pharmakologische Rhythmuskontrolle (Flecainid, Propafenon, schlechter Amiodaron), wobei auf eine Antikoagulation in diesem Rahmen verzichtet werden kann, da VF seit < 48h (geringes thrombembolisches Risiko).
Da der Patient hämodynamisch stabil ist, würde man zuerst eine pharmakologische Kardioversion probieren: zur Auswahl steht da nur Amiodaron. Flecainid o. Propafenon wären in der Tat besser.
Elektrische Kardioversion dann bei Erfolglosigkeit.
2. Langfristig muss beobachtet werden, um welchen Typ des VF es sich handelt (paroxysmales, langanhaltend/-persistierendes, permanentes) und ggf. eine Frequenzkontrolle (Digitalis, Calciumantagonisten, Betablocker) eingeleitet werden
3. Auf langfristige orale Antikoagulation kann bei lone atrial fibrillation wie von dir erwähnt verzichtet werden
Quellen (kann leider nicht aus Arbeitserfahrung sprechen ):
DGK Leitlinien
http://www.aerzteblatt.de/archiv/118068/Vorhofflimmern-8211-Gesichertes-und-Neues

Edit: eine Gegenüberstellung wann Rhythmus- und wann Frequenzkontrolle ist mir gerade nicht gelungen - wäre vlt. auch im Hinblick auf die Thread-Frage interessant

[DasBiological]

Vielen Dank für deine Mühe und die super Zusammenstellung!

Zu der Frage ob Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ist in meinen Vorlesungsfolien nur eine Studie aus dem N.Engl.J.Med von 2002 zitiert, die für die Mortalität und die Schlaganfallwahrscheinlichkeit bei Patienten über 65 oder mit Risikofaktoren einen Vorteil der Frequenzkontrolle im Vergleich zur Rhythmuskontrolle sieht. In diese Gruppe fällt der beschriebene Patient ja aber nicht.

[Evil]

Solange Chancen auf einen dauerhaften Erfolg der Kardioversion bestehen, sollte diese der Frequenzkontrolle vorgezogen werden, insbesondere bei jungen Patienten. Erfahrungsgemäß springt ein Patient nach Gabe eines cardioselektiven Betablockers bei Erstauftreten von VHF aber spontan in den Sinusrhythmus um.
Die Dauer des VHF sollte gesichert sein, ansonsten ist evtl schon eine Antikoagulation oder zumindest eine TEE in Betracht zu ziehen.

[Zoidberg]

Also initial sollte jeder! Patient mit neuem Vorhofflimmern erstmal Heparin / NMH bekommen, unabhängig von der Langzeitstrategie.
Dann wäre bei einem stabilen Patienten initial die Gabe eines Betablockers indiziert, ob i.v. oder po ist abhängig vom Setting.
Bezüglich elektrischer CV würde ich bei dem Patienten bei nicht medikamentöser Konversion großzügig sein.
Dann sollte man sich bezüglich der Zeit (48h) sehr sicher sein, im Zweifel lieber ein TEE machen.
Die Antikoagulation danach muss man gut mit dem Patienten besprechen, ich nehme an Chads2Vasc Score ist 0.
Ich würde immer eine Antikoagulation mit Marcumar oder den neuen OAK empfehlen, da auch nach Konversion in den Sinusrhythmus noch für ein paar Wochen ein "Atrial Stunning" besteht, also in dem Fall für 4 Wochen.