Fall 2/2005 - Bauchschmerzen

[Zoidberg]

Mal wieder ein Fall aus der Gastroenterologie von mir :-)

Zur Aufnahme auf eure Gastroenterologische Station kommt eine 35 jährige Frau mit starken "Bauchschmerzen" seit 2 Tagen.

[Sebastian1]

Ok, fangen wir doch mal mit der Anamnese an:


Schmerzlokalisation, Dauer, anhaltend oder intermittierend, Schmerzcharakter (stechend, brennend, kolikartig, dumpf etc...)? Vorher schonmal gehabt?
Letzte Mens? Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? Wie ist es mit Übelkeit und Erbrechen? Nahrungsaufnahme möglich gewesen, wenn ja, wie war es danach? OPs in der Vorgeschichte? Alkohol, Nikotin, Drogen? Medikamente? Selbstmedikation? Sind die Schmerzen das erste Mal in dieser Form da oder hatte sie das schon mal?

Gruß,
Sebastian

[Cassy]

Wie sieht die Patientin denn aus? Blasser oder gelblicher Teint? Plötzlich auftretender Schmerz oder ansteigende Intensität? Nimmt sie eine Schonhaltung ein? Wann hatte sie das letze mal Stuhlgang?

[Leelaacoo]

Au ja, ich auch will....

Also, hatte sie Stuhlgang? Wenn ja, Form, Farbe, Frequenz, Blutauflagerungen, Schmerzen dabei, ebenso Wasserlassen.
Auslandsaufenthalt in letzter Zeit? Gleiche Symptome auch im Umfeld vorhanden?
Dann würde ich mir die Patientin mal anschauen...
AZ/ EZ, Gewicht, Hautfarbe, Abdomen gebläht? Abdomen auskultieren, palpieren, Leber schmerzhaft? Genaue Schmerzlokalisation, dann die ganzen Appendizitiszeichen. Blutdruck und Puls natürlich noch!!!
Wenn schon mal jemand Blut zapft: BB, Hb, Hkt, Leberenzyme, Bili, Harnstoff, Krea...ähmm...E'lyte.
Ach ja...eine rektale Untersuchung wird sich wohl auch kaum vermeiden lassen... :-top

LG Lee

[Zoidberg]

@Sebastian
Sie gibt an, dass der Schmerz diffus verteilt ist über dem Abdomen und in Schüben kommt. So starke Bauchschmerzen hatte sie nur mit 18, als ihr der Blinddarm herausgenommen wurde. Die letzte Regel war vor 2 Wochen. Ihr ist übel und sie hat auch erbrochen heute morgen. Sie hat Zwieback gegessen aber davon ist ihr noch übler geworden. OPs - nur die AE mit 18. Sie raucht nicht, trinkt nicht und nimmt auch keine Drogen. Medikamente nimmt sie nicht regelmäßig, vor ein paar Tagen hatte sie Zahnschmerzen und ihre Freundin (Krankenschwester) hat ihr da was gegen die Schmerzen mitgebracht, sie weiß aber nicht mehr was.

@Cassy
Die Patientin sieht blass aus, aber nicht gelblich. Der Schmerz kam so langsam, über 1-2 Stunden. Schonhaltung - sie hat sich das Kopfteil ein wenig nach oben stellen lassen, Beine sind aber langgestreckt. Das letzte Mal Stuhlgang vor einer Stunde, Durchfall.

@leelaacoo
Sie hat gemerkt es war Durchfall, hat aber nicht geschaut wie er aussah. Es hat ein wenig wehgetan, da es nicht der erste Durchfall war in den letzten Tagen. Wasserlassen hat auch ein wenig wehgetan, sie muss häufiger als sonst.
Ausland - sie war vor 7 Monaten in Brasilien für 2 Wochen auf Geschäftsreise. Im Umfeld hat keiner diese Symptome.
Die Untersuchung schieben wir mal noch ein wenig auf.

[Leelaacoo]

Wie sah denn das Erbrochene aus? Blutig? Kotig? (ich weiß, is eklig, aber könnt ja sein....war das Miserere, oder?)
Hat /hatte sie Fieber?
Vorerkrankungen?
....fällt mir grad garnicht mehr viel ein zur Anamnese...

LG, gespannte Lee

[Cassy]

:-blush Also ich würde ja jetzt mal den Bauch abtasten und mal mit dem Stetoskop hören...... Sind Darmgeräusche vorhanden? Eventuell Abwehrspannung?

[Zoidberg]

Sie erinnert sich nicht an Auffälligkeiten des Erbrochenen, kein Blut, kein Kot.
Fieber hat sie auch nicht. Vorerkrankungen nur die AE.

Nun gut, machen wir mit der Untersuchung weiter:
Ihr hört den Bauch ab: lebhafte Darmgeräusche, Schmerzen beim palpieren diffus und keine Abwehrspannung. Appendizitiszeichen negativ. RR 140/95, Puls 104. Rektale Untersuchung unauffällig.

[Cassy]

:-blush Hat die Patientin eigentlich Schmerzen in den Knochen, bzw den Gelenken? Auch beim Tasten keine auffälligen Organveränderungen, z.B. an der Leber?
So, und jetzt wirds blutig: ich hätt gern Blutbild (mit Hk und Hb), Gerinnung, Krea, Harnstoff (laut Chefarzt heute ist der Wert scheinbar meistens unnötig, aber ich will den trotzdem wissen), sämtliche gängigen Leberwerte, Elyte, Pankreasenzyme und Glucosewert..... und CRP.

[Zoidberg]

Schmerzen in den Gelenken gibt sie nicht an, auch beim passiven Durchbewegen keine Schmerzen.

Labor machen wir noch nicht, wir sind doch auf einer Inneren, da gehört zu einer Untersuchung noch etwas mehr dazu ;-)

[Neujahrsrakete]

Die Gastroenterologen schieben doch ständig überall ihre Schläuche rein.
Gastroskopie und vorallem Koloskopie vielleicht?

[Zoidberg]

meinte erstmal die körperliche Untersuchung, Schläuche können wir später immer noch nehmen

[test]

vor ner ...skopie würde man ja erst das Labor abwarten oder nicht?
Wie wärs mit ner Sonographie erstmal? Vorher Blut abnehmen und zum Labor bringen lassen.

[Cassy]

:-top Stimmt, so ne Sono wär nicht schlecht.... Röntgen könnte auch nie schaden.... also einmal Abdomen und Thorax bitte!!
Und die Krankenpflegeschülerin sollte noch ein EKG schreiben.... das wird bei uns in der inneren Ambulanz eigentlich immer gemacht.

[Zoidberg]

Nicht so schnell, ihr habt doch noch nichtmal eine Verdachtsdiagnose, was wollt ihr denn körperlich noch untersuchen.

[test]

meine Verdachtsdiagnosen wäre ein mechanischer Ileus eventuell Bridenileus nach der Appendix OP. Dafür sprechen die starken Schmerzen, der schwache Stuhlgang und die Übelkeit. Zum Ausschluß bzw Sicherung der Diagnose würde ich nen Abdomen Röntgen vorschlagen am besten wohl mit Kontrastmittel.

Körperlich untersuchen am Bauch fällt mir jetzt nicht mehr viel ein. Oder willst du sie von Kopf bis Fuß durchuntersuchen?

EDIT: Mir ist doch noch was eingefallen, wie wärs mal die dame BAuchpresse machen zu lassen und abzutasten ob irgendwo eine Bruchpforte zu spüren ist. Außerdem mal nach Aszites untersuchen, wobei das mit ultraschall wohl leichter geht als mit körperlicher untersuchung.
Hat sie eigentlich Kinder? wie zur WElt gekommen? Außer Appendix noch mehr OPs?

[katrin1]

Murphy-Zeichen? Schmerzausstrahlung? Schmerzauslösung durch fettes Essen?

[Zoidberg]

weitere Anamnesefragen:

mehr Schmerzen nach fettem Essen sind der Patientin nicht aufgefallen
Schmerzausstahlung: die Patientin zeigt auf den ganzen Bauch "überall tut es weh und zieht auch ein wenig beidseitig in den Rücken"

Untersuchung:
@test: Tastbefund nach Bauchpresse ergibt keinen Anhalt auf eine Hernie
@katrin1: Murphy Zeichen negativ

Da keiner weiter untersuchen will, lassen wir die Untersuchung von Kopf, Mund, Schleimhäuten, Hals+Lymphknoten, Herz, Lunge, Wirbelsäule (Klopfschmerz), Nieren, Leiste+Lymphknoten, Beinen, Füßen, Gefäßstatus, Haut + den überblickenden Neurostatus weg :-oopss


Was haben wir bisher an Befunden:

diffuse Bauchschmerzen seit 2 Tagen, Durchfall, Übelkeit+Erbrechen, Algurie und Pollakisurie, Zahnschmerzen vor ein paar Tagen mit Medikament behandelt


(1) Welche DDs habt ihr (bisher genannt: Ileus (Bridenileus), Gallensteine wenn ich katrin1 richtig verstanden habe ;-) und eine Hernie)

(2) Die Sonographie ist angemeldet, davor noch Blutabnahme, welche Werte kreuzt ihr an und warum (bisher angekreuzt kleines BB und Elektrolyte), da unser Krankenhaus fast insolvent ist, gibt es weitere Blutwerte nur mit Begründung :-D

(3) Was können wir denn sofort für die Patientin tun, sie sieht nicht sonderlich gut aus.

[Cassy]

;-) So, ich hätte noch eine DD, und zwar Zystennieren....


Ich hätte gern noch Krea und Harnstoff angekreuzt, denn bei Zyten in den Nieren könnte es zu einer Niereninsuffizienz komen.....zusätzlich noch sämtliche Leberwerte, da bei Nierenbefall häufig auch die Leber betroffen ist.
Dann dürfte die Pat. noch eine Urinprobe abgeben....


Weitere DD: akute Pankreatitis....

Amylasen und Lipasen im Blut bitte ankreuzen.... um Störungen der Galle zu erkennen.....


Was machen wir mit der Patientin??? Gute Frage :-nix sie soll erst mal liegen bleiben, nüchtern bleiben und ne Ringer bekommen, aber ohne Zusätze, um die Symptomatik nicht zu verschleiern.

[Zoidberg]

@Cassy

Zystennieren wären möglich, sind bei dem Verlauf aber eher unwahrscheinlich, da es ja akut vor 2 Tagen angefangen hat und Zystennieren sind ja genetisch festgelegt.
Trotzdem machen wir Kreatinin und Harnstoff, aber eher wegen der Dysurie :-)

Welche Leberwerte meinst du genau? (auf dem Labzettel steht ja nicht Leberwerte ;-) )

Was möchtest du denn mit der Urinprobe analysieren und warum?

Akute Pankreatitis finde ich eine gute Verdachtsdiagnose, warum denn Amylase und Lipase zusammen? Welcher Wert ist denn besser?
Womit möchtest du denn Störungen der Galle erkennen?

Nüchtern bleiben finde ich sehr gut und du hast Recht, sie bekommt erstmal eine Infusion, da sie durch Durchfall und Erbrechen ganz schön exsikiert ist.