Fall 10/2006 - die interdisziplinäre OP

[Evil]

Wenn hier ein paar Vorschläge zur Narkose kommen sollten, erfahrt Ihr vielleicht auch, was aus dieser Patientin wurde ;-)

[Doktor_No]

nicht meine baustelle ;-)

[Werwolf]

Auch nicht gerade gasbezogen, aber nur mal so nebenbei- wieso Gyn-Standby? Bei uns werden gynäkologische Innereien im Bedarfsfall vom Viszeralchirurgen "mitgenommen". Der Viszeral-Chef bei uns würde einen Teufel tun und einen von den Gynnies holen, damit der da irgendwelche Adnexen oder so´n Kram entfernt.

So, erstmal die 4 A: Aufklärung (chirurgisch): abgehakt.
Allergien? (Gegen irgendwelche Medis, Latex, etc.)
Aspirin? (Marcumar, Plavix, etc.)
Antidiabetika?

Aber eigentlich hatte sie ja nur Beloc, wenn ich mich recht entsinne.
Ansonsten weitere Dauermedikation und eventuelle Interaktionen checken. Labor hatten wir ja schon, oder? Gab´s da irgendwas besonderes? Gerinnung OK? Hb? Sonst irgendwas Spannendes? (Digitalis --> Spiegel. SD in Ordnung? Arterielle BGA notwendig? Oder gar eine LuFu? etc.) Endokarditisprophylaxe notwendig?

Hatte sie schon mal ´ne Narkose? Wie vertragen? PONV?
Intubationsprobleme zu erwarten? ZVK-Anlage?

Hm... mehr fällt mir gerade nicht ein. Ich sollte mal´n Blick auf unsere Narkoseprotokolle schmeißen und mal in Erfahrung bringen, was unsere Gasmänner eigentlich treiben, wenn sie über die Stationen reisen zum Prämedizieren. *guterVorsatz* ;-)

[Evil]

Als Kind ist sie appendektomiert worden, danach keine OP mehr, sie neigt aber auch nicht zu Übelkeit. Keine Allergien, Nichtraucherin.

Welche Untersuchung (die die Internisten bestimmt schon durchgeführt haben) brauchen wir denn noch prä-OP bei einer 53jährigen Hypertonikerin?


Kleiner Tip: damit stehen Chirurgen auf Kriegsfuß ;-)

Und über welche Narkoserisiken klären wir auf?

[agouti_lilac]

Welche Untersuchung (die die Internisten bestimmt schon durchgeführt haben) brauchen wir denn noch prä-OP bei einer 53jährigen Hypertonikerin?


Kleiner Tip: damit stehen Chirurgen auf Kriegsfuß ;-)


EKG! :-))

[Janny]

Achso, die Risiken, ich mach ja schon ;-)

1.Verbrühungen im Gesichtsbereich durch verschütteten Kaffee des Anästhesisten.

2. PDK-assoziierte Risiken: Infektion, Blutung, Fehllage --> "Spinalkatheter" und damit Überdosierung; allerg. Reaktionen...

3. Komp. der TIVA: Allerg. Reaktion (Muskelrelaxans, Metamizol, Antibiose...),
Zähnchen/Stimmbänder bei der Intubation

....sorry, bin vom Fernsehen zu abgelenkt.....

[Evil]

Das EKG ist unauffällig, keine frischen Ischämien.


PDK-assoziierte Risiken: Infektion, Blutung, Fehllage --> "Spinalkatheter" und damit Überdosierung; allerg. Reaktionen...

Komp. der TIVA: Allerg. Reaktion (Muskelrelaxans, Metamizol, Antibiose...),
Zähnchen/Stimmbänder bei der Intubation
Bei den PDK-Risiken fehlt noch das Querschnittsrisiko und der postspinale Kopfschmerz bei Perforation.

TIVA machen zwar die an der Charité, in meinem Haus verwenden wir lachgasfrei Isofluran bei minimalem Gasflow (0,2 l/min, daher Gastopf auf Anschlag). Abgesehen davon müssen wir noch über das Aspirationsrisiko aufklären.

Ok, damit hätten wir alles, die Patientin wird mit Dormicum prämediziert (aber halbe Dosis, damit sie nicht bei der PDK-Anlage umkippt), außerdem bekommt sie ihr Beloc nach Plan.
Die PDK-Anlage klappt problemlos, wir stechen auf Th10 für ausreichende Analgesie.
Der Rest der Einleitung läuft auch ohne Probleme.

Was wollt Ihr für Zugänge und an Monitoring?

[Werwolf]

Zugänge? Hm, irgendwelche großlumigen peripheren Zugänge. Oder einen ZVK. (Kriegen bei uns Patienten mit "größeren" viszeralchirurischen Eingriffen" eigentlich standardmäßig.)


Oder andersrum, mal von oben angefangen:
Hirndrucksonde- nein
nasogastrale Sonde- naja, könnte man machen.
anderes Nasenloch freilassen für den Wendel bei der Narkoseausleitung ;-)
Tubus
ZVK- vielleicht. Eigentlich ja.
Tracheotomie- nein
RR-Messung- ja
´n paar EKG-Elektroden aufpappen- ja
Bülau - nein
PEG - nein
irgendwelche Drainagen in irgendwelchen sonstigen Innereien- nein
(intra-bzw. postop natürlich schon- Blake, etc.)
großlumige periphervenöse Zugänge- ja
Arterie- eher nein
Sättigung könnte man auch noch an irgendeinen Finger klemmen
AP- mal sehen, erstmal nicht geplant, hatten wir uns geeinigt, oder?
Cystofix- nein
transurethraler DK- ja

Was könnte man denn sonst noch für Gerätschaften in die diversen natürlichen oder künstlich geschaffenen Körperöffnungen stecken? *überleg*
:-)) :-))

Und Monitoring? EKG, Blutdruck, Puls, O2-Sättigung. So als Basis. Und wenn man entsprechende Gerätschaften angebracht hat, kann man natürlich auch noch ZVD, Temperatur und allen möglichen Hokuspokus messen. BGA könnte man von Zeit zu Zeit mal abnehmen. "Relaxometrie". (Gibt´s. Nicht bei uns. Keine Ahnung, wie das funktioniert. Bei uns sagt der Chirurg: "der preßt, der ist total hart, etc. Dann muß der Gasmann nachfüllen. Oder zumindest eifrig so tun ;-) )

Mehr fällt mir gerade nicht ein. Ich muß dringend mal auf die andere Seite des Tuches schauen... ;-)

[Evil]

Über manches kann man lange diskutieren, ich selber sehe folgendes als nötig an:

- EKG, Pulsoxy, NiBP
- 1-2 großlumige periphere Zugänge
- KEIN ZVK, es sei denn, der Chirurg wünscht das ausdrücklich; es sind weder ZVK-pflichtige Medikamente geplant noch parenterale Ernährung
- Arterie halte ich für übertrieben
- WICHTIG: Temperatursonde + Wärmen
- DK

Als das erledigt und die Patientin im OP gelagert ist, fangen die Chirurgen an. Die Resektion als solche dauert etwas länger als die geplanten 120 Minuten, und bei der Anastomose ergibt sich dann das Problem, daß das OP-Feld laparoskopisch nicht gut genug einsehbar ist. Der operierende OA entschließt sich, aufzumachen, aber das mit dem Stapler klappt immer noch nicht. Es endet bei einer langwierigen Handanastomose (OP-Dauer insgesamt 7h).

Während der OP ist die Patientin hämodynamisch stabil, entsprechend der Empfehlungen gebt Ihr relativ wenig Infusion (2l Ringer + 500ml HAES 6%), sie scheidet über die ganze Zeit ca 600ml Urin aus, und über den PDK könnt Ihr mit Boli ausreichend Analgesie erzielen, so daß Ihr kaum Opiate iv geben müßt.

Die OP nähert sich jetzt langsam dem Ende, Intensiv hat ein Bett reserviert... wollt Ihr sie im OP aufwachen lassen? Oder erst auf Intensiv extubieren? Wovon macht Ihr das abhängig?

[Janny]

Bin mir alles andere als sicher, aber ich denke, dass ich es davon abhängig mache, wie stark sie noch (rest)relaxiert ist. Einen Opiatüberhang, der die Atmung stört, dürfte sie ja nicht haben, sie haben ihr ja kaum was (i.v.) gegeben. Also schau ich mal, in wieweit sie noch intubiert selbst schnauft (während das Gas noch läuft, relaxiert aufwachen ist weniger schön.)
Wenn ich sie extubiert ablegen will, dann kriegt sie aber zumindest ne Nasensonde mit O2, oder?? Cheeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeef!?!?!?


Edit: Dass ich die Muskelrelaxantien auch antagonisieren könnte, ist mir klar, aber trotz Kombi aus 2 Amp. Neostigmin und 1 Atropin hab ich das noch nie richtig "schön" gesehen :-???

[Evil]

Sooo schnell sind die noch nicht fertig, d.h. Du kannst mit Atracurium oder Propofol die Relaxation relativ punktgenau steuern. Und die Relaxation sollte eigentlich auch kein Gesichtspunkt sein, Du könntest ja bei den relativ gut steuerbaren Relaxantien (wir nehmen ja kein Pancuronium mehr ;-)) auch den Patienten noch 20 min länger schlafen lassen, anstatt Oxylog und den ganzen Kram mit auf Intensiv zu schleppen.

Unsere Intensiv will aber immer schon 1/2 h vorher wissen, ob die Patienten nachbeatmet kommen.
Aber ganz allgemein, was sind denn Kriterien für Nachbeatmung?

[Werwolf]

Aber ganz allgemein, was sind denn Kriterien für Nachbeatmung?


Kürzere Wechselzeiten! :-D ;-)

[erich]

Hallo,
wozu ist denn bitte das Mg-Citrat (im FT-PDF-File) gut?

[Evil]

Soweit ich weiß wird das als Laxans eingesetzt, um die Darmtätigkeit anzuregen. Dazu gibt es aber keine Studien.

[Janny]

Evil, verrätst Du mir die Kriterien für Nachbeatmung??? Bittebittebitte! *kopfschiefleg*

[Evil]

*ggg* aber nur, weil Du es bist ;-)

So, wie ich es gelernt habe:
- allgemein der AZ des Patienten
- die Qualität der Analgesie
- die Temperatur des Patienten

Wenn die beiden letzten Punkte nicht optimal sind (>36°), dann könnt Ihr gerade bei langen OPs sicher sein, daß beim Aufwachen ein ordentliches Shivering (Kältezittern) einsetzt, was neben dem erhöhten Energieverbrauch (und der Belastung dadurch) ein höchst unangenehmes Erlebnis für den Patienten darstellt.

Nun, in unserem Fall haben wir sie gut gewärmt, die Sonde sagt 36,4°, da steht der Extubation nix im Wege... und bei den Intensivlingen habt Ihr einmal mehr einen Stein im Brett :-D

Wie sieht jetzt von chirurgischer Site die operative Nachsorge aus?

[Janny]

Dankeschön! :-love

[Evil]

War mir ein Vergnügen :-blush

[hypnotel]

Wie sieht jetzt von chirurgischer Site die operative Nachsorge aus?hmm, auf chirurgische Sites surfe ich zu selten. Falsche Baustelle :-D

Wird sich wohl postoperativ um engmaschige Kontrolle etwaiger Blutungen, Infektionen, (später) Nahtdehiszenzen oder Fisteln drehen. :-nix
Nachkontrollen ( -skopie, Labor?) auf Rezidiv oder neue Tumoren in 2 Jahren, danach alle 3 Jahre.


Was ich aber eigentlich anmerken möchte: macht echt Spaß und Sinn mitzulesen, hoffe die Serie wird hier oder im Narkose-Simulator fortgesetzt!

[Evil]

Das ist hier aber (leider für die Patientin) noch nicht fertig.
Aber schön, wenn es Dir gefällt :-)

Also, was möchten die Chirurgen gerne kontrollieren?