Fall 07/2006 - "Läuse und Flöhe" oder nur eine Laus?

[FataMorgana]

Akuter Krankheitsbeginn ohne Vorzeichen

Dann liegt für meinen Geschmack eine akute Leukämie erst einmal nicht so nahe. Auszuschließen ist es sicherlich nicht so ohne weiteres, aber ich persönlich gehe eher von einer Infektionskrankheit aus. So einen sehr schnellen Fieberanstieg mit ganz plötzlichem Krankheitsbeginn würde ich als untypisch für eine Leukämie erachten. Auch die reine Thrombozytopenie passt nicht so richtig, und das weiße Blutbild riecht auch nicht so richtig nach Myelosuppression - da gehen meiner Erfahrung nach erst die Neutrophilen runter und dann die Lymphozyten (liegt auch an der kürzeren Lebenszeit der Neutrophilen).

Wie sieht es denn so mit Nachtschweiß und Gewichtsverlust aus?

[Pünktchen]

Andere Meinungen zur Antibiose?

[FataMorgana]

Merkst du das im Labor auch? :-peng [/B]

Kann ich nicht sagen, da ich erst nach Einführung der DRGs zur Labormedizin gekommen bin.


ok...also Stuhl auf Enteroviren (welch ein Glück, das euer Krankenhaus an ner Studie teilnimmt udn auch noch kostnlos, das bestimmen lassen kann)

Die Studie kenn ich! Du meinst bestimmt diese:
http://www.rki.de/cln_011/nn_226928/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2006/25__06,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/25_06

[Pünktchen]

@fata
das muss das sein, geht jedenfalls von hier nach Hamburg immer, dumm ist nur das die befunde immer etwas dauern...

[FataMorgana]

Ich fand auch den Vorschlag mit der Bartonellose gar nicht so schlecht. Wir könnten noch einmal gezielt nach Verletzungen durch die Katze fragen. Und die Haut nach diesem häufig sichtbaren "Primäraffekt" (leicht entzündeter Kratzer) absuchen. Außerdem könnten wir noch fragen, ob sie das Katzenklo saubergemacht oder rohes Hackfleisch gegessen hat - das könnte für eine Toxoplasmose sprechen.

[FataMorgana]

Zum Thema zervikale Lymphadenopathie fällt mir noch ein, dass diese durch MOTT verursacht werden kann. Allerdings scheint mir der klinische Verlauf dafür ein bisschen zu akut zu sein. Gibt es denn irgend welche Hinweise darauf, dass das Mädchen unter einer Immunschwäche leidet?

[Bettpfannenwechsler]

ok, Leukos sind im Normbereich, keine Linksverschiebung, Frage nach der Antibiose. Das CRP ist meines Wissens nach mit < 5 mg/l im Normbereich, also mit 32 mg/l doch ganz schön erhöht. Was gibt es für Ursachen dafür?
Virusinfektionen bewirken in der Regel keine oder nur geringe CRP-Erhöhungen. Ausnahmen davon bilden nur die Adenoviren die eine CRP-Erhöhung von bis zu 40 mg/l machen können. Sonst steigt das CRP vor allem bei bakteriellen Entzündungen als akut-Phase-Protein an. Sonstige Ursachen wären: Gewebsnekrosen, Transplantatabstoßung und geringe CRP Erhöhung bei rheumatischen Erkrankungen sowie malignen Erkrankungen.

Somit finde ich die Frage nach Antibiose schwierig.

Zusätzlich ist die BKS erhöht, andere Ursachen wären Anämie, methodische Fehler, Vermehrung von Plasmaproteinen und Fibrinogen

Das erhöhte Gesamtbilirubin würde ich weiter differenzieren in ind + dir. Bili, und würde zur Sicherheit (auch bei HB von 13 g/dl) eine Hämolyse ausschließen wollen (zusätzlich LDH und Haptoglobin bestimmen)

An das HUS habe ich auch schon gedacht, sind denn diese atypischen Zellen mit Fragmentozyten vereinbar? Jedoch fehlt mir die Anämie .

Ich möchte außer dem Diff BB einen Blutausstrich, PTT, Fibrinogenspaltprodukte.

Die Thrombozytopenie könnte doch auch Folge der Splenomegalie sein?

Ist denn die Leber druckschmerzhaft, wie hoch ist das ind + dir. Bilirubin?
das ist ja ziemlich spannend!

[FataMorgana]

ok, Leukos sind im Normbereich, keine Linksverschiebung, Frage nach der Antibiose. Das CRP ist meines Wissens nach mit < 5 mg/l im Normbereich, also mit 32 mg/l doch ganz schön erhöht.

Das würd ich aber noch als geringe bis mäßige CRP-Erhöhung durchgehen lassen. Durchaus noch mit einem viralen Infekt vereinbar.


Virusinfektionen bewirken in der Regel keine oder nur geringe CRP-Erhöhungen. Ausnahmen davon bilden nur die Adenoviren die eine CRP-Erhöhung von bis zu 40 mg/l machen können.

Nee, nee, so einfach ist das nicht. Wäre schön. Adenoviren können eine sehr ausgeprägte CRP-Erhöhung verursachen, aber bei vielen viralen Infekten ist das CRP etwas erhöht.


Die Thrombozytopenie könnte doch auch Folge der Splenomegalie sein!

Ein Hyperspleniesyndrom beim Kind? Das sich so schnell entwickelt? Ich weiß nicht... Ich glaub, da liegste komplett daneben.

[Bettpfannenwechsler]

Das würd ich aber noch als geringe bis mäßige CRP-Erhöhung durchgehen lassen. Durchaus noch mit einem viralen Infekt vereinbar.

ok, ok sehe gerade bei Kindern Normwerte bis 10 mg/l CRP bin etwas verwirrt weil in unserem Labor das CRP <0,5 Normalwert ist, hast ja recht, seufz... :-oopss



Zitat: "Nee, nee, so einfach ist das nicht. Wäre schön. Adenoviren können eine sehr ausgeprägte CRP-Erhöhung verursachen, aber bei vielen viralen Infekten ist das CRP etwas erhöht."

Thieme klinische Chemie und Hämatologie 4, Auflage Seite 112.... :-lesen
ok damit wären die Kollagenosen und die viralen Erkrankungen dann wieder im Spiel.......

Zitat: "Ein Hyperspleniesyndrom beim Kind? Das sich so schnell entwickelt? Ich weiß nicht... Ich glaub, da liegste komplett daneben."

Wer sagt denn, dass sich die Splenomegalie akut entwickelt hat? :-))
Das Kind kann ja Läuse und Flöhe haben.....


Pünktchen jetzt sag doch mal was dazu....irgendwie ist das richtig nervig nicht zu wissen was diese Kind hat grummel, groll....

[wakiki]

nochmal kurzen nachtrag zum fiebersenken, ist da nicht einfach Nurofen- saft nicht besser als Paracetamol supp ??


nochmal zur tularämie etc. du sagtest ja eigentlich das Haut soweit intakt und KEIN biss o. ä. in Vorgeschichte, richtig?


bleibt noch un- bzw. unzureichend gekochte fleischaufnahme zu klären um diese auszuschliessen.. :-lesen

[Pünktchen]

nochmal kurzen nachtrag zum fiebersenken, ist da nicht einfach Nurofen- saft nicht besser als Paracetamol supp ??



ja ;-) aber ich hab es mal so gelassen aus verschiedenen Gründen, die nämlich noch kommen werden....man soll ja was lernen :-) und darüber nachdenken....

Nurofensaft geht nicht wegen dem Erbrechen, aber Imbun500mg supp hätten wir noch...

[Pünktchen]

Der klinische Verlauf....

ok...ihr geht also nachhause an dem Aufnahmetag und seht die kleine Patientin erst zur Visite am nächsten Tag wieder...

Blick in die Kurve:
Temp schnell gesunken, die letzten zwei Messungen 37,8 und 38,2°C
-> Paracetamol fest angesetzt alle 6 Stunden
Erbrechen blieb weiter bestehen, nicht mehr so häufig, aber mittlerweile grünlichgelb
-> Vomex supp half
seit ca 3 Uhr nachts zunehmende Kopfschmerzen, Pat hat nicht geschlafen
-> Paracetamol vorgezogen

Blick ins Zimmer:
Patientin hat ein Bett am Fenster, Gardinen offen, sie liegt eingemummelt in der Bettdecke und schläft -> Schwester bittet euch das Kind schlafen zu lassen...Infusion läuft nach Plan...Nahrungskarenz


Ihr verschiebt also die Patienten-Visite....

[Pünktchen]

Ihr beendet die Visite und wollt noch einmal nach der Kleinen schauen. Denn die Schwestern wollen auch wissen wie die Infusion weiterlaufen soll und welche Schmerzmedikation sie noch haben könnte, da Paracetamol ja nicht ausreicht.

Jetzt ist sie wach und liegt wie ein kleins Häufchen Elend in ihrem Bettchen. Sie klagt über zunehmende Kopfschmerzen und hält sich einen Arm über die geschlossenen Augen. Die Kopfschmerzen kämen vom Hinterkopf und Nacken, wären jedoch überall und eher dumpf, nicht stechend.


Welche klinischen Untersuchungen wollt ihr jetzt noch einmal machen?

[jeannie]

jetzt würd ich mal schnell die LP nachholen, klingt doch sehr nach Meningitis (Kopfschmerzen, Schonhaltung, Lichtscheu), aufjedenfall großen Liquorstatus und evtl. auch HSV 1/2 als Liquor-Serum-Quotient und weitere Erregerdiagnostik. wenn Bakterielle Meningitis nicht sicher auszuschliessen ist, Antibiose beginnen! Weiterhin klinsiche Überwachung (mind. stdündlich), SChmerztherapie, Flüssigkeitszufuhr.

[Pünktchen]

wow...vor ner LP würde ich mir das Kind vielleicht doch noch mal anschauen :-oopss schliesslich gibts auch Kinder, die wie Erwachsene sehr wehleidig sein können und wie nen sterbender Schwan im Bett liegen...





BTW: Für den klinischen Alltag ist es von Vorteil sich die Patienten in der Visite nicht nur von Weiten anzusehen, sondern täglich zumindest einen Lokalstatus zu machen. Schliesslich sollte man wissen, warum bestimmte Medis nicht wirken.

[Pünktchen]

ok...dann fang ich mal an...

Abdomen: Druckschmerz Oberbauch beidseits besonders im Epigastrium, Hepatosplenomegalie, Darmgeräusche in allen Quadranten regelrecht, etwas geblähtes Abdomen, aber weich

Pulmo und Cor unauffällig

Lymphknotenstatus gleichbleibend, aber beim Griff in den Nacken ist sie sehr berührungsempfindlich

Haut ohne neuaugetretene Effloreszenen

Tonsillen und Rachen gerötet ohne Beläge




noch was?

[test]

Meningismuszeichen überprüfen...

[Pünktchen]

Meningismuszeichen überprüfen...

:-D nicht sicher negative meningitische Zeichen...was macht ihr???

[wakiki]

..und vor allem die pupillen würd ich noch angucken zwecks hirndruckzeichen..oder hattet ihr das schon gemacht?

wie ist eigentlich die sprache des kindes? in irgeneiner weise eingeschränkt?

[Pünktchen]

Pupillen: mittelweit, direkte und konsensuelle Lichtreaktion regelrecht, lässt sie sich aber nur schwer gefallen, keine Konjunktivitis

Orientierung, Sprache und Motorik unauffällig






also ihr habt nun nicht sicher positive, aber auch nicht sicher negative meningitische Zeichen...was macht ihr (als Assistenzarzt/ärztin im 1. Jahr)?