Fall 9/2005 - Das üble Erbrechen

[Pünktchen]

oh mann ihr seid schneller als ich meinen Seelentröster am Telefon hatte :-blush

ok weiter im Text...
Eine internistische ITS haben wir, aber genau die wollen die Patientin nicht nehmen. :-)) Erklärt das mal den Schwestern auf der peripheren Station :-D


Im Urinsediment auch keine dysmorphen Erys, das wäre angegeben worden :-)
Calcium - tief normal


3.) kein Ausgleich der Azidose - ok :-top

4.) Gastro wirklich notfallmässig? aus den präoperativem Labor erfahrt ihr einen HB von 7,4...okok...ihr bekommt ne Gastro, wenn ihr unbedingt wollt...

5.) Ferritin 12 mikromol/l Eisen 10 mikromol/l

6.)
Wir nehmen z. B. 2 l einer Vollelektrolytlösung pro Tag und geben pro 500 ml noch 20 mmol KCl hinzu. Ein bisschen "zu essen" braucht die Patientin auch, so dass wir noch 500 ml Glucose 5% hinzunehmen. Wegen der Hyponatriämie und der Niereninsuffizienz sind wir aber so vorsichtig mit dem freien Wasser. Den Blutzucker überwachen wir fortlaufen (immerhin Glukosurie!), besonders aber während und nach der Glucoseinfusion.
ok...der Blutdruck steigt langsam und die HF sinkt langsam wieder...naja auf 80/min...ihr hattet eine Kontrolle für kurz vor Dienstende angesetzt? Krea immer noch 350 mikromol/l, Kalium normwertig, Natrium 134, Übelkeit bleibt bestehen bis Dienstende...essen will sie nicht...sie scheidet aber gut aus...in 8 Stunden 800ml Urin, der unauffällig aussieht...aber wir sammeln ja noch auf bestimmte Dinge

Die Gastro wäre noch durchzuführen...Befund: Gastritis, Urease-Schnelltest negativ


Ansonsten bis zum nächsten Tag warten was die Zeit bringt. Dann ist ja wieder Visite und was wollt ihr denn wissen? von er Patientin, vom Labor? von den Schwestern?


Bis morgen Gute Nacht
pünktchen


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NSAR-Einnahme
Die Patientin berichtete, daß sie keine Dauermedikation einnimmt. Jedoch auf die postoperative Medikation angesprochen, erzählt sie daß ihr Orthopäde meinte sie könne gegen die Schmerzen Ibuprofen nehmen. Das wäre auch gut zum Abschwellen des Knies nach der Operation. Also eine Woche lang habe sie täglich 3 x 600mg Ibuprofen genommen. Sie hatte darunter leichte Übelkeit, war aber nicht schlimm nach eigenen Aussagen. Danach habe nur bei Schmerzen Ibuprofen genommen...unregelmässig immer mal eine oder zwei am Tag oder wenn es ganz schlimm war, dann hat sie Voltaren Tabl. von ihrem Mann genommen. Bis halt vor einer Woche. Als sie den Durchfall und die Übelkeit bekommen habe.





PS Wenn ich was vergesse, nicht übel nehmen, ich versuche immer alles aufzunehmen...:-blush

[Leelaacoo]

Ich weiß nicht mehr genau, haben wir das Calcium schon bestimmt gehabt?
Und wo war sie nochmal im Urlaub gewesen? Sonst könnte man noch Serologie auf Hantavirus versuchen (was aber wohl Quark ist :-(( nur so ne Idee).

Und dialysieren würde man noch nicht, oder? Könnte ja die Prognose verschlechtern, wenn man zu lange wartet....aber da hab ich leider nicht so dolle Ahnung von... :-wow

LG Lee

[FataMorgana]

NSAR-Einnahme
Die Patientin berichtete, daß sie keine Dauermedikation einnimmt. Jedoch auf die postoperative Medikation angesprochen, erzählt sie daß ihr Orthopäde meinte sie könne gegen die Schmerzen Ibuprofen nehmen. Das wäre auch gut zum Abschwellen des Knies nach der Operation. Also eine Woche lang habe sie täglich 3 x 600mg Ibuprofen genommen. Sie hatte darunter leichte Übelkeit, war aber nicht schlimm nach eigenen Aussagen. Danach habe nur bei Schmerzen Ibuprofen genommen...unregelmässig immer mal eine oder zwei am Tag oder wenn es ganz schlimm war, dann hat sie Voltaren Tabl. von ihrem Mann genommen. Bis halt vor einer Woche. Als sie den Durchfall und die Übelkeit bekommen habe.

Dann wiederholen wir das Urinsediment noch einmal mit der speziellen Fragestellung nach Eosinophilen.

Außerdem müssten langsam ein paar weitere Werte fertig sein, insbesondere bezüglich der Proteinurie!

Wie ist der Krea-Verlauf? Und die Bilanz?

Die Einfuhr passen wir entsprechend der Ausscheidung des Vortags an, z. B. Ausfuhr + 500 ml = Einfuhr - trotz des warmen Wetters, da die Patientin ja wahrscheinlich einen gewissen Volumenüberschuss hat.

An die Hantaviren hatte ich auch schon gedacht, aber es gibt ja wohl keine Camping- oder Landwirtschaftsanamnese, die Nierenlager sind nicht klopfdolent, keine Rückenschmerzen etc. Trotzdem würde ich auch eine Serologie dahingehend abnehmen.

Bleiben wir mal bei den Differentialdiagnosen. Mir scheint ein akutes Nierenversagen am wahrscheinlichsten. Dies könnte prärenal bei Gastroenteritis bedingt sein (vielleicht auch ein HUS? - die Patientin ist nur reichlich alt dafür, und sie zeigt keine Zeichen der Hämolyse) - diese Vermutung lässt sich nur durch eine sehr rasche Besserung unter Infusionstherapie untermauern. Das Krea müsste dann innerhalb einiger Tage wieder normal sein.

Dann könnte es auch ein akutes Nierenversagen renaler Ursache sein - z. B. NSAR-bedingt. Oder eben durch einen mikrobiellen Erreger, oder autoimmun.

Daneben käme auch noch eine Glomerulonephritis in Frage, im schlimmsten Fall eine rapid progressive. Dann werden wir mit unseren bisherigen Maßnahmen aber nicht viel ausrichten können.

Warten wir mal die Urinbefunde ab, auch das Calcium etc.

[Pünktchen]

ok...Visite am nächsten Morgen...Patientin erhält immer noch Flüssigkeit i.v.

Ausfuhr gestern: ca 1900ml
Einfuhr: 2000ml

Die Nacht war ruhig. Der Patientin ist immer noch unwohl, die Übelkeit ist immer noch vorhanden. Kein Erbrechen über Nacht, aber einen dünnflüssigen Stuhl abgesetzt. (Die Schwestern haben mit gedacht und Stuhl auf Erreger in die Mibi geschickt.) Camping-/Landwirtschaftsanamnese nicht vorhanden.

Fragen der Schwester:
- Infusionstherapie weiter mit NaCl und G5? (2400ml?)
- Versuch auf orale Flüssigkeitszufuhr umzusteigen?
- Nahrungskarenz aufheben?



24h-Sammelurin auf Elyte:
Na 100mmol
K 240mmol
Ca 13mmol
Kreatinin
Protein 1,9g (überwiegend Albumin)


Hantavirusserologie abgenommen und eingeschickt

[SaschaMei]

Mahlzeit!
Wenns recht ist, reih ich mich hier auch mal wieder ein :)



Ausfuhr gestern: ca 1900ml
Einfuhr: 2000ml

Fragen der Schwester:
- Infusionstherapie weiter mit NaCl und G5? (2400ml?)
- Versuch auf orale Flüssigkeitszufuhr umzusteigen?
- Nahrungskarenz aufheben?



Also scheidet sie zumindest quantitativ reichlich aus, ich denke man sollte weiterhin reichlich Flüssigkeit anbieten (unter Kontrolle der Elyte), ich denke es spricht nichts dagegen, wenn die Patientin nebeinher etwas isst und trinkt...

Die Gastritis könnte man vielleicht mit Protonenpumpenblockern (PPI) therapieren, vorallem auch als Ulcus-Prophylaxe (Stress im Krhs bei vorgeschädigter Schleimhaut...)

[Pünktchen]

Ok, wir heben am nächsten Tag die Nahrungskarenz auf und beginnen einen Kostaufbau. (Welche Nahrungsmittel sollten wir meiden? ;-))
Die Flüssigkeitszufuhr reduzieren wir mal auf Hälfte i.v. und Hälfte oral und animieren die Patientin ausreichend zu trinken.

@sascha
Ok, man könnte ihr Antra geben, einverstanden. Wieviel und wann? (wenn du noch ne Begründung dazu hättest :-)))


Kreatinin-Clearance bei 100ml/min



*Anmerkung:
Hab leider keinen privaten Internetanschluss zur Zeit und kann nur spärlich anworten, würde mich trotzdem freuen, wenn wir den Fall weiterführen würden.

LG aus St.Gallen
Pünktchen

[SaschaMei]

Antra 20mg vor dem Essen 1x tägl. mit reichlich Flüssigkeit... ich will halt vermeiden, dass die Gute durch den Stress im Krankenhaus PLUS Gastritis noch weitere Magensäurebedingte Schäden bekommt... Reflux und dergleichen...

Fettige, schwere Speisen sollten gemieden werden, vielleicht langsam Kostaufbauen, Tee, Zwieback, Weißbrot...
oder halt nach der Philosophie, essen was vertragen wird?...

[Pünktchen]

Antra 20mg vor dem Essen 1x tägl. mit reichlich Flüssigkeit... ich will halt vermeiden, dass die Gute durch den Stress im Krankenhaus PLUS Gastritis noch weitere Magensäurebedingte Schäden bekommt... Reflux und dergleichen...


Wenn die Patientin isst sollte eigentlich eine Magensäurepufferung wieder vorhanden sein. Vielleicht sollte man am Abend also über die Nacht eine Dosis geben?
Schrittweiser Kostaufbau ist glaub ich in Ordnung, was die Patientin halt verträgt.


Also mit aufpassen wollte ich nur sagen, das solche kaliumreiche Nahrungsmittel erwähnt werden sollten. Bei Niereninsuffizienz egal ob akut oder chronisch wichtig zu wissen. (in Schoki ist zum beispiel auch viel kalium! wichtig bei kindern mit niereninsuffizienz)



ok...weiter im Verlauf...
was interessiert euch? was sollte kontrolliert werden?
welche Werte stehen noch aus?

[Hanne]

Ich fasse zusammen:

wir haben eine Patientin mit einem
*schweren tubulären Schaden (Fanconi-Syndrom: Proteinurie,Glukosurie,Na+ u. K+ -Verlust)
* akutes Geschehen: dafür sprechen die vergrößerten Nieren und die eher gering ausgeprägte normozytäre normochrome Anämie (die, wenn ich mich richtig erinnere auch nicht vor dem Eingriff vorlag?) Eher dagegen spräche wohl das erweiterte Nierenbeckenkelchsystem (wie bei chronischen interstitiellen Nephritiden).

Bisher kein Anhalt für:

*eine Glomerulonephritis: 5 Ery pro Mikroliter sind noch in der Norm, keine deformierten Erys, keine Erythrozytenzylinder. >erneute Sedimentkontrollen.

*(allergische) akute interstitielle Nephritis (wegen des Ibuprofen): kommt eigentlich nicht ohne Eosinophilurie und Leukozyturie (sind auch in der Norm, bis zu 10 pro Mikroliter) vor.Patientin berichtet über kein Exanthem, Arthralgien?,Fieber.Proteinurie > 1,5 g/l.

Die hyalinen Zylinder sind begleitend zur Proteinurie.
Ob die GI-Problematik Ursache des ANV oder Folge (Urämie) ist,läßt sich bis jetzt nicht sagen.Die Azidose ist höchstwahrscheinlich eine renal-metabolische (da das Erbrechen und nicht die Diarrhöen führend sind).Hypokaliämie infolge des Erbrechens (durch das ANF wäre eine Hyperkaliämie zu erwarten.

Arbeitsdiagnose:
prärenales akutes Nierenversagen (ANV):

*RR-Abfall während der OP: Narkoseprotokoll u. OP-Bericht anfordern und dahingehend befragen.Was paßt dazu: 1)ausgeprägter Tubulusschaden bei geringem (wenn überhaupt) glomerulären Schaden (ausreichende O2-Versorgung der Rinde, unzureichende des Markes) 2)hohes Kreatinin postoperativ (dazu einen Chirurgen fragen, wie stark ein postoperativer Kreatininwert aufgrund des operativen Muskelzelluntergangs erhöht sein darf).3) schnelle Erholung der GFR (kein Glomerulaschaden!)

weiteres Vorgehen:
immer wieder Urinsedimente zum Ausschluß obiger Erkrankungen.
Engmaschige Elektrolytkontrollen, da massiver Na+ u.K+ - Verlust in der nun vorliegenden polyurischen Phase des ANV zu erwarten.

Mehr fällt mir im Moment nicht ein ;-) Ich gebe ´mal das Staffelholz (bzw. die Akte) weiter.
Gruß
Hanne

[Alles wird gut]

Mal wieder aufleben lass....

Wurde den schon explizit gefragt, was die Frau alles gegessen hat, bevor die Beschwerden anfingen?
Wurde nach Porphyrinen im Blut untersucht?
Wie ist eigentlich der BZ?
Gibt's mittlerweile Ergebnisse aus der MiBi?

[Pünktchen]

*reaktivier* udn zum Abschluss bring* :-blush

Arbeitsdiagnose von Hanne: Prärenales Akutes Nierenversagen :-top

Die Begründungen zur Diagnose sind auch richtig, ob die Symptomatik zur Urämie gehört oder durch den GI-Infekt bedingt sind kann nicht nachvollzogen werden. Wahrscheinlich ist aber das akute Nierenversagen durch eine "Exsikkose" und RR-Abfall bedingt gewesen! Die NSAR als Übeltäter, die man immer in Verdacht haben sollte (meist in Zusammenhang mit orthopädischen OPs), kann man in den geringen Dosen als nicht wahrscheinlich ankreiden. Da wir aber kein präoperatives Kreatinin haben, können wir nicht mal sagen, ob die Nierenfunktion vor der OP schon etwas mehr angegriffen war, da uns ein normaler Kreatininwert nur sagt, das die Niere zu mindest 50% funktioniert :-))

Kontrollen: Urinsedimentkontrolle oder einfach einen U-Status um keinen bleibenden Schaden zu verpassen. Kontrolle der E`lyte im Blut um in der polyurischen Phase keine starken E`lytverluste zu verpassen.


Die Patientin erholte sich schnell unter bilanzierter Flüssigkeitszufuhr. Die Retentionswerte waren rasch rückläufig und bei entlassung nur minime erhöht bei 90 mcrmol/l. Da lassen wir die Patientin auch noch mal in der nephrologischen Ambulanz bzw bei einem niedergelassenen Nephrologen vorstellig werden.


@AWG
wie bei vielen GI-Infekten konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Was sie gegessen hatte, konnte sie nicht mehr so genau sagen....aber nichts was andere auch gegessen hätten und nichts was sie noch nei gegessen hat.