Fall 16/2004 - Unwohlsein nach ambulanter OP

[Rico]

Also Lidocain hat ne HWZ von 2h... das wirkt schon längst nicht mehr.

Wenn er irgendwohin blutet, dann is halt die Frage, wohin.
Ins OP-Gebiet offensichtlich nicht, das is ja in Ordnung, in den Bauchraum auch nicht, weil keine freie Flüssigkeit.

Mir fiele dann spontan ne GIB bei evt. vorbestehndem Magenulcus (gibt's ja schon in dem Alter auch immer häufiger) oder dergleichen ein... da passen ja das Diclo und der Stress der OP auch ganz gut dazu.
Epigastrische Schmerzen hat er nicht zufällig (auch nicht, wenn man ein bisserl auf dem Magen rumdrückt?) ;-)

Wenn er ne Unverträglichkeit hätte, die so schwer ist, daß sie ihm Unwohlsein und so beschert, dann müßte er doch eigentlich tendeziell eher hypoton sein, oder?

[Lava]

Und was ist mit dem Becken? Hätte man das im Sono sehen müssen?

[Zoidberg]

Was meinst du mit Becken? Freie Flüssigkeit im Douglas Raum? Das hätte man bestimmt im Sono gesehen.

[Lava]

OK, ist ohne Trauma wahrscheinlich höchst unwahrscheinlich, dass es ins Becken blutet.aber soweit ich weiß passen da problemlos einige Liter rein. ;-)

[Zoidberg]

bei Becken(ring)frakturen hast du Recht, da passen gut und gerne 3+x Liter rein, aber hier wäre das ja Blut in der Peritonealhöhle und das würde man denke ich schon im US sehen.

[Rico]

Wenn einer "ins Becken" blutet (z.B. nach einer Beckenfraktur), dann blutet er in die Bauchhöhle. Und da is nachweislich nix drin...

[Zoidberg]

@Rico: das wusste ich nicht, hatte ja noch keine Unfallchirurgie, dachte immer das blutet sonstewo in irgendwelche Muskellogen/Zwischenräume im Becken. Ist dann das Blut dort, wo sonst auch Ascites ist?

[Rico]

Naja, das Becken begrenzt ja die Bauchöhle im unteren Bereich und bei Frakturen werden oft retroperitoneale Strukturen geschädigt (z.B. Harnleiter).
Außerdem ist zwischen Becken und Peritoneum nicht wirklich viel (besonders nach lateral hin), sodaß schnell ein "Zugang" zur Bauchhöhle geschaffen ist.

In die Muskellogen oder die Lacuna vasorum blutet es sicher auch, aber der Löwenanteil fließt dahin wo mehr Platz ist (in Angängigkeit der Frakturlokalisation natürlich).

[muschelschubbser]

wann gibts den die LÖSUNG zum Fall? :-angel
wird mich mal interessiren was dahinter steckt :-))

[Zoidberg]

was machen wir denn nu mit ihm, bei V.a. anaphylaktische Spätreaktion könnten wir ihm ja mal H1/H2 Blocker geben, Predisolon wäre wohl zu hoch gegriffen, dazu dann noch 2x500ml Rilac; erneute Sono-Kontrolle Abdomen und auf die OP Stelle kann man ja den Schallkopf auch nochmal draufhalten
Stuhl und Urin wird auf Blut untersucht und das BB wird wiederholt, genauso die Entzündungswerte und dann schauen wir mal wie es ihm dann geht ;-)

[hobbes]

Erst mal noch paar Fragen:
- Untersuchung des Integuments: Urtikaria, Ödeme?
- hat der Patient kalt?
- hat der Patient Probleme mit dem Atmen
- hat der Patient Palpitationen?, Kopfschmerzen?

Wenn sich der Verdacht auf einen späte anaphylaktische Reaktion (distributiver Schock) verdichtet, so schlage ich vor:
- kontinuierliche enge stationäre klinische Beobachtung bis 24h nach Abklingen der Symptome.
- im Moment (wenig Symptome) Antihistaminika und -roids - Volumen.

Eruierung des Allergens zur Sekundärprophylaxe.

[Vystup]

Ich glaube immer noch, dass eine allergische Reaktion mit anderen Symptomen einhergehen wuerde und sie erklaert nach wie vor nicht den Hb-Abfall. Mal abgesehen davon sind allergische Reaktionen auf Diclo nicht unbedingt haeufig, anders saehe das z.B. bei Novalgin aus. Wie das mit den COX-2 Hemmern ist, weiss ich ehrlich gesagt nicht.

Der fehlende Blutdruckabfall waere fuer mich aber kein Hinweis gegen eine Medikamentenallergie, der kommt naemlich erst, wenn die Leute im anaphylaktischen Schock sind. Allgemein ist ein Blutdruckabfall eine sehr besorgniserregende Sache, weil dann saemtliche Gegenregulation des Koerpers offensichtlich nicht mehr ausreichend ist.

[Herzstromkurve]

Vielleicht zu sehr Kolibri, aber ist der Urin vielleicht rötlich und dunkelt beim Stehen lassen nach??

[Evil]

Wow, das sind ja jede Menge Vorschlaege...

Aber immer langsam, was wir haben ist folgendes:

- Patient fuehlt sich unwohl
- leichter Hb-Abfall (14 -> 12)
- maessige Tachykardie (105)
- das alles kurz nach ambulanter OP, weitergehende Diagnostik vorerst ergebnislos

Was machen wir mit ihm im klinischen Alltag?

- nach Hause schicken wg "postoperativer Hysterie"
- erstmal dabehalten, vorerst nur beobachten
- sofort maximale Diagnostik (Abdomen-CT) und Therapie (Infusion, Antihistaminika)

[Sebastian1]

Ich frage den Patienten, ob er schonmal Ibuprofen bekommen hat (vielleicht weiss er das ja) und wenn ja, ob es vertragen wurde.
Ansonsten wäre ich für eine stationäre Aufnahme und Beobachtung (Normalstation reicht sicherlich, ITS wäre wohl mit Kanonen auf Spatzen schiessen, wenn du da nicht noch den Hammer hinterherschiebst).
In Einzelfällen kann das Ibu ja auch mal schwere Übelkeit auslösen...
Kontrolle von BB und Leberenzymen in 6-12h.

Wie ich bereits sagte :-))

[hobbes]

ich bin auch für die 2. Option: stationär und eng beobachten.

[1234556]

Was machen wir mit ihm im klinischen Alltag?

1)
- nach Hause schicken wg "postoperativer Hysterie"
2)
- erstmal dabehalten, vorerst nur beobachten
3)
- sofort maximale Diagnostik
3a
(Abdomen-CT) und
3b
Therapie (Infusion,
3c
Antihistaminika)


1)
Nun der Pat. weist immerhin eine (wenn auch nur leichte) Schocksymptomatik auf, und gerade junge Pat.s verfügen über grosse Kompensationsreserven so das sich der Schock in seiner Dramatik erst nach h's manifestiren kann...ich klassiviziere rettdungsdienstlich den Pat. als nicht vital gefährdet aber eine Störung d. Vitalfunktionen nicht auszuschlissen...so dass 1) überhaupt nicht in die Tüte kommt...
2)
Ich würde daher sogar ernsthaft ne intensivstation überlegen, aber es kommt ersten auf die lokalen Kapazitäten an und zweitens wie dramatisch der Pat. für mich klinisch aussieht, aber auf der normalsation jedenfalls recht eengmaschiger Vitalzeichenkontrolle wie bei eiem frisch Operierten!!!
3)
3a)
Abdomen CT halte ich nicht vür gerechtferigt, da ich erstens das CT für dringedere Fälle blockiere (kommt aber die kapazitäten an) u. wg. Strahlenbelastung und so dramatisch sieht der Pat. nicht aus (es sei denn die Klinik: weiss wie ne Kalkwand oder so schmindlig dass er keinen Meter gehen kann!)
3b)
Mit Infusion kann man nicht viel verkehrt (keine Zeichen Herzinsuffizenz???)machen und wenn dass Problem auf eine reine Post-OP-Hypovolämie zurückzuführen ist, hat man die Erkrannkung erforgreich, kostengünstig und nebenwirkungarm Therapiert. Also Ja zur grosszügigen Volumensubstitution, am anfag Elekrolyt, wenn nach par h's überhaupt nicht besser gff. vieleicht Plasmaeespander...
3c)
Sehe ich keinen wirklichen Grund für so ganz von der akuten Allergie bin ich nicht soo sehr überzeugt, jedenfalls nicht in der Dramatik die eine Medikation auf Verdacht rechtfertigen würde, wenn sich die klinische Schocksymptomatik bessert kaomt der Pat nach 1-2d nach Hause wo sich der Hautart um eine Allergiediagnostik kümmern kann...

Ich plädiere für die Stationere Aufnahme mit engmaschiger Vitalzeichenkontrolle und therapotisch für das "agressive Warten" weil "Time is non-toxic"

[Leelaacoo]

Hatten wir denn schon die orientierende neurologische Untersuchung? Ich mein, Schwindel und so...gibt nichts, wat es nicht gibt, eine TIA z.B, oder ein sich langsam entwickelndes Hämatom. Vielleicht ist der Anästhesist ja während der OP ganz bös gegen seinen Kopf gekommen ;-)
Und alle anderen Laborwerte sind im Normbereich? BB auch? Vielleicht was immunhämolytisches? Nee, würd man ja merken...
Rätselhaft...
BZ auch OK?
Virusinfekt? muß ja nicht zwingend etwas mit der OP zu tun haben...
EKG jetzt auch noch ok? Vielleicht so etwas Mysteriöses wie ein Brugada-Syndrom (da hört man die Zebras trampeln :-D )
Oder vasovagale Reaktion? Also rauf auf den Kipptisch!! (ne, ist nicht Ernst gemeint)

Trotzdem habe ich das Gefühl, das da etwas raussickert...Hb-Abfall, Tachykardie, RR-Abfall (wenn auch sehr geringfügig). Also auf alle Fälle dabehalten und überwachen.

Bin gespannt.

LG lee

[Herzstromkurve]

Tja, mal wieder eine Ermessensentscheidung:
Rasch Abklären oder watch and wait.
Also schauen wir uns die DD an:

1)Worst case:Blutung. Die meißten hier haben das ja wohl im Hinterkopf, 2 Punkte Hb-Abfall, V.a. maskierte Schocksymptomatik beim jungen Patienten.

2)Weniger schlimm, aber auch nicht unwahrscheinlich: Unspez. Störung nach OP/Narkose

3) Mittelschlimm bzw. unwahrscheinlich bzw nicht dringlich: Allergie, LungenemboliePorphyrie, und was wir sonst noch so alles im Pschyrembel finden.

Der Punkt ist, dass man bei 2 und 3 enteweder zuwarten kann (ohne was zu verpassen) oder zuwarten muss (damit die Klinik klarer wird).
Daher kann man schon überlegen, ob man nicht intensiver nach der Blutung sucht. Meine Chirurgie-Zeit ist fast schon Jahrzehnte her, und ich weiss nicht, ob das OP-techn. möglich ist, aber ein CT des Abdomens ist insbesondere bei retroperitonealen Hämatomen wesentlich besser als ein Abdomen-Schall. Hat man dann die Blutung nachgewiesen, kann operiert werden, ist sie ausgeschlossen, weiß man, das man je nach klinischem Verlauf entsprechend weitersuchen muss.

Mein Fazit: Wenn logistisch relativ einfach möglich: Stat. Aufnahme und dann doch gleich ein CT.
:-meinung

[Herzstromkurve]

Hatten wir denn schon die orientierende neurologische Untersuchung? Ich mein, Schwindel und so...gibt nichts, wat es nicht gibt, eine TIA z.B, oder ein sich langsam entwickelndes Hämatom. Vielleicht ist der Anästhesist ja während der OP ganz bös gegen seinen Kopf gekommen ;-)


Orientierend neurol ist o.K, ein Schädel-CT derzeit nicht indiziert (zumindest ist meine Einschätzung der Anaesthesiesten soo schlecht auch wieder nicht)
;-) :-))



EKG jetzt auch noch ok? Vielleicht so etwas Mysteriöses wie ein Brugada-Syndrom (da hört man die Zebras trampeln :-D )


Brugada mach VT/VF, keinen Schwindel



Oder vasovagale Reaktion? Also rauf auf den Kipptisch!! (ne, ist nicht Ernst gemeint)


Ich zeige Dein Posting lieber nicht unserem Kipp-Tisch-Knecht ;-)