Fall 07/2006 - "Läuse und Flöhe" oder nur eine Laus?

[wakiki]

Zitat: Könnte es sein, dass die Lumbalpunktionen auf der Onko nicht bei Verdacht auf Meningitis gemacht worden sind und daher keine Schmerztherapie angesetzt wurde?



die wichtigste Indikation zur LP auf der onko ist vorzugsweise zum ausschluss einer Meningiosis leucaemica, also eines zerebralen Befalls, vor allem bei prä b-ALL und initial schwerer AML, wobei " Meningiosis" keinesfalls bedeutet, dass immer meningitische-, oder Hindruckzeichen vorhanden sein müssen.

also hauptsächlich diagnostisch zum auffinden von Blasten, etc.

[FataMorgana]

Na, ich will doch wohl hoffen, dass Ihr zeitgleich mit dem Liquor immer eine Blutprobe abnehmt?! Das sollte meines Erachtens in allen "neurodiagnostisch" tätigen Fächern wie Neurologie, Pädiatrie und Innere Standard sein.

[Pünktchen]

Na, ich will doch wohl hoffen, dass Ihr zeitgleich mit dem Liquor immer eine Blutprobe abnehmt?! Das sollte meines Erachtens in allen "neurodiagnostisch" tätigen Fächern wie Neurologie, Pädiatrie und Innere Standard sein.


Klar nur auf was? *rumpfeif*

[test]

Glucose, Albumin, IgG, evtl. auch IgM und IgA und ein Serum für eventuelle spezielle Serologien, die noch folgen, aufheben. :-bee

[Pünktchen]

@test
Glukose Eiweiss und nen zusätzliches Serumröhrchen falls wir nicht schon am Vortag auf Verdacht ein Röhrchen abgenommen haben, für verschiedenen Serologien ist der Krankheit zu kurz um positiv zu werden.


Ok, der Liquor kommt klar heraus. Ihr bringt es gleich ins Labor und bekommt kurze Zeit später folgende Werte.

Laktat 20mg/dl
Erythrozyten 2/µl
Leukozyten 69/µl (differenziert Gleichverteilung von Lymphozyten Granulozyten und Histiozyten)
Protein 57mg/dl

Kein Bakterien-Nachweis

[Evil]

Mhh, deutliche Leukozytose mit vielen Monozyten, die Erys haben da eigentlich auch nix zu suchen (Kontamination bei der Punktion?), und zuviel Protein.

Albumin im Serum mit Albumin im Liquor vergleichen (Frage nach Schrankenstörung) und das Protein bitte auf AK überprüfen (Western Blot?).

Sieht nach einer viralen Meningitis aus, würde sich da jetzt eine PCR zum Erregernachweis anschließen?

[FataMorgana]

DD kommt auch eine tuberkulöse Meningitis oder eine Listeriose in Frage.

[Pünktchen]

Und noch mind. ein Erreger in der Differentialdiagnose!

[Evil]

In Anbetracht der Lebensweise kommen bestimmt noch Borrelien in Frage, hm?

[Pünktchen]

jepp...


also welche Liquor- und Blutdiagnostik werden wir machen zur Erregerfindung?

[Doctöse]

Für Borrelien IgG-/IgM ELISA, IgG-/IgM Immunoblot jeweils mit Blut und Liquor.

[FataMorgana]

Im Liquor Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur incl. Mykobakterien-Kultur und -PCR, Listerien-PCR, im Liquor-Serum-Paar neben der üblichen Proteinanalytik (bitte mit IgM und IgA!) die Borrelien-Serologie und die spezifischen Antikörperindices für Borrelia burgdorferi s. l. und Listeria monocytogenes.

Für die Neuroborreliose ist übrigens eher eine lymphozytäre Pleozytose typisch. Da sie aber so häufig ist, sollte sie auf jeden Fall in die DD mit einbezogen werden, da habt Ihr Recht.

Die Klinik finde ich aber für keine dieser Krankheiten wirklich typisch passend.

[Pünktchen]

Die Klinik finde ich aber für keine dieser Krankheiten wirklich typisch passend.

Tja und nu????
Welche Gründe gibt es denn genau diese Erreger zu untersuchen?

[FataMorgana]

Tja und nu????
Welche Gründe gibt es denn genau diese Erreger zu untersuchen?

Na, die gemischtzellige Pleozytose...

[FataMorgana]

Ne Leptospiren-PCR sollte man vielleicht auch noch machen, wegen der vielen Tiere und des erhöhten Bilirubins...

[Pünktchen]

Wie hoch ist die Rate an gleichzeitigen Doppelinfektionen??? :-))


Ok, da ich ja grade man die Diagnostik rechtfertigen muss, entscheide ich mich den Verdacht auf eine tuberculöse Meningitis sowie die Listerien.


Enteroviren als Erreger weisen wir im Stuhl nach.
Borrelien gehen als Serum/LiquorPaar ins Labor. FSME-Diagnostik als Serologie hebe ich mir im Verlauf auf auch wenn die Klinik dagegen spricht.

Wichtig ist es bei ner serösen Meningitis an eine Borreliose zu denken, auch wenn kein Zeckenbiss erinnerlich ist, denn diese Erkrankung kann man behandeln, während die viralen Meningitiden nur symptomatisch behandelt werden.




Wie behandelt man dieses Stadium bis zum Ausschluss einer Borreliose?

[trina1081]

Mittel der Wahl bei Borreliose ist Ceftriaxon. Alternativen wären Penicillin G ( bei Amoxycillin-Allergie würd ich das nicht geben), Makrolide und Doxycyclin.

[Pünktchen]

ok dann ordnen wir man Ceftriaxon i.v. an!

klinischer Verlauf:
- Patientin gibt ca 1 Stunde nach der Punktion stärker werdende Kopfschmerzen an
- sie erbricht
- und entwickelt einen Durchfall

[Pünktchen]

- die Patientin hat wahnsinnige Kopfschmerzen und so richtig kommt kein Schmerzmittel anscheinend am wirkort an ;-)

Also was machen wir? Die Labordiagnostik dauert ca 2-3Tage ist ja schliesslich extern. Passt denn das alles so zusammen, was wir an Befunden habe?

[Evil]

Wenn Du so fragst ja eher nicht ;-)

Hm, wir haben
- V.a. Meningitis, wobei der Erreger noch aussteht
- Enteroviren im Stuhl nachgwiesen, was die abdominellen Beschwerden erklären könnte... wobei mir die Hepatosplenomegalie nicht gefällt... haben wir eigentlich mal ein Abdomen-Sono gemacht?
- atypische Lymphozyten, Thrombopenie, diskrete CRP-Erhöhung im Serum... so sieht zwar keine Sepsis aus, aber können wir noch eine Blutkultur machen?

Therapeutisch MÜSSEN wir jetzt was gegen die Schmerzen unternehmen, da alles andere nicht wirkt, schlage ich 1g Novalgin als Kurzinfusion vor, außerdem die tägliche Infusionsmenge (wie hoch ist die eigentlich?) auf die zulässige Höchstmenge setzen (was wiegt die Kleine?).

Gibt es eine Migräneanamnese in der Familie?