Fall 07/2006 - "Läuse und Flöhe" oder nur eine Laus?

[Pünktchen]

Mal ne blöde Frage zwischendurch, bei Pubertätsstadien wie bestimmt man bei Mädchen G Stadien?? Ich kannte das nur von Jungen für die Hodengröße.

Argg....man das war wohl etwas viel gestern... B1 P1...danke test :-blush

Amoxicillin-Allergie - nen Ausschlag bekommen bei ner ambulanten Otitis Therapie - keine Testung

Die Lymphknotenschwellung ist wirklich sehr diskret cervical und inguinal udn axillär keine zu finden...




Dem Kind geht es ziemlich schlecht...in welche Richtung überlegt ihr und wie kombiniert ihr Diagnostik und Therapie????

[test]

Ich habe jetzt nicht alles ganz genau im Kopf also tut es mir leid, falls ich irgendwas falsch in Erinnerung habe.Als kurze Zusammenfassung:
Sie hat also als Symptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen. Und als Befunde: Hepatomegalie, Lymphknotenschwellungen, geröteten Rachen.
Wie ist denn der Hydratationszustand? Schleimhäte trocken? Wie sieht der Urin aus? Wieviel kommt?
In die Differenzialdiagnose würde ich packen:
Infektiös:
EBV (wie schon gesagt)
CMV
Toxoplasmose
Bakteriämie von irgendwoher
Endokarditis
(bakt oder virale Meningitis, würde ich noch nicht sicher ausschließen)
Neoplasie:
Lymphom/Leukämie
Autoimmun:
Krankheiten aus dem rheumatologischen Formenkreis wären denkbar z.B. M.Still

An Diagnostik würde ich vorschlagen:
Diff Blutbild
Blutkulturen
Leberenzyme
Nierenwerte
Elektrolyte
CRP, BSG
EBV Serologie bzw. Monospot Test
Sono Abdomen
U Status
Echokardiographie
für eine LP sehe ich gerade noch nicht unbedingt eine Indikation, wäre aber auch eine Überlegung wert um die Meningitis auszuschließen.

Therapie erstmal:
Ich würde ihr dann mal symptomatisch ein Antiemetikum geben, weiß nicht genau was da für Kinder gut ist? Vomex? Für Kopfschmerzen und etwas zur Fiebersenkung Paracetamol.
Und dann Flüssigkeitszufuhr erhöhen, wenn nötig parenteral, aber vielleicht gehts ja mit dem Antiemetikum auch so.

[test]

NOch ein Nachtrag, als DDs kommen infektiös noch HIV und virale Hepatitiden in Frage, sind aber sicher sehr weit hinten in der Wahrscheinlichkeit ;-)

[Pünktchen]

Hydratationszustand: noch ausreichender Hautturgor, Scheimhäute feucht, Urin sieht normal aus, wieviel kommt: kann weder Kind noch Eltern beantworten :-oopss


Monospot-Test geht nicht
Echo - warum?
BK -warum? all deine infektiösen DD sind viraler Herkunft oder nicht inner BK nachweisbar

[test]

Hydratationszustand: noch ausreichender Hautturgor, Scheimhäute feucht, Urin sieht normal aus, wieviel kommt: kann weder Kind noch Eltern beantworten :-oopss


Monospot-Test geht nicht
Echo - warum?
BK -warum? all deine infektiösen DD sind viraler Herkunft oder nicht inner BK nachweisbar

Naja Endokarditis, Bakteriämie bei bakterieller Meningitis wäre ja auch möglich.

EDIT: Ich hab das mal noch oben hinzugefügt.

[test]

Was ich beim Untersuchungsbefund noch vermisse wären:

Puls:
RR:
Atemfrequenz:
Temperatur: wo gemessen, und wie hoch

[FataMorgana]

Ich würde in der Anamnese der kürzlichen Ernährung noch ein bisschen genauer nachfragen: Hat die Patientin in den letzten Tagen irgend etwas Ungewöhnliches gegessen, z. B. Fisch, rohes Fleisch o. ä.? Oder war sie bei einem Grillfest? Hat sie sonst irgend etwas gegessen, wovon die Eltern nichts gegessen haben?

Außerdem wäre der Fieberverlauf noch interessant: War dieser zweigipflig, d. h. gab es vor dem hohen Fieberanstieg evtl. eine erste, nicht ganz so dramatische Fieberepisode?

War die Patientin innerhalb Deutschlands verreist, z. B. nach Bayern, Baden-Württemberg, Hessen oder Thüringen?

Wegen der Blutkulturen etc. könnte man ja auch erst einmal abwarten, ob es im Labor Hinweise auf eine bakterielle Infektion gibt. Großes Blutbild und CRP sollten relativ schnell fertig sein. Bei hohem CRP und/oder Neutrophilie würde ich die Vorschläge von test auch weiter verfolgen.

Was mir in der DD EBV nicht passt, sind die fehlenden Halsschmerzen. Die sind doch schon ziemlich typisch und häufig bei EBV. Das Diff.-Blutbild wird uns aber bald sagen, wie wahrscheinlich eine EBV-Infektion ist. Ich würde von vornherein eine mikroskopische Differenzierung mit anfordern. Vielleicht ist es ja eine akute CMV-Infektion? Die kann auch eher mal den Gastrointestinaltrakt mit betreffen als EBV, wie man bei immunsupprimierten Patienten häufig beobachten kann. So richtig passt mir aber auch diese Diagnose nicht.

Zum Thema Monospot: Den Test auf heterophile Antikörper würde ich bei Kindern nicht durchführen, da die Sensitivität hier nur ca. 50% beträgt (im Gegensatz zu 90% bei Erwachsenen). Die Diagnose lässt sich auch sehr gut aus Diff.-Blutbild und EBV-Serologie stellen. Man sollte folgende serologischen Parameter anfordern: Anti-VCA-IgG, Anti-VCA-IgM und Anti-EBNA-1-IgG.

[Pünktchen]

RR 110/70
Puls 92/min
Temp 39,2°C rektal

Fieberverlauf: immer hoch, durch Paracetomal auf 38,5 senkbar

Ernährung: hat wirklich nur das gegessen was die Eltern auch gegessen hat, kannte alles bzw hat nichts neues zu essen ausprobiert

Auslandsanamnese: leer, keine Reisen oder Aufenthalte in Süddeutschland




@fatamorgana
danke noch mal für den Kommentar zum Monospot-Test...das wollte ich später noch mal anbringen, gibt es aber eh nicht hier im KH
zur EBV-Serologie wäre noch zu bemerken, dass diese in den ersten Tagen des Infektionsausbruches negativ sein können....

[wakiki]

hmh.....


denke noch an Brucellen oder cat- scratch disease, also auch in richtung Bakeriämie.. dazu passt aber nicht so unbedingt der gerötete rachen, u.a.
da könnte man noch fragen was das kind normalerweise für eine milch zu sich nimmt, also einfach pasteurisierte oder raritäten wie ziegenmilch etc.

atypische Mycobacterien könnten noch in Erwägung gezogen werden, ständen aber sicher, wei HIV, eher hinten an der Liste..



muss nochmal fragen: das kind hustet nicht? hab das jetzt von der anamnese nicht ,mehr parat.. :-lesen

sorry sah grade dass du schriebst, kein husten, keine heiserkeit, tonsillen fraglich schmierig belegt..

noch eine anamnestische frage. sind haustiere vorhanden?
magst du uns im folgenden resultate aus dem labor mitteilen?

[Pünktchen]

Haustiere :-oopss oh man, also Kaninchen, Enten, Hühner, Katzen, 1 Schäferhund, Goldfische, 2 Wellensittiche (Paul und Paula), 1 Schildkröte

Ist keine Milchtrinkerin, wenn dann pasteurisiert

[wakiki]

du schriebst : diskrete lypmhknotenschwellung cervical

sind sie druckschmerzhaft oder nicht? weich, hart, ( also Konsistenz würd ich noch gern wissen),

NUR cervical oder auch preauricular, submandibulär?

ist das Abdomen nur gebläht oder auch druckschmerzhaft?tympanitischer klopfschlall nehme ich an..

vorgeschlagene Diagnostik gefällt mir, auf LP würde ich auch vorerst verzichten. :-lesen

[wakiki]

hervorragend! auf ner farm lebend ?!

also ich glaube zur wohnsituation der patientin hast du dich noch nicht geäussert ! :))

ländlich also nehme ich an?? waren die elten nun deutsche??

[wakiki]

turtles.... da klingelt was ............... die können auch salmonellose verbreiten... hab es grad gelernt, unglaublich! schmust die mit dem teil??!

na gut, hepatosplenomegalie passt net dazu :))

da gibt es aber noch ein paar bakterien spezies... eikenelllas...pasteurellas multicoda.. von einem dog or cat bite hättest du ja was gesagt denke ich mal!!!

[Pünktchen]

LKS: nicht druckdolent, cervikal, maximal bohnengross, gut verschieblich, keine LK-Pakete! konsistenz...hmmm eher weicher


Wohnsituation (wer nicht fragt, der bekommt auch keine antwort :-top): leben auf dem Land, kleines Dorf in Waldnähe, Rapsfeld hinterm Haus, Haus selbst ist soweit in Ordnung (Kein Schimmelbefall oder ähnliches)

[wakiki]

LKS: nicht druckdolent, cervikal, maximal bohnengross, gut verschieblich, keine LK-Pakete! konsistenz...hmmm eher weicher


Wohnsituation (wer nicht fragt, der bekommt auch keine antwort :-top): leben auf dem Land, kleines Dorf in Waldnähe, Rapsfeld hinterm Haus, Haus selbst ist soweit in Ordnung (Kein Schimmelbefall oder ähnliches)


grossartig, das ist doch wichtig!

irgenwelche komischen erdhöhlen / Höhlen in der nähe?? gibt es fledermäuse??

[Pünktchen]

grossartig, das ist doch wichtig!

irgenwelche komischen erdhöhlen / Höhlen in der nähe?? gibt es fledermäuse??



LOL, das fiel mir auch gleich dazu ein :-top...aber alles negativ...hinweise Richtung Leptospirose oder Hantavirus negativ

Aber denk immer auch an die Symptome und klinischen Befunde...denn die nadel im Heuhaufen zu suchen ist schwer...wir müssen schon langsam mal schauen in welche Richtung wir untersuchen udn was wir erwarten. Untersuchungen deren Ergebnisse wir nicht einordnen können oder nur ne zweifelhafte Aussage (mögliche Kreuzantikörper, keine Klinik zum serologischen Befund) machen, brauchen wir nicht.

[test]

Mit der ganzen Tieranamnese würde ich mal noch Tularämie und Q Fieber auf die Liste setzen, aber auch eher weiter hinten ;-)
BIn dann mal auf die Diagnostik gespannt. :-stud

[wakiki]

tja... schade...


genau, stuhl war völlig opB?? du sagtest ja kein durchfall..
stuhl untersuchen können wir dennoch veranschlagen, wurde hier glaub ich noch nicht erwähnt.. :-stud

@ test: jo, die wollt ich grad noch dazu setzen, inclusive coccidioidomycosis thanks! :-)

[wakiki]

noch eine anamnestische frage (!..)

wie lange ist die drug reaction her mit dem amoxi??

[Pünktchen]

oh man, das ist lange her, mal sehen ob ich die Laborparameter zusammen bekomme...

Hb 13 mg/dl
Hk 0,38
Thrombos 61.000
Leukos 6,6 G/l
Diff baso + eos 2%
atypische Zellen 4% (alles was die MTAs nicht in die Zellreihen einordnen können)
monos 5%
Stabkernige 5%
Segmentkernige 68%
Lymphos 16%
BSG 50/82
GOT 170
GPT 105
Krea 0,7
Crp 32

Na 136
K 4,5
Cl 100

U-Status ph 5, Aceton 2fach positiv, kein Eiweiss, keine Bakterien, keine Leukos, keine Glucose

Sono: viel luft im bauch, sehr schelcht zum sonographieren, ihr könnt grade so breiig gefüllte darmschlingen mit sehr reger bewegung sehen udn sagen das die Nieren unauffällig aussehen

ok...das mit dem Stuhl setzen wir noch an...auf welche Erreger denn?

LP und BK stellen wir mal hinten an...

Welche Serologien nehmen wir ab? Das Kind ist erst den 2. Tag krank!