Fall 10/2006 - die interdisziplinäre OP

[Evil]

Bei Intensiv-Patienten am Monitor wird tatsächlich z.T. Neostigmin in Kombination mit Atropin eingesetzt. Auf einer peripheren Station wäre das aber wirklich zu riskant, allerdings sollte man auch mit MCP bei Anastomosen vorsichtig sein.

Nun ja, so richtig was bringen tut das nicht, dafür findet der diensthabende Anästhesist bei der PDK-Kontrolle am 4 Tag post-OP den PDK im Laken der Patientin, allerdings ist sie unter Gabe von 3 x 1g Novalgin iv in Ruhe auch so nahezu schmerzfrei.

Dafür gibt sie aber diffuses Unwohlsein an...

[Werwolf]

Schon mal Erythromycin probiert? Hat als Nebenwirkung Diarrhoe. In diesem Fall therapeutisch genutzt. Wirkt sehr gut bei Intensivpatienten.
Aha. Mir war nicht klar, daß das Zeug IMMER Durchfall verursacht.
Aber davon abgesehen würde ich einen Teufel tun und ein Antibiotikum als Abführmittel zu mißbrauchen. Das finde ich- schlicht gesagt- total daneben, hirnfrei und gefährlich. Aber wenn das auf der Insel "evidence-based" ist- naja...
Ich find´s ganz gut, daß hierzulande auf Intensivstationen noch die Patienten isoliert werden, die Träger von multiresistenten Keimen sind und nicht diejenigen, die von KEINEN derartigen Erreger bewohnt werden. Sowas kommt nämlich m.E. dabei raus, wenn man Antibiotika verteilt wie bunte Lollis...

Wir werden wirksame Antibiotika in den nächsten Jahren verdammt nötig haben! Deswegen halte ich es für fahrlässig, noch mehr resistente Keime zu züchten, indem man irgendwelche komischen Einmalgaben macht oder Antibiotika "off-label" (oder? Verstopfung ist ja wohl kaum "reguläres" Anwendungsgebiet für Erythromycin?!) als Abführmittel verwendet.
:-meinung

[Werwolf]

Und wie ist die Patientin klinisch, also außer "unwohl"? Hat sie Fieber? Wie schaut das Labor aus? (Jaaa, ich weiß, daß gewisse Parameter postoperativ außerhalb des Referenzbereichs liegen können. Aber waren die Werte postoperativ vielleicht schon mal niedriger und sind jetzt wieder hoch?) Körperliche Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung des Bauches? Und abgeführt hat die Dame immer noch nicht?

(Nur mal so nebenbei- ich würde die Patientin von den Gummistrümpfen befreien. Mir wäre in solchen Dingern unwohl, und so richtig evidence-based ist der Nutzen auch nicht...)

[Evil]

Fieber hat sie keines, CRP und Leukos sind nach wie vor gleichbleibend auf hohem Niveau.

Der Bauch ist weich, gebläht, keine Abwehrspannung, im Bereich der Narbe etwas druckschmerzhaft, keine harten Resistenzen tastbar.

Sie hat am 1.Tag etwas dünnflüssig abgeführt, seitdem nicht mehr.

Das Unwohlsein besteht aus Allgemeinsymptomen wie Übelkeit, Abgeschlagenheit, und Appetit hat sie auch keinen.

[Christoph_A]

@ Sackbauer: Danke, daß ein Sandmänncehn einem kardiologischen Assistenten Kardio erklärt.
Ich hab auch schon einges nettes mit Cordarex erlebt, insbesondere einige "Schlümpofe", aber das tut hier wohl nix mehr zur Sache.
@Evil: is ein netter Fall, Kompliment.

[Sackbauer]

Fieber hat sie keines, CRP und Leukos sind nach wie vor gleichbleibend auf hohem Niveau.
Der Bauch ist weich, gebläht, keine Abwehrspannung, im Bereich der Narbe etwas druckschmerzhaft, keine harten Resistenzen tastbar.
Sie hat am 1.Tag etwas dünnflüssig abgeführt, seitdem nicht mehr.
Das Unwohlsein besteht aus Allgemeinsymptomen wie Übelkeit, Abgeschlagenheit, und Appetit hat sie auch keinen.

Oh, das kommt mir bekannt vor, nach 4 Monaten Colorektalchirurgie-Rotation... (jaja, mein Consultant war grad am Anfang seiner laparoskopischen ant. Resektions-Lernkurve). Unspezifische Symptome, postop Ileus, ?Ursache. Wieviele Tage postop bist du? 3-4? Wie hoch ist das CRP? Immer noch 300? Die Frage ist halt, wie lange du auf der guten Dame sitzenbleibst.

Meine Meinung: Ab mit der Dame ins CT ?Dehis. (sogut wie sicher, wenn CRP immer noch 300 3-4 Tage postop).

[Sackbauer]

Aber davon abgesehen würde ich einen Teufel tun und ein Antibiotikum als Abführmittel zu mißbrauchen. Das finde ich- schlicht gesagt- total daneben, hirnfrei und gefährlich. Aber wenn das auf der Insel "evidence-based" ist- naja...

Wir werden wirksame Antibiotika in den nächsten Jahren verdammt nötig haben! Deswegen halte ich es für fahrlässig, noch mehr resistente Keime zu züchten, indem man irgendwelche komischen Einmalgaben macht oder Antibiotika "off-label" (oder? Verstopfung ist ja wohl kaum "reguläres" Anwendungsgebiet für Erythromycin?!) als Abführmittel verwendet.
:-meinung

Zeig mir den Intensivpatienten, der nicht sowieso gleichzeitig noch auf mindestens 2 anderen Antibiotika ist.....


Ich find´s ganz gut, daß hierzulande auf Intensivstationen noch die Patienten isoliert werden, die Träger von multiresistenten Keimen sind und nicht diejenigen, die von KEINEN derartigen Erreger bewohnt werden.
Was heißt hier, hierzulande? Glaubst bei uns is des anders, oder wat? (lol, obwohl andererseits, haben wir unlängst eine MRSA-Epidemie gehabt, wo wir 4 von 6 Intensiv und 5 von 6 High-Dependency Patienten MRSA+ hatten. Da sind dann die 2 MRSA negativen wirklich in den side-rooms gelegen.... :) )


Sowas kommt nämlich m.E. dabei raus, wenn man Antibiotika verteilt wie bunte Lollis...
In UK ist es Standard, daß *jeden Tag* ein Mikrobiologe auf der Intensivstation eine eigene Visite geht und dir ganz genau sagt, welches Antibiotikum denn nun fuer diesen Patienten in dieser Situation anhand der letzten Laborresultate noetig ist.

Außerdem wird hier in UK jeder stationäre Patient am ersten Tag bei Aufnahme einem "Ganzkörper"-MRSA-Abstrich unterzogen, und von dann an wöchentlich.
Da fällt mir nur HOG-Law X. ein: "If you don´t take a temperature, you can´t find a fever.".

[Bier]

Pethidin ist mE ein schlechtes Analgetikum, wirkt net sonderlich gut, v.a. bei schweren Pankreatitiden. Warum nur einen partiellen Opioid-Agonisten verwenden, wenn ich einen vollstaendigen haben kann? Morphin heisst das Mittel der Wahl, entweder i.v./i.m., als PCA oder als orale Loesung fuer breakthrough-pain.

Loool.... Vicodin ist Paracetamol + Codein. Wirklich ein sehr schweres Geschuetz. :) Diese Kombination ist hier in UK uebrigends die Standardmedikation fuer mittelschwere Schmerzen (ich bevorzug Diclofenac statt C). Wirkt auch sehr gut, sollte aber immer mit Lactulose kombiniert werden, da der konstipierende Effekt doch sehr sehr hoch ist.


:-sleppy

Mir ist schon klar, was Vicodin ist, du Witzpille - Hydrocodon ist übrigens potenter als Morphin. Ich habe es in Ammiland als ziemliches Standardschmerzmedikament erlebt und deswegen als Beispiel gebracht. Jeder Patient mit Kopfschmerzen hat das Zeug genommen...Und würdest du ab- und zu mal ein Pharmabuch aufschlagen statt hier im Forum rumzuhängen, wüsstest du auch, dass Pethidin erheblich geringer spasmogen wirkt als Morphin und deswegen bei Koliken (darum ging es mir) vorzuziehen ist. Und das es KEIN partieller Agonist ist sondern einfach eine geringere analgetische Potenz aufweist als Morphium.

[Sackbauer]

Mir ist schon klar, was Vicodin ist, du Witzpille. Ich habe es in Ammiland als ziemliches Standardschmerzmedikament erlebt und deswegen als Beispiel gebracht. Jeder Patient mit Kopfschmerzen hat das Zeug genommen...
1g Paracetamol + 60mg Codein oral haben ein NNT von 2.2 im Vergleich zu Pethidin 100mg im von 2.9 ! Nur so zum Vergleich.

Also hier in UK kommt mir vor hat jeder Fluoxetin als Standardmedikament. :)



Pethidin erheblich geringer spasmogen wirkt als Morphin und deswegen bei Koliken (darum ging es mir) vorzuziehen ist.
Es wirkt aber nur auf europäische Muskeln weniger spasmogen.


Und das es KEIN partieller Agonist ist sondern einfach eine geringere analgetische Potenz aufweist als Morphium.
Damit hast du Recht, hab ich das doch glatt mit Buprenorphin verwechselt, tsts.....

[Evil]

CRP von 300? Welche Einheit (bei uns Hinterwäldlern wird immer noch mg/dl verwandt ;-))?

Egal, aktuelles CRP ist 28 mg/dl, Leukos bei 15.000.
Die Idee mit dem CT ist nicht schlecht, wurde aber nicht gemacht, weilsich im frisch operierten OP-Gebiet Nahtdehiszenzen nicht wirklich beurteilen lassen, die OP ist ja erst 4 Tage her, da ist der ganze Bereich noch schwer ödematös aufgequollen. Anstatt die Patientin zu bestrahlen wird hier mehr Wert auf die Klinik gelegt, außerdem spart das Kosten.

Die Chirurgen entscheiden sich zuzuwarten, bei paralytischem Ileus (kaum Darmgeräusche) würde eine OP ja auch eh nicht viel bringen, und eine erneute OP birgt ja ein erhöhtes Risiko.

Am nächsten hat sich die Sache dann insofern geklärt, als daß die arme Frau jetzt fiebrig (38,5) ist, der Bauch bretthart und sie abdominelle Schmerzen hat.
Prozedere?

[Sackbauer]

CRP von 300? Welche Einheit (bei uns Hinterwäldlern wird immer noch mg/dl verwandt ;-))?
Keine Ahnung :), mg/L vermutlich.


Egal, aktuelles CRP ist 28 mg/dl, Leukos bei 15.000.
Die Idee mit dem CT ist nicht schlecht, wurde aber nicht gemacht, weilsich im frisch operierten OP-Gebiet Nahtdehiszenzen nicht wirklich beurteilen lassen, die OP ist ja erst 4 Tage her, da ist der ganze Bereich noch schwer ödematös aufgequollen.
Na eine schoene relevante Dehiszenz mit freier intraabdomineller Sch* + Abszess kannst du auf dem CT wohl 4d postop feststellen.


Anstatt die Patientin zu bestrahlen wird hier mehr Wert auf die Klinik gelegt, außerdem spart das Kosten.
Die Chirurgen entscheiden sich zuzuwarten, bei paralytischem Ileus (kaum Darmgeräusche) würde eine OP ja auch eh nicht viel bringen
Naja, wenn eine Dehis da ist, sollte man die schon reparieren, oder? Wie eingangs gesagt, in einer solchen Situation ist immer die Frage, wie lange kannst du auf der guten Frau sitzen bleiben und die A*backen zusammenkneifen. Meiner Erfahrung nach, und, wie gesagt, mein Consultant war erst am Anfang seiner lap.-Lernkurve, ich hab das in 4 Monaten ungefaehr 10x erlebt, ist ein CRP von 300 (oder 30 oder 3 oder 300000, was immer ihr auch fuer eine Einheit verwendet :) ) 4 Tage postop sogut wie beweisend fuer eine Dehiszenz oder Abszessausbildung. Meist sind die Patienten auch febril (meist so um die 38-39 [unter 4g Paracetamol]).


Am nächsten hat sich die Sache dann insofern geklärt, als daß die arme Frau jetzt fiebrig (38,5) ist, der Bauch bretthart und sie abdominelle Schmerzen hat.
Bingo. Aber jetzt duerfen wir sie ein wenig bestrahlen, oder?

[Evil]

Na eine schoene relevante Dehiszenz mit freier intraabdomineller Sch* + Abszess kannst du auf dem CT wohl 4d postop feststellen.
Wenn Stuhl frei in der Bauchhöhle schwimmt und ein großer Abszess vorhanden ist, dürfte die Klinik dann nicht mehr so blande sein.




Aber jetzt duerfen wir sie ein wenig bestrahlen, oder?Nein, warum Zeit verlieren? Die Patientin geht direkt in den OP zur Re-Lap.
Vorher noch schnell ein Blutbild und E'lyte für die Anästhesie, die jetzt wieder an der Reihe ist: wie leiten wir ein?

[Sackbauer]

Wenn Stuhl frei in der Bauchhöhle schwimmt und ein großer Abszess vorhanden ist, dürfte die Klinik dann nicht mehr so blande sein.
Tu dich da net taeuschen. Hab unlaengst mal einen Patienten waehrend der Intensivvisite gehabt, wo die Consultant geglaubt hat, ein wenig basales Knistern zu hoeren. Also haben wir schnell mal ein ThoraxRoe angefordert. Der gute Mann hatte eine massive Legionellenpneumonie mir ARDS++, war aber zu dem Zeitpunkt (ca. 1 Monat nach Aufnahme) bereits wieder extubiert, auf der High-Dependency-Unit, hatte aber eine massive Intensiv-Polyneuropathie.
Also der gute Mann war grad am scherzen mit der Schwester, die ihm das Mittagessen fuetterte, als ich mir so schnell mal im Vorbeigehen das ThoraxRoe anschauen wollte. Uups, war da doch glatt so um die 5cm subdiaphragmale Luft. Ich, dreh mich um, die Schwester grad mit dem Loeffel im Mund des Patienten, ich natuerlich gleich "stop!!". Alle haben mich entgeistert angesehen. :) Klinisch hatte er nur einen vagen kleinen Druckschmerzpunkt in der rechten Flanke, Abdomen weich, Darmgeraeusche+.

Als sie ihn dann bei der Laparotomie aufgemacht haben, ist ihnen die Sch* aber nur so im Schwall entgegengekommen. Hatte der doch wirklich eine massive CaecumPerforation. Ursache? Weiss kein Mensch.

[Janny]

Ileuseinleitung, nehme ich an! Also Oberkörper hoch, Magensonde, gut präoxygenieren, nicht zwischenbeatmen nach Opiat und Hypnotikum, Succi zur Intubation....
Und in der Ausgangssituation würden ne Arterie und ein ZVK nicht schaden, oder? Was macht den ihr Blutruck und Puls vorher? Wie sind die Ergebnisse vom Labor?

[Evil]

Ileuseinleitung ist ein gute Idee, allerdings können wir auf die Magensonde verzichten, da sie mangels Appetit nüchtern ist und wir aber auch kein Erbrechen provozieren wollen.

Da sie danach auf Intensiv geht und vorerst parenteral ernährt wird, ist der ZVK eine gute Idee. Hämodynamisch ist sie zwar unauffällig, aber bei längerer Liegedauer bekommt sie auf Intensiv sowieso eine Arterie, da können wir das auch gleich im OP machen.

Die Chirurgen machen auf und finden eine Anastomoseninsuffizienz mit Stuhl in der Bauchhöhle und beginnender 4-Quadranten-Peritonitis. Was machen sie?

[Janny]

Ileuseinleitung ist ein gute Idee, allerdings können wir auf die Magensonde verzichten, da sie mangels Appetit nüchtern ist und wir aber auch kein Erbrechen provozieren wollen.

ok, klingt logisch! Thanks!



Die Chirurgen machen auf und finden eine Anastomoseninsuffizienz mit Stuhl in der Bauchhöhle und beginnender 4-Quadranten-Peritonitis. Was machen sie?

Erstmal müssen sie gründliche spülen (und noch Spülkatheter einlegen!?), Antibiose kriegt sie natürlich auch.
Dann wird die Anastomose aufgehoben und meines Wissens wird jetzt das Colon descendens als Stoma ausgeleitet und der aborale (hier wg. der Resektion sehr kurze) Abschnitt blind verschlossen. Also ein Hartmann mit sehr kurzem aboralem Stumpf. Eine Widerherstellung der Darmkontinuität kann dann in ein paar Monaten erfolgen. Was sagst Du dazu, Chef?

[Doktor_No]

erstmal dumme sprüche :-))
spülen, spülen, spülen, gucken wie die anastomose aussieht, rectumstumpf dann verschliessen und protektiver ap, also hartmann-op.
je nach eindruck entweder bauchdecke zu oder second look, dann einzelknopf verschluß oder netz rein und offen lassen bzw. reißverschluß.
second look 1. oder 2. tag post revisionem.

[Bier]

sekundäre Peritonitis wg. Anastomoseninsuffizienz --> Lavage mit NaCl (imho keine Etappenlavage, aber Draineinlage) --> Nahtrevision und Hartmann-OP --> Zumachen --> (Erregerdiagnostik?) --> Postop- (kalkulierte) Antibiose, z.B. Cephalosporin 3 + Metronidazol

oder so ähnlich :-nix

[Janny]

No, erklärst Du ner kleinen dummen Studentin, was ein Reißverschluss ist? bittebittebitte! (An der Bauchdecke meine ich.... soooo doof, dass ich meine Jeans nicht zumachen kann, bin ich auch nicht ;-) )

[Doktor_No]

na das ist ein richtiger reißverschluß, der wird subcutan vernäht (hat so ne folie dran die man zuschneiden kann), und wenn man weiß dass man da nochmal ran geht kann man bei den folgeops diesen reißverschluß einfach aufziehen, fixieren, operieren und wieder zumachen.
netz hat den nachteil, dass man bei revisionen immer wieder dran rumschnippeln muß und das dann nach und nach flöten geht.
machen aber längst nicht alle das mit dem reißverschluß. wir machen für etappenlavage meist netzeinlage, feuchte bauchtücher drüber und dann opsite drauf, hält gut zwei tage und man kann den bauch täglich per oculum inspizieren ohne den reißverschluß (semi-)steril öffnen zu müssen.