Der 6.Fall

[FataMorgana]

Blutkulturen bitte unbedingt abnehmen (2x aerob, 2x anaerob).

Ist die kardiale Auskultation auch o. B.?

Weitere DDs, die mir noch einfallen würden:
Hirnabszess
Encephalitis

Ich würde allerdings auch am ehesten auf eine septische Embolie tippen.

Ein CCT würde ich für dringlich halten.

[lala]

Also über Fieberverlauf ist nichts zu eruieren, sie hat sich erst seit heute fiebrig gefühlt, zuhause nicht gemessen...
Auskultieren? Ähem...muss ich leider eingestehen hab ich nicht getan, naja, als Neurologin hat man das Stethoskop nicht immer sofort zur Hand....

So, zu euren DD:

1)Abszess, Encephalitis - keine schlechten Ideen
2) GBS? Neee- also GBS geht mit i.d.R. symmetrischen aufsteigenden Paresen einher, außerdem habe ich alle Reflexe, sogar rechts-betont...
3) Mediainfarkt - unwarscheinlich bei langsam progredienter Parese...oder?

Gut, Blutkulturen nehm ich ab - Paracetamol zur Fiebersenkung i.v.
Prophylaktisch mal `ne Antibiose?
Was tu ich zur Fokussuche?

Aber nun muss ein Bild her, aber was - CT/MRT und welche Region???
Notfallmäßig oder darf das bis morgen warten (immerhin ist es 16.30...)??

[FataMorgana]

Original geschrieben von doclala
Prophylaktisch mal `ne Antibiose?
Was tu ich zur Fokussuche?

Sinnvoll wäre es wohl, erst noch ein bisschen Focussuche zu machen und dann mit der Antibiotika-Therapie zu beginnen.

Ich würde (einer meiner Lieblingsvorschläge!) ein HNO-Konsil machen. Schließlich könnte der Focus in dem Bereich liegen. Septische Sinusvenenthrombose vielleicht?

Stuhlkultur muss bei der Anamnese auch sein, denke ich.

Außerdem würde ich auch den Temperatursinn prüfen, um noch genauer sagen zu können, welche Qualitäten von der Sensibilitätsstörung betroffen sind.

Bildgebung muss wohl bei der Temperatur heute noch sein. Wenn ein MRT möglich ist, dann MRT. Sonst CT. Und das Zervikalmark muss mit drauf, da geb ich hiddl recht. Schließlich spricht einiges dafür, dass der Prozess dort sitzt - warum sollten sonst Pallaesthesie und Lagesinn OK sein?

[FataMorgana]

Ach ja, ein Rö. Thorax, Urinstatus und ggf. -kultur würde ich auch noch zur Komplettierung der Focussuche vorschlagen.

[lala]

Super Ideen!!

Also zum Thema Fokussuche:

U-Status zeigt nitritpositiven Harnwegsinfekt.
Thorax kommt morgen - Patientin hat keine Anzeichen einer Pneumonie (weder Husten noch auskultatorisch -jaja habs Stethoskop dann doch gefunden...)
HNO-Konsil - keine Anamnese dafür, kann bei Bedarf später folgen.
Stuhlkultur machen wir extrem selten, da die Patientin keine Durchfälle hat (zuletzt lediglich Erbrechen....) sparen wir uns das.

OK. Wir haben auf jeden Fall irgendeinen Infekt - zumindest den Harnwegsinfekt, die Patientin hat (oder hatte) ein Lymphom, von daher geb ich jetzt mal Ciprofloxacin ums breit zu fächern - sicherer ist mir das....

Temperatursinn prüfen - och nö, das ist mir jetzt zu umständlich, da die Patientin eine sensomotorische Symptomatik hat will ich jetzt im Augenblick gar nicht wissen welche Qualitäten betroffen sind sondern WARUM.
Also Bildgebung auf jeden Fall heute noch - genau.
Richtig ist auch die Idee cervical zu suchen, denn das Gesicht ist nicht mitbetroffen!!! Wir haben erstmal ein MRT cerebral gemacht, das war oB, keine Ischämie, keine Raumforderung, keine Entmarkunsherde...aber am craniocervicalen Übergang irgendwie merkwürdige Signalintensität....also den Radiologen trotz der späten Stunde bestechen und HWS mitmachen lassen.
Bingo: Läsion am Übergang der Medulla oblongata in Höhe des Foramen magnum links paramedian, flaues KM-Enhancement.

Was nun tun?

[alex1]

Ich würde eine Liquorpunktion noch gerne vorschlagen, Neurologen mögen sowas meistens, oder? ;-)

[lala]

Jaaaa Liquor!!! Immer gerne :-)

Da wir jetzt was haben und DD an eine entzündliche Ursache denken müssen ist das dringend nötig, aber was will ich im Liquor bestimmen?
Wünsche?

[Pascal]

Gott, Bestimmungen im Liquor

Auf jedenfall Zellzahlen, Leucos, Glucose und Kulturen. Ham wir die Antibiose eigentlich schon dran? sonst würd ich gerne vorher das Liquor haben. Wegen Kultur eben.

[Alles wird gut]

Ich hätte gerne als Nachschlag zur Anamnese noch ne Erkundigung über eventuelle Zecken- oder Flohbisse im Urlaub.

[alex1]

Und Eiweiß noch bitte im Liquor!!!

[lala]

Alles klar...

Hier der Liquorstatus:
3/3 Zellen (normal bis 10), Lymphozyten
Eiweiß 53.4 mg/dl (normal bis 50)
Glucose 13 (normal )
Lactat 28.7 mg/dl (normal)

So, Kultur-Liquor auch abgenommen- klar.
Und noch ein bißchen in Reserve - falls uns noch was einfällt, wollen wir noch was aus dem Liquor machen?

Achja- Antibiose vor LP deshalb weil ich mit der LP erst warten mußte auf das MRT, bei einer spinalen Symptomatik keine LP bevor nicht der dicke Tumor ausgeschlossen ist, der bei Entlastung ins Foramen magnum rutschen und einklemmen könnte ;-)
Und da die Antibiose erst so kurz dran ist, verpfuscht das auch noch keine Liquorkultur...

Zecken-oder Flohbisse? Nein, vor Jahren schon mal von einer Zecke gebissen worden.....aber nichts besoderes danach...

[alex1]

Wie wär's mit einer Elektrophorese des Liquor-Eiweißes?

[FataMorgana]

Ich fordere noch eine Zytologie aus dem Liquor an (auch wenn es wenige Zellen sind - vielleicht sind sie trotzdem maligne).

Außerdem würde ich langsam mal den Onkologen (oder auch Hämatologen) hinzurufen. Schließlich könnte es auch ein ZNS-Rezidiv des Lymphoms sein. Möglicherweise kann man auch mit den molekular- oder zytogenetischen Vorbefunden etwas anfangen, diese z. B. an den Liquorzellen zu reproduzieren versuchen...

[FataMorgana]

Man könnte auch noch die Liquor-LDH bestimmen.

Wurde eigentlich eine Urinkultur angelegt?

[alex1]

Moment mal...

Wieso ist Glukose mit 13 im Liquor normal!?!

Ich habe als Richtwert 49-74 mg/dl.
Was hast du denn als Richtwert genommen?

Falls Glukose tatsächlich vermindert ist, dann wäre eine neoplastische Ursache wahrscheinlich, vor allem wenn es um das Lymphom geht.
Und wenn wir tatsächlich ans Lymphom denken, dann wäre das somit auch ein Notfall, da ZNS-Symptomatik vorliegt, insofern wäre es dann besser evtl. nicht nur die Hämatoonkologie anzurufen, sondern auch die Strahlentherapeuten, da eine Therapie bei entsprechender Symptomatik innerhalb 24 Stunden erfolgen muß.
Man weiß ja schließlich nicht ob das ein high-, oder low-grade Lymphom ist.
Aber, erst mal brauchen wir eine Zytologie, denn weder ein Hämatoonkologe noch ein Strahlentherapeut wird sich rühren solange keine Zytologie/Histologie vorliegt.

[FataMorgana]

Ich würde auch den Radiologen nochmal anrufen. Der muss doch irgendwas sagen können, ob z. B. der Befund mit einem Lymphom vereinbar ist. Oder ob ein Abszess eher auszuschließen ist.

Wenn einiges für Lymphom spricht, sollte man schon mal mit Glukokortikoiden beginnen, um einen Querschnitt zu vermeiden. Bei einem anderen Tumor kann das zumindest auch nicht schaden. Und Pilze sind so unwahrscheinlich, dass man's wohl riskieren kann.

Bestrahlung - gute Idee. Man muss halt schauen, wieviel sie noch verträgt. Wurde ja schon mal bestrahlt.

[alex1]

Ich bin dafür, geben wir ihr Cortison!

1997 bis 2003, sind 6 Jahre, man kann eine erneute Radiotherapie riskieren, obwohl natürlich wichtig ist, wo sie bestrahlt wurde, und mit was für eine Dosis.
Es geht ja auch um eine erneute Radiotherapie von kurzer Dauer mit hohen Enzeldosen, um den Querschnitt zu vermeiden.

[lala]

Sorry für die Glucose :-)
Tipfehler: 43mg/dl...

Liquor in die Patho geschickt: normale Zytologie mit normalen Lymphozyten, kein entzündlicher Aspekt.

Liquor in die Hygiene geschickt zur Durchflusszytometrie: keine Lymphomzellen.

Liquorkultur blieb unbewachsen (Blutkultur und Urinkultur übrigens ebenso).

Liquorelektrophorese genauso wie Serumelektrophorese normal.

Diskussion mit erfahrenem Onkologen und Radiologen: Lymphom spinal würde anders aussehen, nicht diese unscharfe Läsion, vom Aspekt her auch kein Abszess.

So, am ehesten denken wir immer noch an etwas entzündliches (wir erinnern uns: Infekt, langsame Progredienz, Alter der Patientin....) und geben pragmatisch jetzt mal Cortsion - direkt mal richtig: 1g Prednison/Tag i.v. - haben wir über 10 tage gegeben.
Zu eurem Vorschlag mit der Bestrahlung: Macht bei WK-Metastasen Sinn, wir sind aber bei einem intraspinalen Geschehen und gehen primär zZ nicht von einem Tumor aus, von daher: nein.
Außerdem wurde die Patientin 1998 mit 30Gy rechts aupraclaviculär und 2001 mit 46 Gy links supraclaviculär bestrahlt!

Wie sieht denn eigentlich im Moment so die Arbeitshypothese aus, mal ein Diagnosevorschlag?

[condorito]

Hmm,bisher sehr interessant!
Also,akute eitrige Meningitis is vom Tisch(passt ja der Liquor irgendwie nich so zu),tuberkulöse Meningitis auch nich,is ja nich so die Klinik für.
Sieht das denn für die überhaupt nicht tumorös aus,oder nur nicht nach Lymphom?
Mir fällt da noch eine Erkrankung ein,aber das wäre sehr abgefahren....

[alex1]

Also wenn es ein tumoröses Geschehen ist, egal was es ist, ist die einzige Diagnosemöglichkeit jetzt, nach Erschöpfung der Bildgebung, eine Biopsie.
Ich sehen keinen anderen Weg drum herum.
Wir haben gehofft was im Liquor zu finden, haben wir aber nicht, also müssen wir ran irgendwie jetzt und den Pathologen was verwertbares geben.
:-meinung
Oder?
:-blush