Sammlung angefochtener Fragen

[BULLRICHSALZ]

In der Leitlinie zB zum GBS findet sich unter Diagnostik explizit die Rubrik "Elektrophysiologie". Fürchte, da ist wenig zu holen.

Versuch isses Wert. ^^

[iLEHH22]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 21
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
Im Aufgabentext wird von einer Hypästhesie über der ventromedialen proximalen Tibiaseite und einem nicht auslösbaren Patellarsehnenreflex gesprochen. Sowohl die Kompression der Nervenwurzel L3 als auch der Nervenwurzel L4 führen zu einem Ausfall des PSR. Insofern musste zur Beantwortung der Frage das Dermatom der beiden Nervenwurzeln herangezogen werden - was in dieser Frage aber nicht problemlos möglich war.
Begründung:
Die Beschreibung "ventromediale proximale Tibiaseite" lässt sowohl die Kompression der Nervenwurzel L4 (ventrale Tibiaseite) als auch die Nervenwurzel L3 (mediale proximale Tibiaseite) zu. Wäre in der Fallbeschreibung von der ventromedialen distalen Tibia die Rede gewesen, so wäre es eindeutig L4 - da aber explizit von der proximalen Tibiaseite gesprochen wird, ist diese Frage uneindeutig und somit nicht exakt zu beantworten.
Literatur:
z.B. https://media-de.amboss.com/media/thumbs/big_62667697c6eca2.78531665.jpg

[schwabble]

Tag 1, Auflage B, Frage 61
Darstellung:
In dieser Frage wird nach einer zeitlichen Einordnung der des Ansteckungszeitraumes der Patientin mit einer Masern-Infektion erfragt. Bei der Patientin liegt allerdings schon ein Exanthem-Stadium vor und somit muss der Kontakt schon längere Zeit zurückliegen als die mittlere Inkubationszeit von 10-14 Tagen (Antwortmöglichkeit D).
Begründung:
Laut RKI vergehen „14-17 Tage bis zum Ausbruch des Exanthems“[1] . Das würde bedeuten, dass E mit 15-20 Tagen die korrekte Antwortmöglichkeit für den beschriebenen Fall ist.
Literatur: [1] https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Masern.html


Tag 1 Auflage B, Frage 66
Darstellung:
Die laut der vorläufig veröffentlichten Lösungen richtige Antwort B ist nicht korrekt formuliert.
Begründung:
In der zugehörigen Abbildung erkennt man zwar eindeutig ein perzentilenflüchtiges Wachstum ab dem 2. Lebensjahr, jedoch hält dieses nur bis ca. zum 16. Lebensjahr an. Die Aussage, dass „nach dem 2. Lebensjahr“ perzentilenflüchtiges Wachstum besteht, ist deshalb nur eingeschränkt richtig, denn diese Perzentilenflucht besteht zwischen dem 2. – 16. Lebensjahr. Danach wird die Perzentilenflucht allerdings beendet und der Patient befindet sich wieder innerhalb der Kurve. Die Formulierung „nach“ lässt hier also keine eindeutige Antwort zu, da es sich um einen begrenzten Zeitraum handelt.


Tag 1, Auflage B, Frage 77
Darstellung:
In dieser Aufgabe wird nach der richtigen Einstelltechnik für die weitere Diagnostik des druckdolenten Armes eines Patienten mit Z.n. multiplem Myelom gefragt.
Die vorgegebenen Antwortmöglichkeiten sind schlecht voneinander abgegrenzt und erlauben keine eindeutige Antwort.
Begründung:
Die Antwortmöglichkeit B „ Oberarm rechts in 2 Ebenen“ schließt Möglichkeit C „Oberarm rechts mit Ellenbogen rechts a.-p. und seitlich“ mit ein, da hier auch 2 Ebenen abgebildet werden. Da von dem Patienten beschrieben wurde, dass die Schmerzen sowohl in den Ellenbogen, als auch die Schulter ausstrahlen, sollten diese beiden angrenzenden Gelenke grundsätzlich mit abgebildet werden. Außerdem besteht aufgrund der Vorgeschichte des Patienten die Möglichkeit einer Fraktur und dann gilt grundsätzlich, dass angrenzende Gelenke in die röntgenologische Darstellung mit eingeschlossen werden sollen.

Literatur: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. Niethard F, Pfeil J, Biberthaler P, Hrsg. 9., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2022.


Tag 1, Auflage B, Frage 89
Darstellung:
In dieser Frage wird nach der vorrangig zu empfehlenden präventiven Maßnahme für eine Patientin mit SLE gefragt. Zwei Antwortmöglichkeiten (A und B) sind dabei als korrekt anzusehen.
Begründung:
Sowohl eine Sonnenlicht-Exposition, als auch ein Infekt sind typische Ursachen eines Schubes eines SLE. Insbesondere in Hinblick auf eine Vermeidung einer SARS-CoV2-Infektion und den damit verbundenen Risiken für einen chronisch kranken Menschen, ist der Infektionsschutz von großer Bedeutung.
Dementsprechend ist sowohl ein hochgradiger Sonnenschutz (A), als auch der Infektionsschutz durch Tragen einer FFP2-Maske (B) angezeigt. Es kann also keine definitive Entscheidung zwischen A und B getroffen werden.


Tag 1, Auflage B, Frage 99
Darstellung:
In dieser Aufgabe wurde nach einem potentiellen Erreger einer nosokomialen Infektion gefragt. Die laut vorläufig veröffentlichter Lösungen korrekte Antwort C Klebsiella pneumoniae wird in der gängigen Lehrliteratur allerdings zu den Vertretern der Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie gezählt.
Antwortmöglichkeit D Enterococcus faecalis wird in Lehrliteratur zu den erfragten möglichen Erregern einer nosokomialen Pneumonie.
Dementsprechend ist hier die richtige Lösung zu korrigieren oder die Frage aus der Wertung zu nehmen.
Begründung:
Sowohl in Übersichten des Lernportals viamedici, als auch in Fachliteratur wie der Dualen Reihe Medizinische Mikrobiologie ist die o.g. Einteilung der Erreger nachzuvollziehen.
Literatur:„Quelle: Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie. Hof H, Schlüter D, Hrsg. 8., unveränderte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2022.


Tag 2, Auflage B, Frage 79
Darstellung:
Die laut vorläufig veröffentlichter Lösungen korrekte Antwort A geht nicht mit einem, wie im Fallbeispiel dargestellten, symptomlosen Verlauf einher.
Begründung:
Die laut vorläufig veröffentlichter Lösungen korrekte Antwort A Ablatio retinae geht typischerweise mit Photopsien als Frühwarnzeichen und weiteren Symptomen wie beispielweise „Rußregen“ und Gesichtsfeldausfällen einher.
Literatur: Quelle: Augenheilkunde essentials. Lang G, Lang G, Hrsg. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2015
viamedici- Amotio retinae


Tag 2, Auflage B, Frage 82
Darstellung:
Die im Fall beschriebene Symptomatik passt sowohl zum Exanthema subitum C, als auch zu einer Masern-Infektion A.
Begründung:
Anhand der uneindeutigen Beschreibung des Exanthems als „generalisiertes, makulopapulöses Exanthem“ lässt sich keine Differenzierung zwischen Antwortmöglichkeit A und C ausmachen. Weder sind wichtige Informationen zu dem Ort der Erstmanifestation des Exanthems gemacht worden, noch gibt es Informationen zu einer Inspektion von Mund- und Rachenraum. Auch der Fieberverlauf der Fallbeschreibung lässt keine eindeutigen Schlüsse zu: bei einem Exanthema subitum würden das Fieber nicht erneut ansteigen, bei Masern typischerweise schon. Der bisherige Verlauf von 72h hohem Fieber und darauffolgender Entfieberung passt jedoch zu den Verläufen beider Infektionen.
Literatur: Quelle: Duale Reihe Pädiatrie. Gortner L, Meyer S, Hrsg. 5., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018.

[tanteemma45]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 42
Art der Kommentierung: Formal
Darstellung:
Es ist die Frage danach, in welchen Ableitungen Ischämiezeichen zu erwarten sind. Die Frage ist nicht eindeutig zu beantworten. Laut IMPP-Musterlösung sei A) Ableitungen II, III, aVF die gesuchte Lösung, jedoch handelt es sich dabei spezifisch um direkte Infarktzeichen. Genauso ist für mein Dafürhalten die Lösung B) richtig zu werten. Bei den Ableitungen V1, V2 und V3 treten indirekte Infarktzeichen auf.
Begründung:
Die Frage ist nicht konkret genug nach den direkten Infarktzeichen gestellt. In allen gängigen Lehrwerken werden stets zu den entsprechenden Koronarien und der Infarktlokalisation direkte wie indirekte Infarktzeichen gelistet, so z.B. neben der gängigen Lernplattform Amboss im Kapitel Myokardinfarkt auch im renommierten Lehrbuch „Innere Medizin“ von Gerd Herold. In der Auflage von 2021 ist auf S. 253 ist gleich am Seitenanfang eine übersichtliche Tabelle abgebildet, die den Zusammenhang zwischen Koronararterie RCA, Infarktlokalisation Inferiorer Hinterwandinfarkt, direkte Infarktzeichen In II, III, aVF und indirekte Infarktzeichen in V1-V3 zweifelsfrei herstellt, weshalb neben Antwort A) auch Antwort B) richtig gewertet werden muss.
Literatur:
Herold G. Innere Medizin 2021. Köln: Herold, Gerd; 2021, S. 253
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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 60
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Gefragt ist nach der symptomatischen Therapie bei ALS-Patient*innen. Richtigantwort sei die Gabe von Amitriptylin bei Sialorrhö. Jedoch sollte auch die Antwort E) korrekt sein.
Begründung:
Unter den Studierenden herrschte im Gespräch Uneinigkeit darüber, wie Crampi denn definiert sind, denn die Therapie mit Botox-Injektionen bei Spasmen war den meisten ein Begriff. Im medizinischen Wörterbuch Pschyrembel (online) wird man sowohl bei der Suche nach dem Wort „Crampus“ als Singular vom verwendeten „Crampi“ als auch bei der Suche nach dem Wort „Spasmus“ zum Artikel Muskelkrampf weitergeleitet. In diesem Wörterbuch-Artikel sind die beiden Wörter Crampus und Spasmus explizit als Synonyme angegeben. Die Leitlinie zu den Motoneuronerkrankungen der DGN von 2021 führt im Kapitel 4.3.15 Botulinumtoxin-A- Injektionen als Therapieinjektion für fokale Spasmen an. Das in der Leitlinie verwendete Wort „Spasmen“ darf unter Berufung auf den Pschyrembel folglich dem in der Antwortoption E verwendeten Wort „Crampi“ gleichgesetzt werden und die Therapieoption der Botulinumtoxin-Injektion besteht zweifelsfrei. Antwort E) ist also ebenso als richtig zu werten. Zusätzlich finden sich Quellen, die die intramuskuläre Botulinumtoxin-Injektion als therapeutische Option gegen Crampi bei verschiedensten Erkrankungen nahelegen, z.B. beim Crampussyndrom oder Schreibkrämpfen. Auch für Spastiken bei ALS können sie eine Therapie-Option darstellen. Beim Laryngospasmus, auch als Krampf auffassbar, welcher in aller Regel im Zusammenhang mit Läsionen des ersten Motoneurons steht, wird in der Leitlinie zu den Motoneuronerkrankungen ebenfalls eine Botox-Injektion als Therapiemöglichkeit aufgeführt.
Literatur:
https://www.pschyrembel.de/Muskelkrampf/K0C7R/doc/ https://dgn.org/wp-content/uploads/2021/11/030001_LL_Motoneuronerkrankungen_2021.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6669765/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27383643/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32653215/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9029067/

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 62
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Es präsentiert sich uns eine Patientin mit Atemwegssymptomen, Fieber und einem Hautausschlag in Form eines makulopapulösen Exanthems am ganzen Körper. Auch Antwort A) kann eine richtige Antwort sein.
Begründung:
Das Exanthem bleibt lt. RKI in der Regel 4-7 Tage bestehen. Mutmaßlich stellt sich eine Masernerkrankte auch nicht unbedingt erst nach eine Woche nach Beginn des Exanthems vor. Ja, Virus-PCR aus dem Plasma kann man wohl nicht nachweisen im Gegensatz zu Abstrich und Urin, was sehr spezifisches Wissen ist. Was aber wohl viele Studierende im Sinne einer logischen Herangehensweise gedacht haben: IgG im Serum lassen sich nach durchgemachter Erkrankung frühestens 7 bis 10 Tage nach Exanthembeginn nachweisen. Das RKI empfiehlt im Merkblatt zu den Masern in der Tabelle 1 neben einem PCR-Nachweis aus Abstrichmaterial bzw. Urin eine Serologie. Es macht allerdings vom Zeitpunkt der mutmaßlichen Vorstellung der Erkrankten und wirtschaftlich gesehen keinen Sinn, zu diesem Zeitpunkt die IgG zusätzlich zu den IgM zu bestimmen, weshalb auch die Antwort A) nicht zuzutreffen scheint.
Literatur:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Masern.html#doc2374536bodyText7

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 71
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
Beim vermuteten Gichtanfall ist die Frage danach welcher Befund bzw. Information am wenigsten mit der Verdachtsdiagnose vereinbar ist. Die nicht mit dem Leben vereinbare Höhe des CRP spricht am ehesten nicht für einen Gichtanfall.
Begründung:
In der Angabe war die Rede davon, dass eine CRP-Serumkonzentration von 85 g/L gemessen wurde. Unabhängig davon, ob sich Antwortmöglichkeit B) auf einen weiteren zusätzlichen Anstieg von Granulozyten und CRP bezieht oder auf den bereits gemessenen erhöhten Wert ist 85 g/L CRP, was 85.000 mg/L und damit dem 17.000-fachen des in der ausgegebenen Broschüre mit den Referenzwerten ausgegebenen Referenzwertes für CRP von <5mg/L im Serum, ist das CRP jenseits von Gut und Böse und wurde in der Höhe sicherlich noch niemals je gemessen. Entsprechend wäre der Patient mit einem solchen CRP eher längst tot als sich in irgendeiner Art und Weise noch über einen Gichtanfall Sorgen machen zu müssen. Wäre ein nie dagewesener 17.000-facher Anstieg des CRP für einen akuten Gichtanfall typisch, würde so eine außerordentliche CRP-Erhöhung sicher auch im Standardnachschlagewerk Innere Medizin von Herrn Herold (S. 705f.) Erwähnung finden. Dort ist unter Gicht allerdings nicht einmal das CRP erwähnt nebst den übrigen Infektparametern. Entsprechend ist die Antwortmöglichkeit B) die plausibelste aller angegebenen Antworten.
Literatur:
Herold G. Innere Medizin 2021. Köln: Herold, Gerd; 2021, S. 705f.
Ausgegebene Bildbeilage mit Referenzlaborwerten
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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 99
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Gefragt ist nach einem potentiell infrage kommenden Erreger für eine neu aufgetretene nosokomiale Infektion bei einer intubierten Patientin, die mit Cefuroxim und Metronidazol vorbehandelt worden war. Enterococcus faecalis kann eine mögliche Lösung darstellen.
Begründung:
Die Enterococcus spp. gehören in jedem Fall auch zu den Trocken- bzw. Luftkeimen, die an der Pathogenese von nosokomialen Infektionen beteiligt sind. Enterococcus faecalis ist für circa 80% aller Enterokokken-Infektionen verantwortlich. Es wurde mit Cefuroxim therapiert, was als Cephalosporin eine Enterokokkenlücke aufweist. Metronidazol wirkt in erste Linie gegen Anaerobier wie Cl. difficile, weshalb durch die gegebenen Antibiosen schon mal ausgeschlossen werden kann, dass Enterokokken ihm Rahmen der Therapie der postoperativen Therapie der abdominellen Infektion unbeabsichtigt mittherapiert wurden, macht es doch gar eine Vermehrung der Enterokokken wahrscheinlicher (Stichwort: Enterokokkenselektion). Unter den Enterokokken nimmt E. faecalis 80% ein. Ja, Klebsiellen sind häufig bei VAP bzw. HAP, aber sie wären lt. Amboss-Antibiotika-Mosaik von Cefuroxim erfasst worden, was Antwort C) etwas unwahrscheinlicher macht.
Literatur:

-> Für die Enterokokken-Antwort fehlt noch gute Literatur. Da eine erfolgreiche Anfechtung sehr vielen Leuten nutzen könnte, würde ich mich freuen, sollte sich noch jemand berufen fühlen die Frage ebenso zu bearbeiten.

Wie lang genau kann man Kommentare einreichen? Ich hab mich noch gar nicht mit Tag 2/3 beschäftigen können :o

[swegene3]

Tag 2, A, 2


Darstellung:
Es wird nach einer geeigneten rationalen Antibiotikatherapie bei V.a. Sepsis durch Katheterinfektion gefragt, die alle infrage kommenden Erreger mit hoher Wahrscheinlichkeit abdeckt. Es sind zwei Antwortmöglichkeiten als richtig zu erachten (Antwort C & Antwort E)

Begründung:
Vancomycin ist als potentes Antibiotikum besonders gegen grampositive Erreger einzusetzen und deckt bis auf Listerien und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) dieses Keimspektrum gut ab. Es fehlt also eine weiteres Antibiotikum welches besonders gegen gramnegative Erreger, sowie gegen Listerien und VRE Wirksamkeit zeigt. Hierzu eigenen sich meiner Ansicht nach sowohl Meropenem (Carbapenem) als auch Gentamicin (Aminoglycosid). Beide sind wirksam gegen die potenziellen MRGN (insb. E. coli, Klebsiellen, Pseudomonaden, Proteus, ...). Meropenem zeigt zusätzlich dazu Wirkung gegen Neisserien, Haemophilus influenza, während Gentamicin bei den Listerien und VRE eher wirksam ist. Beide Kombinationen sind explizit in der S3 Leitlinie von 2018 "Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge" [1] genannt, sowie in der S2k Leitlinie von 2016 "Leitlinie Sepsis bei Kindern jenseits der Neonatalperiode" [2]. Gentamicin ist laut BfArM [3] für die Anwendung bei Kinder zugelassen. Ob in der im Fall beschriebenen Situation eher mit Listerien und VRE oder eher mit Neisserien und Haemophilus influenza zu rechnen war, bleibt aufgrund der geringen gegebenen Informationen auch nach Literaturrecherche schwer zu beurteilen. Aus diesen Gründen sind meiner Meinung nach beide Kombinationen als richtig zu erachtend.

Literatur:
[1] Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG). (o.*D.). Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. awmf.org. Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2020-03_01.pdf
[2] Speyer, A. B. et. al.. Leitlinie Sepsis bei Kindern jenseits der Neonatalperiode. Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-025l_S2k_Sepsis_nach_Neonatalperiode_2016-04-abgelaufen.pdf
[3] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (o.*D.). Gentamicin Art. 45 Fach- und Gebrauchsinformation (Änderungen/Ergänzungen). Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Zulassung/Arzneimittel-fuer-Kinder/Empfehlungen/Fach-und-Gebrauchsinformationen/gentamicin.html

[SoKa267]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 42
Art der Kommentierung: Formal
Darstellung:
Es ist die Frage danach, in welchen Ableitungen Ischämiezeichen zu erwarten sind. Die Frage ist nicht eindeutig zu beantworten. Laut IMPP-Musterlösung sei A) Ableitungen II, III, aVF die gesuchte Lösung, jedoch handelt es sich dabei spezifisch um direkte Infarktzeichen. Genauso ist für mein Dafürhalten die Lösung B) richtig zu werten. Bei den Ableitungen V1, V2 und V3 treten indirekte Infarktzeichen auf.
Begründung:
Die Frage ist nicht konkret genug nach den direkten Infarktzeichen gestellt. In allen gängigen Lehrwerken werden stets zu den entsprechenden Koronarien und der Infarktlokalisation direkte wie indirekte Infarktzeichen gelistet, so z.B. neben der gängigen Lernplattform Amboss im Kapitel Myokardinfarkt auch im renommierten Lehrbuch „Innere Medizin“ von Gerd Herold. In der Auflage von 2021 ist auf S. 253 ist gleich am Seitenanfang eine übersichtliche Tabelle abgebildet, die den Zusammenhang zwischen Koronararterie RCA, Infarktlokalisation Inferiorer Hinterwandinfarkt, direkte Infarktzeichen In II, III, aVF und indirekte Infarktzeichen in V1-V3 zweifelsfrei herstellt, weshalb neben Antwort A) auch Antwort B) richtig gewertet werden muss.
Literatur:
Herold G. Innere Medizin 2021. Köln: Herold, Gerd; 2021, S. 253
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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 60
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Gefragt ist nach der symptomatischen Therapie bei ALS-Patient*innen. Richtigantwort sei die Gabe von Amitriptylin bei Sialorrhö. Jedoch sollte auch die Antwort E) korrekt sein.
Begründung:
Unter den Studierenden herrschte im Gespräch Uneinigkeit darüber, wie Crampi denn definiert sind, denn die Therapie mit Botox-Injektionen bei Spasmen war den meisten ein Begriff. Im medizinischen Wörterbuch Pschyrembel (online) wird man sowohl bei der Suche nach dem Wort „Crampus“ als Singular vom verwendeten „Crampi“ als auch bei der Suche nach dem Wort „Spasmus“ zum Artikel Muskelkrampf weitergeleitet. In diesem Wörterbuch-Artikel sind die beiden Wörter Crampus und Spasmus explizit als Synonyme angegeben. Die Leitlinie zu den Motoneuronerkrankungen der DGN von 2021 führt im Kapitel 4.3.15 Botulinumtoxin-A- Injektionen als Therapieinjektion für fokale Spasmen an. Das in der Leitlinie verwendete Wort „Spasmen“ darf unter Berufung auf den Pschyrembel folglich dem in der Antwortoption E verwendeten Wort „Crampi“ gleichgesetzt werden und die Therapieoption der Botulinumtoxin-Injektion besteht zweifelsfrei. Antwort E) ist also ebenso als richtig zu werten. Zusätzlich finden sich Quellen, die die intramuskuläre Botulinumtoxin-Injektion als therapeutische Option gegen Crampi bei verschiedensten Erkrankungen nahelegen, z.B. beim Crampussyndrom oder Schreibkrämpfen. Auch für Spastiken bei ALS können sie eine Therapie-Option darstellen. Beim Laryngospasmus, auch als Krampf auffassbar, welcher in aller Regel im Zusammenhang mit Läsionen des ersten Motoneurons steht, wird in der Leitlinie zu den Motoneuronerkrankungen ebenfalls eine Botox-Injektion als Therapiemöglichkeit aufgeführt.
Literatur:
https://www.pschyrembel.de/Muskelkrampf/K0C7R/doc/ https://dgn.org/wp-content/uploads/2021/11/030001_LL_Motoneuronerkrankungen_2021.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6669765/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27383643/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32653215/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9029067/

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 62
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Es präsentiert sich uns eine Patientin mit Atemwegssymptomen, Fieber und einem Hautausschlag in Form eines makulopapulösen Exanthems am ganzen Körper. Auch Antwort A) kann eine richtige Antwort sein.
Begründung:
Das Exanthem bleibt lt. RKI in der Regel 4-7 Tage bestehen. Mutmaßlich stellt sich eine Masernerkrankte auch nicht unbedingt erst nach eine Woche nach Beginn des Exanthems vor. Ja, Virus-PCR aus dem Plasma kann man wohl nicht nachweisen im Gegensatz zu Abstrich und Urin, was sehr spezifisches Wissen ist. Was aber wohl viele Studierende im Sinne einer logischen Herangehensweise gedacht haben: IgG im Serum lassen sich nach durchgemachter Erkrankung frühestens 7 bis 10 Tage nach Exanthembeginn nachweisen. Das RKI empfiehlt im Merkblatt zu den Masern in der Tabelle 1 neben einem PCR-Nachweis aus Abstrichmaterial bzw. Urin eine Serologie. Es macht allerdings vom Zeitpunkt der mutmaßlichen Vorstellung der Erkrankten und wirtschaftlich gesehen keinen Sinn, zu diesem Zeitpunkt die IgG zusätzlich zu den IgM zu bestimmen, weshalb auch die Antwort A) nicht zuzutreffen scheint.
Literatur:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Masern.html#doc2374536bodyText7

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 71
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
Beim vermuteten Gichtanfall ist die Frage danach welcher Befund bzw. Information am wenigsten mit der Verdachtsdiagnose vereinbar ist. Die nicht mit dem Leben vereinbare Höhe des CRP spricht am ehesten nicht für einen Gichtanfall.
Begründung:
In der Angabe war die Rede davon, dass eine CRP-Serumkonzentration von 85 g/L gemessen wurde. Unabhängig davon, ob sich Antwortmöglichkeit B) auf einen weiteren zusätzlichen Anstieg von Granulozyten und CRP bezieht oder auf den bereits gemessenen erhöhten Wert ist 85 g/L CRP, was 85.000 mg/L und damit dem 17.000-fachen des in der ausgegebenen Broschüre mit den Referenzwerten ausgegebenen Referenzwertes für CRP von <5mg/L im Serum, ist das CRP jenseits von Gut und Böse und wurde in der Höhe sicherlich noch niemals je gemessen. Entsprechend wäre der Patient mit einem solchen CRP eher längst tot als sich in irgendeiner Art und Weise noch über einen Gichtanfall Sorgen machen zu müssen. Wäre ein nie dagewesener 17.000-facher Anstieg des CRP für einen akuten Gichtanfall typisch, würde so eine außerordentliche CRP-Erhöhung sicher auch im Standardnachschlagewerk Innere Medizin von Herrn Herold (S. 705f.) Erwähnung finden. Dort ist unter Gicht allerdings nicht einmal das CRP erwähnt nebst den übrigen Infektparametern. Entsprechend ist die Antwortmöglichkeit B) die plausibelste aller angegebenen Antworten.
Literatur:
Herold G. Innere Medizin 2021. Köln: Herold, Gerd; 2021, S. 705f.
Ausgegebene Bildbeilage mit Referenzlaborwerten
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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 99
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Gefragt ist nach einem potentiell infrage kommenden Erreger für eine neu aufgetretene nosokomiale Infektion bei einer intubierten Patientin, die mit Cefuroxim und Metronidazol vorbehandelt worden war. Enterococcus faecalis kann eine mögliche Lösung darstellen.
Begründung:
Die Enterococcus spp. gehören in jedem Fall auch zu den Trocken- bzw. Luftkeimen, die an der Pathogenese von nosokomialen Infektionen beteiligt sind. Enterococcus faecalis ist für circa 80% aller Enterokokken-Infektionen verantwortlich. Es wurde mit Cefuroxim therapiert, was als Cephalosporin eine Enterokokkenlücke aufweist. Metronidazol wirkt in erste Linie gegen Anaerobier wie Cl. difficile, weshalb durch die gegebenen Antibiosen schon mal ausgeschlossen werden kann, dass Enterokokken ihm Rahmen der Therapie der postoperativen Therapie der abdominellen Infektion unbeabsichtigt mittherapiert wurden, macht es doch gar eine Vermehrung der Enterokokken wahrscheinlicher (Stichwort: Enterokokkenselektion). Unter den Enterokokken nimmt E. faecalis 80% ein. Ja, Klebsiellen sind häufig bei VAP bzw. HAP, aber sie wären lt. Amboss-Antibiotika-Mosaik von Cefuroxim erfasst worden, was Antwort C) etwas unwahrscheinlicher macht.
Literatur:

-> Für die Enterokokken-Antwort fehlt noch gute Literatur. Da eine erfolgreiche Anfechtung sehr vielen Leuten nutzen könnte, würde ich mich freuen, sollte sich noch jemand berufen fühlen die Frage ebenso zu bearbeiten.

Wie lang genau kann man Kommentare einreichen? Ich hab mich noch gar nicht mit Tag 2/3 beschäftigen können :o

Erstmal danke für deine Arbeit bisher. Meines Wissens nach, kann man Fragen bis 3 Tage nach der Prüfung einreichen, also nur noch bis morgen :)

[doktorblasko]

Der CRP-Kommentar ist so unglaublich gut, ich danke dir :D

[swegene3]

Tag 3, A, 99

Darstellung:
Eine 30 jährige an M. Crohn erkrankte Schwangere, welche mit einer TNF-Inhibitor Behandlung in klinischer Remission ist, sucht in der 10 SSW. ihren Hausarzt auf und bittet um Beratung. Gefragt wird nach den Hinweisen welche der Patientin zu geben sind. Sowohl Antwort B, der Gefährdung des Kindes durch einen M. Crohn Schub, als auch Antwort C, die Umstellung der Behandlung von dem TNF-Inhibitor auf Azathioprin, sind hier als richtig zu erachten.

Begründung:
Da im März 2022 ein Rote Hand Brief Infliximab [1] veröffentlicht wurde, bei dem über schwere disseminierte Infektionen des Säuglings bis zum 12 Lebensmonat, bei Infliximab-Behandlung der Mutter, gewarnt wurde, erscheint ein Wechsel auf das laut Embryotox [2] auch während der Schwangerschaft zulässige Azathioprin als angebracht. Da dieser Rote Hand Brief erst nach Veröffentlichung der Leitlinie von 2021 "Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn" [3] veröffentlicht wurde, findet er sich in dieser natürlich noch nicht wieder. Dort wird jedoch Infliximab als gängiges TNF-Inhibitor zur Therapie empfohlen, weswegen eine Behandlung der Schwangeren mit Infliximab möglich ist. Aus diesem Grund ist Antwort C auch als richtig zu erachten.

Literatur:
[1] Zulassungsinhaber von Infliximab-haltigen Arzneimitteln, Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) & Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel (Paul-Ehrlich-Institut, PEI). (2022, März). Infliximab (Remicade®, Flixabi®, InflectraTM, Remsima® und Zessly®): Anwendung von Lebendimpfstoffen bei Säuglingen, die in utero oder über das Stillen exponiert waren. Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.ifap.de/_Resources/Persistent/443e491667222cd0aa097310eba6fc134062055a/Infliximab_M%C3%A4rz%202022.pdf
[2] Embryotox - Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit: Azathioprin. (o.*D.). Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.embryotox.de/arzneimittel/details/ansicht/medikament/azathioprin/
[3] Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (o.*D.). Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Abgerufen am 15. Oktober 2022, von https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-004l_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2022-04.pdf

[LeonRazul]

Auflage, Tag, Heftnummer: A, 1, 89
Art der Kommentierung: Inhaltlich

Darstellung:
Bei der Frage Nummer 89 des ersten Prüfungstages aus der Auflage A geht es um einen 45-jährigen Patienten, der seit mehreren Monaten über bestehende Schmerzen im Bereich des rechten Arms mit Ausstrahlung in den Ellenbogen und gelegentlich in die Schulter klagt. Aus der Vorgeschichte ist ein multiples Myelom bekannt. Bei der Untersuchung fallen eine Schmerzhaftigkeit bei Bewegung des Arms und ein Druckschmerz in Bereich der Oberarmmitte auf. Gefragt ist in diesem Fall, welche der folgenden Anforderungen hinsichtlich der Einstelltechnik bei den vorgesehenen Röntgenaufnahmen die geeignetste ist. Laut IMPP ist die Antwortmöglichkeit B ("Oberarm rechts in zwei Ebenen") die richtige Antwort. Der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik nach zu Folge ist allerdings die Antwortmöglichkeit C ("Oberarm rechts mit Ellenbogen rechts a.-p. und seitlich") die richtige Antwortmöglichkeit.

Begründung:
In der "Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik" findet sich ein Widerspruch zu der vom IMPP als richtig beschriebenen Antwortmöglichkeit im "Katalog spezifischer ärztlicher und aufnahmetechnischer Qualitätsanforderungen bei Röntgenuntersuchungen" auf Seite 37. Hier sind unter den ärztlichen Qualitätsanforderungen bei der Erhebung von Röntgenbildern von Skelett und Extremitäten die zu erfüllenden Bildmerkmale genauestens aufgelistet. Der erste Punkt der zu erfüllenden Bildmerkmale stellt wortwörtlich die " Darstellung in typischen Projektionen bei Standardlagerung mit einem angrenzenden Gelenk, in der Regel in 2 Ebenen, ggf. zusätzlich Schrägprojektion" dar. Somit ist nicht die Antwortmöglichkeit B, sondern Antwortmöglichkeit C die richtige Antwort, da hier, wie von der Vorschrift beschrieben, eine Projektion mit einem angrenzenden Gelenk in 2 Ebenen (einmal in a.-p. und einmal seitlich) stattfindet.

Literatur:
https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/LeitRoentgen2008Korr2.pdf

[StMei92]

Wie lang genau kann man Kommentare einreichen? Ich hab mich noch gar nicht mit Tag 2/3 beschäftigen können :o

es geht nur noch morgen, Sonntag. Das ist der letzte, der dritte Tag. Also wirst du Gas geben müssen wenn du noch mehr anfechten willst ;)

[Liya836]

Ich schubs nochmal das Thema hier hoch. Heute ist die letzte Gelegenheit, allerdings weiß ich nicht genau, bis wie viel Uhr.

[htc92snn89]

Auflage A, Tag 1, Frage 9
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung: Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal zwei korrekte Lösungen vorliegen.
Begründung: Eine Lymphknotentuberkulose macht ca 50% der extrapulmonalen Fälle aus. Da auch die Manifestation der Krankheit bei immungeschwächten älteren Patienten eher auftritt als bei jüngeren Patienten, ist auch die Antwortoption D als korrekt zu werten. Bei der Im Fall 4 präsentierten Patientin handelt es sich um eine 84 jährige Dame, bei der die Lymphknotentuberkulose eine typische Manifestation sein kann. Hier wird „ein derber, nicht verschieblicher Lymphknoten“ beschrieben. Demnach wäre auch die Antwortmöglichkeit D korrekt.
In dem Artikel der Universität Heidelberg heißt es: „[…] kann es durch lymphogene Streuung der Tuberkelbazillen zum Befall der mediastinalen Lk kommen, ebenso können Lymphknoten an anderen, extrapulomalen Lokalisationen im Rahmen einer reaktivierten Tuberkulose befallen werden. Die Lymphknoten der zervikalen Lymphknoten-Tbc sind hart, und gegenüber der Haut verschieblich.“ Auch diese Beschriebung findet sich in der Fallbeschreibung 4 der Aufgabe 9 wieder.

Quellen:
https://eliph.klinikum.uni-heidelberg.de/allg/316/lymphknotentuberkulose
https://flexikon.doccheck.com/de/Lymphknotentuberkulose
https://www.hno-bretten.de/upload/pdf/CME_April_2009.pdf
https://www.zm-online.de/archiv/2019/17/zahnmedizin/unilaterale-schwellung-am-hals-lymphknotentuberkulose/

Auflage A, Tag 1, Frage 16
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.
Begründung: In der Fragestellung wird nach der Untersuchungsmöglichkeit im Verlauf gefragt, die direkt nach der Anamnese erfolgen soll. Im Text ist eine sekundäre Dysmenorrhoe der Frau erwähnt. Dieser Hinweis deutet auf eine primäre Ursachensuche bei der Frau als beim Mann hin. Zudem sind Ärzte angehalten, auf die Wirtschaftlichkeit der Untersuchungen zu achten. Hiernach wäre die Hysterokontrastsonografie ( Antwort B) oder die Hysteroskopie (Antwort C) im Verlauf, also nach der Anamnese mit dem Paar indiziert.
Die Tubendurchgängigkeit stellt mit ca 25% eine sehr häufige Ursache der Sterilität dar. Die Hysterokontrastsonografie und insbesondere die Hysterektomie könnte insbesondere dazu eingesetzt werden, um eine Eileiterverklebung zu diagnostizieren. Insbesondere wie auch in der folgenden Fragestellung erwähnt wird, kann somit die oft vorkommende Ursache der Sterilität einfach diagnostiziert und behoben werden.
Quellen:
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-93467-4_19
https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/frauenklinik-zentrum/gynaekologische-endokrinologie-und-fertilitaetsstoerungen/willkommen/infothek/topthemen/unerfuellter-kinderwunsch-durch-eileiterschaeden-die-tubare-sterilitaet
https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0033-1730
https://www.ivf-nuernberg.de/kinderwunsch-forum/ablauf-der-diagnostik-im-kinderwunschcentrum-nuernberg/pruefung-der-eileiterdurchgaengigkeit


Auflage A, Tag 1, Frage 18
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.
Begründung: Bei einer Oligoasthenoteratozoospermie liegt eine „ verminderte Anzahl von Spermien mit Vorwärtsprogression (Asthenozoospermie) und einer verminderten Anzahl morphologisch normaler Spermien (Teratozoospermie)“ (Amboss) vor. Eine Therapieoption wäre hier die Testikuläre Spermienextraktion (Antwort E), also die invasive Gewinnung von Spermien aus dem Hoden. Auf molekularer Ebene ist bei amotilen Spermien insbesondere eine invasive Methode der Gewinnung von Spermien eine Therapieoption, die mit einer ICSI kombiniert durchgeführt wird.
Quelle
http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Urologische-Klinik-und-Poliklinik/de/andrologie/Leistungsspektrum/TESE_MESA.html
https://www.pschyrembel.de/Oligoasthenoteratozoospermie%0A/K0FJ3/doc/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34410586/

Auflage A, Tag 1, Frage 23
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.
Begründung: Hier ist die Lösung B gleichwertig richtig anzusehen wie die Antwortmöglichkeit E. Laut der AWMF wird die Botox Injektion gegen Crampi als Therapiemöglichkeit genannt.
Quelle
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-001l_S1_Motoneuronerkrankungen_2021-11.pdf

Auflage A, Tag 1, Frage 25
Inhaltlich
Darstellung:Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.
Begründung: Die Patientin wird mit einer akuten Symptomatik präsentiert. Hier muss die Exposition zeitnah stattgefunden haben sodass es zu der Ausprägung wie im Fall kommen kann. Die Suche nach IgG-Antiköpern bei einer Akutsymptomatik ist grundsätzlich nicht indiziert, da eine Impfung oder eine frühere Ansteckung bei einer erneuten Ansteckung versagt haben muss sodass es zur Krankheitsausprägung gekommen ist. Die Diagnostik der IgG Antikörper bringt diagnostisch keine brauchbare Erkenntnis, insbesondere hinsichtlich der Akutsymptomatik der Patientin (Antwort).
Quelle
https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/MMR/FAQ_Uebersicht_MSG.html


Auflage A, Tag 1, Frage 27
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.

Begründung: Bei einem Pankreaskopfkarzinom mit der besagten TNM Klassifikation ist die Antwortmöglichkeit E eine gleichwertige Lösungsmöglichkeit wie Antwort B. Ein Standardverfahren ist dass duodenumerhaltend der Pankreaskopf entfernt und so eine Heilung beabsichtigt wird. Die Rekonstruktion erfolgt mit einer Dünndarmschlinge.

Quellen
Beger HG et al. Duodenum-preserving total pancreatic head resection : an organ-sparing operation technique for cystic neoplasms and non-invasive malignant tumors, Chirurg. 2013 May;84(5):412-20
https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/vtg/patienten-und-zuweiser/erkrankungen/bauchspeicheldruse

Auflage A, Tag 1, Frage 33
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung: Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist.
Begründung: Eine gleichwertige Lösung zu ihrem Lösungsvorschlag ist auch Antwortoption B. Die myokardiale Stoffwechselaktivität kann hier durch eine Myokardszintigrafie untersucht werden.
Knuuti et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. In: European Heart Journal. 2019, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
Roffi et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation


Auflage A, Tag 1, Frage 34
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung: Ich bitte die Frage aus der Wertung zu nehmen, da hier formal mehr als eine Lösung möglich ist
Begründung: Bei dieser Fragestellung wäre bei einem gegebenen CRP Wert von 85 g/l -85000 mg/l unverhältnismäßig hoch für die besagte Verdachtsdiagnose eines Gichtanfalls. Im Pschyrembel ist ein Wert von ca 100 mg/l für ein Polytrauma genannt. Demnach wäre der Wert von 85 g/l unrealistisch hoch und am wenigsten mit der Verdachtsdiagnose vereinbar.
Quellen:
https://www.pschyrembel.de/C-reaktives%20Protein/H0FQN/doc/

[Cerisielle]

Tag 3, A, 28

inhaltlich

ich erbitte, die Frage aus der Wertung zu nehmen, da die Falschantwort D) Harnblasenkarzinom als mindestens ebenso wahrscheinlich zu werten ist wie die Antwort C) Divertikulitis, die hier als richtige Lösung gilt. Gesucht war die Diagnose, die dem dargestellten Krankheitsbild einer vesikokolischen Fistel am ehesten zugrunde liegt.

Bei dem 66-jährigen Patienten aus der Falldarstellung zeigten sich Schmerzen lediglich im Rahmen seiner Harnwegsinfektionen beim Wasserlassen. Eine Rotfärbung des Urins, sprich eine Makrohämaturie, sei meistens dann aufgetreten. Das Wort meistens impliziert jedoch, dass in anderen Zeiträumen auch eine schmerzlose Makrohämaturie auftrat. Dabei ist eine schmerzlose Makrohämaturie eines der Hauptsymptome eines Harnblasenkarzinoms und sollte immer an eines denken lassen. Laut dem Harrisons Innere Medizin ist gar ein exophytischer Tumor der Harnblase die häufigste Ursache für eine solche Makrohämaturie. Das Bild der Zystoskopie legt für mich zudem nahe, dass es sich um ebensolche polypösen exophytischen Veränderungen der Blasenwand selbst handelt, eher nicht um Divertikel des Nachbarorgans. Dazu spricht für mich das Fehlen sonstiger Bauchschmerzen oder Entzündungszeichen abseits vom Harnwegsinfekt deutlich gegen das Vorliegen einer Divertikulitis, sprich einer akuten oder chronischen Entzündung von Darmdivertikeln. Bestätigt durch den Harrisons Innere Medizin "[präsentiert sich] eine Divertikulitis charakteristischerweise mit Fieber, Appetitlosigkeit, linksseitigen Unterbauchschmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten". In der vorliegenden Falldarstellung wird keines dieser Symptome berichtet. Da ein Krebsleiden der Blase ebenso einen häufigen Grund für eine vesikoenterale Fistel darstellt wie entzündliche Darmerkrankungen (u.a. Patienteninformation der Urologie Amriswil), legt dies für mich in Zusammenschau der über den Patienten berichteten Symptomatik ein Harnblasenkarzinom (D) als Ätiologie für die hier dargestellte vesikokolische Fistel nahe, eher als die als richtige Antwort gewertete Divertikulitis (C).

Ahmed R, Gearhart S (2016) Divertikelerkrankung und häufige Erkrankungen des Anorektums. In: Harrisons Innere Medizin. Suttorp N, Möckel M, Siegmund B, Dietel M (Hrg.) 19. Auflage, ABW Wissenschaftsverlag GmBH, Berlin, 879-884.

Scher H, Rosenberg J, Motzer R (2016) Harnblasen- und Nierenzellkarzinom. In: Harrisons Innere Medizin. Suttorp N, Möckel M, Siegmund B, Dietel M (Hrg.) 19. Auflage, ABW Wissenschaftsverlag GmBH, Berlin, 879-884.

Patienteninformation Harnblasenfistel der Urologie Amriswil. online abrufbar unter: https://www.urologie-amriswil.ch/leistungen/krankheiten/detail/erkrankungen-der-harnblase/harnblasenfistel.html [Stand 16.10.2022, 11:57 Uhr]




wurde glaube ich bereits angefochten, hier nun nochmal mit anderen Quellen.

[htc92snn89]

Auflage, Tag, Heftnummer: A, 1, 72

Darstellung:
In der Fallbeschreibug wird eine Extrauteringravidität (EUG) bei einer 36-jährigen adipösen Patientin (BMI 33) beschrieben. Die Vitalparameter weisen auf ein manifestes hämorrhagisches Schockgeschehen hin. Laut vorläufigem Ergebnis soll als therapeutische Maßnahme primär eine Laparoskopie vorgenommen werden. Meiner Meinung nach ist unter den oben genannten Umständen jedoch eine Laparotomie vorzuziehen.
Begründung:
Ausweislich der Vitalparameter und des Hb-Wertes befindet sich die Patientin in einem manifesten Schock mit aktiver Blutung. Zur schnellen Blutstillung und besseren Übersicht bei aktiver Blutung ist hier ein offenes Vorgehen zu präferieren. Aus anästhesiologischer Sicht ist die Anlage eines Pneumoperitoneums bei hämodynamischer Instabilität - insbesondere bei vorliegender Adipositas - ebenfalls kritisch zu sehen und könnte die kardiopulmonale Situation weiter verschlechtern.
Literatur:
Kainer et al.: Facharztwissen Geburtsmedizin. Elsevier GmbH, 10. Auflage, Seite 530 Goerke et al.: Klinikleitfaden Gynäkologie, Geburtshilfe. Elsevier GmbH, 4. Auflage, Seite 186

Mir ist aufgefallen dass hier eine andere Aufgabe gemeint ist, vielleicht kannst du das noch korrigieren.

[glombeps]

Auflage, Tag, Heftnummer: A, 2, 66
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Diese Frage erfragt die Vorgehensweise hinsichtlich einer Schwangerschaft bei einer klinisch unauffälligen, gesunden Patientin, deren Schwester am Turner Syndrom erkrankt ist. Ich bitte Sie bei dieser Frage Lösung ( E ) „Es ist keine weiterführende Untersuchung indiziert.“ Als richtig anzuerkennen.
Begründung:
Das Turner Syndrom ist keine Erbkrankheit. Bei den Betroffenen – nicht bei den Eltern – haben sich die Erbanlagen zufällig verändert. Das durchschnittliche Gebäralter der Mutter ist nicht erhöht und es besteht kein erhöhtes Wiederholungsrisiko. Demnach ist bei der klinisch unauffälligen, gesunden, 22-jährigen Schwester der Patientin mit Turner Syndrom, keine weiterführende Untersuchung, wie beispielsweise eine Chromosomenanalyse vor Eintritt der Schwangerschaft indiziert.
Literatur:
Duale Reihe Pädiatrie. Gortner L, Meyer S, Hrsg. 5., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-005-145246 Das Ullrich-Turner-Syndrom: Die Erkrankung im Überblick, Erarbeitet von Dipl.-Psych. A. Bock, auf inhaltliche Richtigkeit geprüft von Prof. J. Brämswig, Universitäts - Kinderklinik Münster, 11.2008 : https://turner-syndrom.de/wp-content/uploads/2019/08/Krankheitsdefinition.pdf Patienteninformation der KV, März 2021: https://www.kbv.de/media/sp/Patienteninformation_Turner-Syndrom.pdf


Auflage, Tag, Heftnummer: A, 2, 95
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
Die Frage erfragt die Verdachtsdiagnose, sowie die am ehesten daraus resultierende Konsequenz bei einem 13 Monate alten Kind, welches am Vortag mit seit 2 Tagen bestehendem Fieber (…) vorgestellt wird und am nächsten Tag Hautauschlag am Rumpf präsentiert. Dabei wird die klinische Veränderung telefonisch von einem Laien (Vater) beschrieben. Ich bitte Sie die Frage aus der Wertung zu nehmen, da es keine komplett zutreffende Antwortmöglichkeit gibt.
Begründung:
Das präsentierte Krankheitsbild spricht am ehesten für eine Infektion mit humanem Herpesvirus Typ 6, wie es in Lösungsvorschlag (B) beschrieben wird. Allerdings ist es fahrlässig sich auf die Beschreibung des Vaters zu verlassen, die zudem sehr ungenau ist. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose ist es erforderlich sich selbst ein Bild von dem Ausschlag zu machen und so beispielsweise eine allergische Reaktion auf den neu verordneten Fiebersaft auszuschließen. Als Arzt trägt man die Verantwortung für seinen Patienten und ist rechtlich haftbar für eine (unterlassene) Behandlung. Die Grundlage der Diagnostik ist neben Anamnese die körperliche Untersuchung (…), die in diesem Fall nicht ausreichend durch Dritte erfolgen kann. Zudem darf die Diagnose rechtlich gesehen nicht am Telefon gestellt werden. „Fernbehandlung ist grundsätzlich nach Berufsrecht, Arzthaftungsrecht und Heilmittelwerberecht unzulässig. Zur Fernbehandlung gehört das Stellen der Diagnose oder individuelle Beratung/Therapie, ohne dass der Arzt den Patienten gesehen und die Möglichkeit einer Untersuchung gehabt hat.“ (Zt. Dr. Frank A. Stebner ist Fachanwalt für Medizinrecht, Salzgitter, Artikel der Aerztezeitung, Link s.u.). Zwar ist der Patient in unserem Fallbeispiel gesehen worden, allerdings vor der deutlichen Veränderung des Krankheitsbildes. Aufgabe des Arztes ist es den Patienten nun neu zu untersuchen und die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose auf Grundlage dieser Diagnostik zu stellen und somit alternative (gefährliche) Diagnosen auszuschließen. Demnach wäre die Richtige Lösung der Frage gewesen „Infektion mit humanem Herpesvirus Typ 6 – Wiedervorstellung des Patienten in der Praxis“.
Literatur:
https://www.aerzteblatt.de/archiv/47160/Die-koerperliche-Untersuchung-Fundament-in-Gefahr https://www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/Vorsicht-Diese-Tuecken-lauern-bei-der-Fernbehandlung-264169.html Exanthem bei Fiebersaft: https://www.apotheken.de/beipackzettel/A94782/Ibu-ratiopharm%20Fiebersaft%20f%C3%BCr%20Kinder%2040mg/ml

[MediStudiHM]

Auflage, Tag, Heftnummer: A, 2, 84
Art der Kommentierung: Inhaltlich

Darstellung:
Die vom impp als korrekt gewertete Antwort A (orale Gabe von Nimodipin zur Vasospasmus-Prophylaxe) ist nach Fachinformation inkorrekt in Bezug auf die Applikationsform des Medikamentes gestellt.

Begründung:
Da in der Frage auf die "vorrangige" therapeutische Empfehlung für die beschriebene Fallsituation eingegangen werden soll, ist wahrscheinlich nach dem INITIALEN Vorgehen zur Prophylaxe eines Vasospasmus gefragt. Laut Produktinformationen soll jedoch die prophylaktische Gabe von Nimodipin initial als intravenöse Behandlung erfolgen, welche nicht länger als 4 Tage nach der Blutung initiiert werden soll (der Zeitraum an sich würde mit der Fallbeschreibung korrespondieren) und bis zum 10. bzw. 14. Tag nach Subarachnoidalblutung weitergeführt werden soll. Erst nach Abschluss der Infusionsbehandlung soll die medikamentöse Therapie oralisiert werden und für etwa 7 weitere Tage die Gabe von 6× 60 mg Nimodipin im Abstand von 4 Std. erfolgen.

Literatur:
http://fachinformation.srz.de/pdf/carinopharm/nimodipincarinopharm10mg50mlinfusionsl%C3%B6sung.p df

[DonaldTrumpf]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 54:
Auch Antwort C ist richtig. Diese muss ebenso als richtig gewertet werden.
Die im Fall beschrieben Patientin ist 5 Jahre alt und stellt sich beim Pädiater zur U9 vor. Seit der neuen Kinderrichtlinie des GBAs werden zur Erkennung von Sehstörungen ab der U7a (und auch bei der U8 und U9) explizit Sehtests inklusive Visusprüfung durchgeführt, beispielweise mit Landoltringen. Hierzu zitiere ich die Kinder-Richtlinie zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern, die genauer die durchgeführten Untersuchungen beschreibt: „Sehtest (monokulare Prüfung, z. B. mit Okklusionspflaster): (Nonverbale Formenwiedererkennungstests, z. B. LeaHyvärinen-Test, Sheridan-Gardiner-Test, H-Test nach Hohmann/Haase mittels Einzeloptotypen in 3 m Abstand) […]Sehschwäche rechts Sehschwäche links, Rechts-Links-Differenz“. Bevor Clara aus der Praxis entlassen wird, wird folglich die Visustestung wird im Rahmen der U9 Richtlinienkonform durch den Pädiater durchgeführt und nicht die Visusbestimmung beim Augenarzt konsiliarisch veranlasst. Somit ist Aussage C auch korrekt. Erst bei Auffälligkeiten würde ein augenärztliches Konsil NACH der Entlassung veranlasst und keinesfalls ausschließlich zur Visusbestimmung, sondern auch zur Funduskopie.

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2848/Kinder-RL_2022-04-21_iK-2022-06-23.pdf

[DonaldTrumpf]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 1, 7
Die Intention to Treat Analyse spielt für die vergleichende Bewertung der Studienergebnisse die größte Rolle. In einer Studie über die Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren, in der scheinbar viele Studienteilnehmer aufgrund unerwünschter Ereignisse durch die Therapie (v.a. Kombi!) ausscheiden, ist die Intention-to-treat-Methode für den validen Vergleich der Ergebnisse der Endpunkte unerlässlich, um Verzerrungen insbesondere zugunsten der laut Studie gegebenenfalls nebenwirkungsreicheren Kombi möglichst auszuschließen. Ich zitiere wörtlich das IQWIG: „Das ITT-Prinzip stärkt die Verlässlichkeit von Studienergebnissen und soll Verzerrung vorbeugen: Wenn sich nach einer ITT-Analyse ein Unterschied zeigt, erhöht das die Sicherheit, dass der Unterschied tatsächlich auf die überprüfte Therapie zurückzuführen ist. Die Alternative ist die Per-Protokoll-Analyse.“ (aufgerufen am 13.10.2022). Erst nachdem ich mich über mögliche Verzerrungen abgesichert habe, ist es sinnvoll und „bedeutsam“ Unterschiede auf ihre mögliche Signifikanz zu prüfen.

https://www.iqwig.de/sonstiges/glossar/intention-to-treat-prinzip.html#:~:text=Das%20ITT%2DPrinzip%20st%C3%A 4rkt%20die,die%20Per%2DProtokoll%2DAnalyse.

[tanteemma45]

Auflage, Tag, Heftnummer: B, 3, 63
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Gefragt wird, welche Diagnose dem Krankheitsbild am ehesten zugrunde liegt. Neben der als richtig gewerteten Antwort Divertikulitis muss meines Erachtens auch die Antwortmöglichkeit Harnblasenkarzinom als richtig gewertet werden
Begründung:
Der Mann befindet sich mit seinem Alter von 60 Jahren ebenso allmählich im typischen Alter für ein Harnblasenkarzinom. Das männliche Geschlecht spricht ebenfalls dafür. Mikro- und Makrohämaturie werden in der Früherkennung des Harnblasenkarzinoms genutzt und sind verdächtig auf ein Urothelkarzinom, welches grundsätzlich lang unauffällig bleiben kann und ggf. durch Makrohämaturie auffällt. Auch die Zunahme der Zystitiden über mehrere Monate, mutmaßlich nach der Ausbildung der Fistel und den zugehörigen Beschwerden, passt ins Bild. Bei Harnblasenkarzinomen treten gelegentlich Fisteln zum Darm auf. 10-15% der vesikoenteralen Fisteln treten im Zusammenhang mit Malignomen auf (s. Leyh), damit zwar seltener als bei Divertikulitis, aber die Fistel im Rahmen einer Divertikulitis kam vielen Studierenden dennoch unwahrscheinlicher vor, denn diese ist eine Komplikation der schweren Divertikulitis. Divertikulitistypische Stuhlveränderungen, linksseitige Unterbauchschmerzen und Temperaturerhöhungen sind aber mit keinem Wort im Text erwähnt, während Harnblasenkarzinome gut und gerne bis in ein hohes Stadium oligosymptomatisch bleiben können. Zur akuten Divertikulitis kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und angrenzender Strukturen. Eine akute, komplizierte Divertikulitis liegt bei Perforation, Fistel und/oder Abszess vor. Diese entspricht definitionsgemäß einem CDD-Typ 3c. Es ist nicht vorstellbar, dass dieser Divertikulits-Typ vorliegt und beim Patienten in der gesamten Historie ausschließlich urologische Symptome beschrieben wurden. Zudem lässt die Abbildung Nr. 2 der Bildbeilage auch eine Angabe der Vergrößerung zu wünschen übrig, um als Nicht-Urolog*in grob einordnen zu können wie groß die abgebildete Struktur real ist. Die papillär anmutende Struktur erinnert jedenfalls durchaus an das Aussehen eines Harnblasenkarzinoms (s. Kausch von Schmeling). Auch Abbildung 3 der Bildbeilage trägt nichts zur Klärung des zugrundeliegenden Krankheitsbilds bei. Der Darm scheint im Rahmen der Fistel regelrecht kontrastiert, offensichtliche Divertikel lassen sich nicht erkennen.
Literatur:
Leyh, H. (2022). Benigne Erkrankungen der Harnblase und Blasensteine. In: Michel, M.S., Thüroff, J.W., Janetschek, G., Wirth, M.P. (eds) Die Urologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-41168-7_3-2 Kausch von Schmeling, I. (2022). Urothelkarzinom der Harnblase: transurethrale Resektion und photodynamische Verfahren. In: Michel, M.S., Thüroff, J.W., Janetschek, G., Wirth, M.P. (eds) Die Urologie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-41168-7_110-2 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-038OLl_S3_Harnblasenkarzinom_2020-04-verlaengert.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19725163/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17131870/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30474067/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32025495/ Herold G. Innere Medizin 2021. Köln: Herold, Gerd; 2021, S. 487f.
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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 11
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
In den Lösungen wird die Antwort B) als richtig gewertet. Allerdings fehlt formal die Information, dass sich der Verdacht bei der Schwester der Ratsuchenden tatsächlich bestätigt hat. Man würde allerdings erst nach der Diagnosestellung überhaupt eine Chromosomenanalyse bei der Schwester der Ratsuchenden durchführen.
Begründung:
Das Turner-Syndrom ist in der Regel ein sporadisches Ereignis. Zudem ist die Schwester der Ratsuchenden als gesund und klinisch völlig unauffällig beschrieben, weshalb man davon ausgeht, dass sie kein Turner-Syndrom hat. Sollte es eine eventuell erbliche Form geben, so müsste man zumindest wissen, welche Mutation letztlich vorliegt, denn die in der Vorantwort gegebene ist sehr selten. Leider fehlt jedoch die Information, ob sich der Verdacht überhaupt bestätigt hat und falls ja mit welcher Mutation.
Literatur:
https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8676209/subject/p%C3%A4diatrie/genetisch+bedingte+fehlbildungen+und+syndrome/turner-syndrom

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 39
Art der Kommentierung: Formal
Darstellung:
Die Frage ist nicht eindeutig zu beantworten, da die Formulierung unscharf ist.
Begründung:
Es ist bei der Formulierung „Einschränkung der Aufhebung“ wohl zu einer unerwünschten sich wiedersprechenden Antwortmöglichkeiten gekommen. Nicht alle Bewegungen lassen sich sinnvoll antagonisieren wie die Streckung oder Anspreizung (ein Wort, welches übrigens im Deutschen lt. Duden nicht existiert und bei insb. nicht-muttersprachlichen Prüflingen z.T. erhebliche Verständnisproblme hervorrufen kann). Was ist beispielsweise definiert als die antagonisierende Bewegung zur Bildung der Spitzgriffe? Sinngemäß steht dort: Zu A: Die Aufhebung der Anspreizung des Daumens ist aufgrund der Atrophie der Muskulatur im Rahmen des Kompressionssyndroms des N. ulnaris eingeschränkt. Zu B: Die Aufhebung des Spitzgriffes zwischen Daumen und Zeigefinger ist aufgrund der Atropie der Muskulatur im Rahmen des Kompressionssyndroms des N. ulnaris eingeschränkt. Zu C: Die Aufhebung des Spitzgriffes zwischen Daumen und Kleinfinger ist aufgrund der Atrophie der Muskulatur im Rahmen des Kompressionssyndroms des N. ulnaris eingeschränkt. Zu D: Die Aufhebung der Streckung im Kleinfinger ist aufgrund der Atrophie der Muskulatur im Rahmen des Kompressionssyndroms des N. ulnaris eingeschränkt. Zu E: Die Aufhebung der Streckung im Daumen ist aufgrund der Atrophie der Muskulatur im Rahmen des Kompressionssyndroms des N. ulnaris eingeschränkt.
Literatur:

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 57
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Eine Blutdruckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm (Antwort A) scheint ebenso als Ursache des Schlaganfalls plausibel.
Begründung:
Die Symptome im Anterior- und Media-Stromgebiet sprechen für eine zerebrale Minderperfusion, welche mit dem Befund einer Aortendissektion vereinbar wären. Diese äußert sich regelhaft mit einer Blutdruckdifferenz zwischen dem rechten und linken Arm. Aortendissektionen präsentieren sich oft genug nicht klassisch mit stärksten Brustschmerzen, sondern ggf. asymptomatisch. Die Medikation des Patienten spricht für eine bestehende arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und eine COPD, nicht unbedingt jedoch ein Hinweis auf ein Vorhofflimmern. Im CHA2DS2-VASc-Score hätte der Patient 4 Punkte. Hätte er also jemals eine Episode von Vorhofflimmern gehabt, hätte jeder Hausarzt, Kardiologe etc. ihm hoffentlich schon eine Antikoagulation angedeihen lassen, worauf kein Hinweis besteht. Hypertonus, das männliche Geschlecht und hohes Lebensalter sind ebenso Risikofaktoren für eine Dissektion. Außerdem tritt bei vielen Menschen eine gewisse Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen auf. Die in den Quellen genannte Studie findet außerdem einen Zusammenhang mit kardiovaskulären Todensfällen, zu welchen ebenso ein Schlaganfall gehört.
Literatur:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61710-8/fulltext https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s15027-012-0026-2.pdf https://link.springer.com/article/10.1007/s00772-011-0978-z

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 106
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Die Infektion mit dem Masernvirus mit Wiedervorstellung des Patienten scheint eine mindestens ebenso plausible Antwortmöglichkeit zu sein.
Begründung:
Hohes Fieber, das sicher auch in einem gewissen Rahmen mit Ibuprofen behandelt werden kann, Konjunktivitis, Rachenrötung, Otitis und Lymphknotenschwellung treten ebenso typisch bei den Masern auf. Diese Symptome hat der Patient bereits zwei Tage, dann kommt es zur erstmaligen Vorstellung in der Praxis. Einen Tag später ruft der Vater nochmal in der Praxis an, um das Exanthem zu melden. Man befindet sich hier am vierten Tag, also noch im typischen Zeitraum, der in der Regel vergeht, bis das Exanthem auftritt. Zum Fieberabfall kommt es in der Regel ab dem fünften Tag. In diesem Fall ist es zwar unter Ibuprofengabe am vierten Tag bereits etwas gesunken, aber was „gut wirken“ im Text genau meint, ist nicht klar spezifiziert. Die genaue Temperaturangabe fehlt. Ein Fieberabfall von 39,7 Grad auf bspw. 38,5 Grad wird sicher auch als „gut wirksam“ beurteilt werden und wird unter Umständen auch mit einer minimalen Besserung des Zustands des Patienten einhergehen, aber es ist per definitionem immer noch Fieber am vierten Tag. Spätestens beim Hinweis, dass das Kind nicht MMR-geimpft ist, und vier Tage nach den initialen Symptomen und Beginn des hohen Fiebers, ein Ausschlag aufgetreten ist, sollten jedenfalls die Alarmglocken schrillen. Die Verdachtsdiagnose Maserninfektion ist nicht von der Hand zu weisen. Ein zügiger Ausschluss muss zwingend erfolgen. Es stellt meines Erachtens kein Problem dar, Vater und Sohn in die Praxis einzubestellen. Man kann ja im Sinne einer während der Covid-Pandemie zu zigtausenden erprobte und in die alltägliche Routine der Praxen übergegangene „Infektsprechstunde“ verhindern, dass die Familie stundenlang im Wartezimmer sitzt, sondern zügig gesehen wird, in Infektschutzkleidung in einem gut belüfteten Raum empfangen wird und gebeten wird selbst eine Maske zu tragen beim Betreten der Praxis. Nicht auszudenken, was passieren würde, sollte das Kind am nächsten Tag in eine Gemeinschaftseinrichtung gehen und dort andere Kinder anstecken. Zusammenfassend scheint es in diesem Fall mehr als sinnvoll, die Masernerkrankung zügig auszuschließen und nicht leichtfertig eine HHV-6-Infektion anzunehmen, ohne auch nur einen Blick auf das Exanthem geworfen zu haben. Für Masern besteht ein Eliminationsziel der WHO. Deswegen soll in jedem Verdachtsfall eine Laboruntersuchung erfolgen. Sich in dem so gelagerten Fall darüber hinwegzusetzen ist fahrlässig.
Literatur:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Masern.html;jsessionid=A2D2E83238A7B004B2 4E09E7130C2DD3.internet071

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Auflage, Tag, Heftnummer: B, 2, 102
Art der Kommentierung: Inhaltlich
Darstellung:
Im vorliegenden Fallbeispiel des 21-Jährigen, der sich in der psychiatrischen Notfallambulanz vorstellt, ist nicht zwangsläufig eine Boderline-Persönlichkeitsstörung anzunehmen mit den wenigen Informationen aus dem Text. Genauso gut kann der Patient an ADHS leiden.
Begründung:
Anhand von 12 Zeilen Text eine psychiatrische Diagnose in diesem Ausmaß ohne auch nur ein Wort über die Kindheits-/Jugendanamnese zu verlieren, vergeben zu wollen, scheint ohnehin vermessen. Es vergehen in aller Regel viele Sitzungen und viele Gespräche und Fragebögen usw. ehe sich eine Diagnose klarer herauskristallisiert. Die Diagnosen emotional instabile Persönlichkeitsstörung Typ Borderline und ADHS stellen eine sehr schwierige Differentialdiagnose dar. Borderline-Persönlichkeitsstörungen treten häufiger bei Frauen auf, ADHS häufiger bei Männern, was eher für die ADHS spricht. Ja, beide Störungen, Borderline-PS wie ADHS, lassen sich nicht anhand einer kurzen Falldarstellung zweifelsfrei diagnostizieren, aber wenn jeglicher Hinweis auf die Kindheit und Jugend fehlt, gestaltet sich das Ganze nahezu unmöglich. Um die Borderline-PS zu diagnostizieren, müssen laut ICD-10 zunächst die allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung vorliegen. Insbesondere muss sie im späten Kindesalter bzw. in der Jugend begonnen haben. Hierauf findet sich im Text überhaupt kein Hinweis. Auch lässt sich nicht unbedingt ein Leidensdruck des Patienten herauslesen, war er doch von seiner Freundin zur Notaufnahme gebracht worden. Es fehlt definitiv die weitere Exploration der Kindheit und Jugend. Häufig gab es traumatische Ereignisse in der Kindheit. Zwar muss nicht immer bei Borderline auch selbstverletzendes Verhalten oder Suizidalität vorliegen, aber wäre zumindest dieses noch im Text erwähnt, könnte man die Diagnose vielleicht eindeutiger favorisieren. Auch um ADHS zweifelsfrei zu diagnostizieren, fehlt der Hinweis darauf, dass es in der Kindheit bereits Probleme gab. Die Wender-Utah Kriterien werden zur Diagnosestellung von AD(H)S im Erwachsenenalter genutzt. Für eine Diagnose im Erwachsenenalter müssen die Symptome Aufmerksamkeitsstörung und motorische Hyperaktivität sowie zwei weitere der insgesamt 7 Symptomgruppen gegeben sein. Die Diagnosestellung ist (ebenso wie für die Borderline-PS) erschwert durch die kurze Falldarstellung ohne die Kindheitsanamnese. Aufmerksamkeitsstörung: - Unvermögen, Gesprächen aufmerksam zu folgen: Keine Angabe - Erhöhte Ablenkbarkeit: Möglicher Grund für Misserfolge in Studium/Beruf - Vergesslichkeit: Keine Angabe Motorische Hyperaktivität: - Innere Unruhe: Langeweile erlebt er als quälend, macht sich über die Beziehung Gedanken - Unfähigkeit, sich zu entspannen: Zweifel, Perspektivlosigkeit begleiten ihn durch den Tag - Unfähigkeit, sitzende Tätigkeiten durchzuführen: Keine Angabe - Dysphorie bei Inaktivität: Langweile erlebt er als quälend/drückend, wenn er an manchen Tagen nichts unternimmt Affektlabilität: - Wechsel zwischen neutraler und niedergeschlagener Stimmung: Stimmungsschwankungen mit Wut, Verzweiflung (niedergeschlagen), aber auch Langeweile (neutral) sind beschrieben - Dauer von einigen Stunden bis maximal einigen Tagen: Stimmungsschwankungen ändern sich z.T. mehrfach täglich Desorganisiertes Verhalten: - Unzureichende Planung und Organisation von Aktivitäten: Möglicher Grund für Misserfolg im Studium/Beruf - Aufgaben werden nicht zu Ende gebracht: Studium wird nicht absolviert, Ausbildung abgebrochen Affektkontrolle: - Andauernde Reizbarkeit, auch aus geringem Anlass: Streitereien mit Freundin - Verminderte Frustrationstoleranz und kurze Wutausbrüche: Mehrfach täglich Stimmungsschwankungen mit Wutausbrüchen, Frustrationstoleranz kann zum Abbruch des Studiums geführt haben Impulsivität: - Unterbrechen anderer im Gespräch: Keine Angabe - Ungeduld: Keine Angabe - Impulsiv ablaufende Einkäufe: Keine Angabe - Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu verzögern: Keine Angabe Emotionale Überreagibilität: - Unfähigkeit, adäquat mit alltäglichen Stressoren umzugehen, Reizüberflutung, Black-Outs: Stimmungsschwankungen, Angst der Freundin er könne sich etwas antun Die Punkte Aufmerksamkeitsstörung und desorganisiertes Verhalten lassen sich indirekt aus dem Text lesen. Die Punkte Hyperaktivität, Affektlabilität, Affektkontrolle und emotionale Überreagibilität lassen sich zweifelsfrei feststellen. Lediglich zur Impulsivität wie hier definiert findet sich zunächst kein Anhalt, muss aber auch nicht. In Summe können die Wender-Utah Kriterien in der Kürze der gegebenen Information als zutreffend angenommen werden und die Diagnose gestellt werden, weshalb auch Lösung C) als korrekt zu werten ist. Beide Diagnosestellungen, Borderline-PS wie ADHS bei Erwachsenen sind natürlich nicht wasserfest, was daran liegt, dass wir in der Frage keinerlei Information über die zeitliche Dauer der Symptome finden und ebenso wenig eine Anamnese bis zumindest in die Jugend hinein. ADHS ist hier nicht weniger richtig zu diagnostizieren als Borderline.
Literatur:
https://www.aerzteblatt.de/archiv/60141/Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitaetsstoerung-im-Erwachsenenalter-Diagnostik-Aetiologie-und-Therapie https://klinik-lueneburger-heide.de/adhs/diagnostik-von-adhs/diagnosekriterien-der-adhs-im-erwachsenenalter/ https://www.adxs.org/de/page/175/diagnostische-adhs-symptome-nach-dsm-icd-wender-utah-ua https://next.amboss.com/de/article/LP0w2T#L3492f66f4b760407e8a806aef72b430b https://next.amboss.com/de/article/nP072T#Zd9e4e3261821b7fb8611ba5e6b275139

[JonnyBanana69]

Auflage, Tag, Heftnummer: A, 1, 35
Art der Kommentierung: Formal und Inhaltlich
Darstellung:
Frage aus der Wertung zu nehmen bzw. Mehrfachanerkennung der Antworten C und E, da formal zwei korrekte Lösungen vorliegen bzw. zur Auswahl gestellt wurden.
Begründung:
Eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie des akuten Gichtanfalls spielt die Ausfällung der Uratkristalle bei Übersteigen des Löslichkeitsproduktes in der Gelenkflüssigkeit [1,2]. Da das Löslichkeitsprodukt für Urat mit der Temperatur zunimmt, ergibt sich im Umkehrschluss, dass niedrigere Temperaturen, wie sie vor allem in den Gicht-typischen, stammfernen Gelenken vorzufinden sind, einen prädisponierenden Faktor des akuten Gichtanfalls darstellen [1,3]. Die Antwort C "Erhöhung des Löslichkeitsproduktes der Harnsäure durch Temperaturanstieg" stellt explizit diesen physikochemischen Zusammenhang zwischen Temperatur und Löslichkeitsprodukt her und impliziert somit, dass im Umkehrschluss bei niedrigen Temperaturen das Löslichkeitsprodukt sinkt und das Ausfällen von Urat begünstigt wird. Dieser Mechanismus ist folglich typischerweise in der Entstehung des akuten Gichtanfalls involviert.
Literatur:
[1] Schlee, S., Bollheimer, L.C., Bertsch, T. et al. Crystal arthritides – gout and calcium pyrophosphate arthritis. Z Gerontol Geriat 51, 453–460 (2018). https://doi.org/10.1007/s00391-017-1197-3 [2] Schlesinger N, Thiele RG. The pathogenesis of bone erosions in gouty arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Nov;69(11):1907-12. doi: 10.1136/ard.2010.128454. Epub 2010 Aug 12. PMID: 20705636. [3] Reinders MK, Jansen TL. Management of hyperuricemia in gout: focus on febuxostat. Clin Interv Aging. 2010 Feb 2;5:7-18. doi: 10.2147/cia.s5476. PMID: 20169038; PMCID: PMC2817937.