Persistierende Skotome

[dantheg]

Folgender Fall bei dem ich nicht wirklich weiter weiß:

Eine 25 jährige Frau ohne Vorerkrankungen mit persistierenden Skotome (Skotomata?) und Gesichtsschmerz. Die Patientin hat seit ca einem Jahr Beschwerden um den linken Auge rum, meist als Druck unter dem Auge wahrgenommen. Der Druck ist ist immer da aber es gibt Tage wo er nicht so stark ist, Tage wo er stärker ist. Kein Trauma. Körperliche Belastung hat wenig Einfluss auf den Druck und manchmal ist der Druck pulsierend, manchmal konstant. Paracetamol und NSAR helfen ein Paar Stunden, eine tägliche Einnahme gibt es aber nicht. Zudem hat sie andauernde subjektive Beschwerden von Schwindel. Die Symptome sind zunächst als Nasennebenhöhlenentzündung diagnostiziert worden aber unter den Standardbehandlungen (Antibiotika, Nasenkortikosteroide, Nasenspülungen) sind sie nicht wirklich besser geworden. Eine allergische Abklärung ist gelaufen ohne wirklich eine allergische Ursache gefunden zu haben - da waren ein Paar saisonale Allergene leicht reaktiv aber alles in allem nicht passend zur Symptomatik die keine saisonale Tendenz aufweist.

Vor ein Paar Monaten sind dann Sehbeschwerden hinzugekommen die praktisch ausschließlich im linken Auge vorgekommen sind. Diese wurden meist als Punkte oder Linien wahrgenommen die nach dem Blinzeln auftreten und nach einer oder zwei Sekunden wieder verschwinden, vermehrt machen sie sich vor dem Bildschirm, weißen Wänden oder beim Blick in den blauen Himmel bemerkbar. Zunächst wurde nur ein Punkt gesehen aber im Laufe von ein Paar Monaten sind ein halbes Dutzend hinzugekommen. Der Gang zu mehreren Augenärzten inklusive Netzhautuntersuchung brachte keine Erklärung der Skotome; Gesichtsfelduntersuchung in Ordnung, MRT vom Gehirn mit Kontrastmittel war ohne Befund und visuell evozierte Potentiale waren in Ordnung. Bildgebung der Nasennebenhöhlen ergab eine 1 cm Zyste am Boden der Sinus maxillaris, leichte Entzündung der Ethmiodialzellen und eine leichte Deviation des Nasenseptums. Der HNOler sieht die Befunde nicht als Erklärung der Symptomatik, wäre aber nicht abgeneigt die Deviation chirurgisch zu beseitigen. Ich persönlich denke nicht dass die Symptome durch Chirurgie besser werden.

Die Patientin hat keine wirkliche Vorgeschichte von Migränen. Sie hatte vor einem Jahr nach 2-3 Monaten Einnahme der Pille zum ersten Mal in ihrem Leben eine Migräne mit Aura bekommen, danach wurde die Pille korrekterweise abgesetzt. Seitdem die Pille abgesetzt wurde hatte sie glaube ich eine einzige klassische Migräneattacke mit Aura gehabt. Die Aura die sie hatte ist anscheinend etwas vergleichbar mit den Sehbeschwerden die sie jetzt hat.

Die körperliche Untersuchung ist ohne Befund, neurologisch ist da alles intakt und vom Gleichgewicht ist alles in Ordnung. Laborwerte sind in Ordnung, Blutbild, Chemie, ESR, CRP, HIV, Quantiferon, alles normal oder negativ.

Die Patientin selbst geht inzwischen zu einem Chiropraktiker der anscheinend eine C2 Subluxation gesehen hat und sie entsprechend behandelt; eine Besserung ist noch nicht eingetreten.

Mich würde interessieren ob irgendjemand eine Idee für die Skotome hat denn ich kann nur sagen sie kommen nicht vom Hirn (MRT) und nicht vom Auge (Netzhaut). Das einzige was mir einfällt ist eine atypische Migräne aber so richtig von der Diagnose überzeugt bin ich nicht. Bei dem MRT wurde keine MRA mitgefahren also werde ich eine wohl nachmachen aber ich denke kaum dass da was vaskuläres ist. Ob irgendwelche Verspannungen im Hals mitspielen, mei, vielleicht, daher ist der Gang zum Chiropraktiker gar nicht mal so schlecht. Meistens wenn man nicht weiter weiß ist es psychosomatisch ... könnte vielleicht auch sein und seit Auftreten der Symptome erfüllt sie ein Paar Kriterien einer Angststörung aber ich denke das ist eher reaktiv auf das primäre Geschehen. Vielleicht hat da jemand ja ein Paar Ideen.

[Feuerblick]

Ich suche in deiner Aufzählung immer noch die "Skotome". Punkte und Linien, die sich hauptsächlich dann bemerkbar machen, wenn man gegen helle Hintergründe oder den blauen Himmel schaut, sind nichts weiter als harmloseste Glaskörpertrübungen. Ja, per Defintion sind das auch Mini-Skotome, aber Skotome, die ernsthaft eine neurologische oder ophthalmologische Erkrankung vermuten lassen, sind dann auch im Gesichtsfeld (wenn man das richtige macht...) zu erkennen.
Den Druck rund ums Auge würde ich eher in Richtung NNH oder meinetwegen auch in Richtung Migräne erklären. Aber diese "Sehstörungen", die sie beschreibt, wurden ihr garantiert auch von den Augenärzten als harmlos beschrieben. Hat sie vermutlich entweder vergessen oder nicht gehört...

[Kackbratze]

Was ist mit einer Arteritis Temporalis?

[Feuerblick]

Ne Arteriitis temporalis käme natürlich in Frage, aber dann wäre das Labor nicht in Ordnung und die Schmerzen wären anders...

[WackenDoc]

Wenn nicht das MRT unauffällig gewesen wäre, hätte ich spontan an MS gedacht.

Evtl. mal ein Therapieversuch mit Entspannungsverfahren.