Fall 10/2006 - die interdisziplinäre OP

[Evil]

Jap, das war auch das Prozedere bei dieser Patientin. Die arme Frau wurde von nun an praktisch alle 2 Tage re-lavagiert, blieb natürlich auf Intensiv und bekam recht schnell bei Dauerbeatmung ein Tracheostoma.

Am Tag der 1. OP hatte ich Dienst, ich hab sie da kurz vor Schluß übernommen und an Intensiv übergeben, 4. Tage später war ich derjenige, der den PDK im Bett vorgefunden hat, und in meinen folgenden Diensten hab ich sie auch zur Re-Lavage narkotisiert.
Mein letzter Wissenstand ist der, daß sie es aber wohl scheinbar doch geschafft hat, jedenfalls war sie da wieder auf einer peripheren Station.
Wie schon gesagt wurde, kann man da chirurgischerseits außer Spülen und supportiver Therapie auf Intensiv kaum etwas machen.

Jedenfalls ist die Fast-Track-Methode hier gründlich daneben gegangen, bei "normaler" Therapie wäre es aber mit allergrößter Wahrscheinlichkeit genauso gelaufen.

Mir ist dabei jedoch wichtig, daß es auf interdisziplinäre Zusammenarbeit ankommt, und daß sich ALLE angesprochen fühlen!
Ich hab es schon zu oft erlebt, daß bei Komplikationen die unterschiedlichen Fachrichtungen (Uro vs Chir, Chir vs Anä) sich immer gegenseitig die Therapie zuschustern ("Nein, das ist nicht unsere Baustelle, aus der Drainage kommt doch ganz klar Urin, das müssen die Urologen machen!").
Gerade wenn Patienten schnell entlassen werden, kann das ganz böse daneben gehen.

[Sackbauer]

Also eine Hartmann´s OP ist mE net unbedingt nötig. Es kommt halt drauf an, wie gut die Anastomose aussieht. Wenn nur irgendwo ein Nahterl aufgegangen ist, kann mans schon mit einer primären Anastomose wieder versuchen. Zusaetzlich wird man dann meist allerdings eine loop-ileostomy (wie heißt das auf deutsch?) zwecks Anastomosenprotektion anlegen.

Einen Reissverschluß oder Relavagen odgl. halt ich für übertrieben. Hab dieses geschilderte Szenario leider einige Male erlebt, war nie notwendig. Meist sind 2 Peritonealdrains völlig ausreichend.

[Janny]

@Sackbauer:
eine Loop-ileostomy ist auf deutsch wohl ein doppelläufiges Ileostoma.
Meines Wissens wird das hier aber nur beim 1. Eingriff gemacht, wenn die Anastomose bei einer Rectumresection eben sehr tief sitzt oder sonstwie gefährdet ist. Man legt es dann als protektives, also passageres Stoma an, und da man am Stomaausgang an der Bauchdecke ja praktisch alles "aufm Präsentierteller" hat, ist die Rückverlagerung dann ja kein großer Eingriff. Wenn das Kínd aber schon in den Brunnen (oder die Sch* in den Bauch) gefallen ist, wird das bei uns aber nimmer gemacht, Anastomosen "nachbessern" kenn ich nicht, schon gar nicht bei beginnender Vierquadrantenperitonits.

@No: Danke!!!

[Sackbauer]

Also bei uns hier wird das genauso gemacht, wie geschildert.

Warum sollte ein Ileostoma nicht genau bei dieser Problematik gemacht werden? Es geht doch genau darum, eine Anastomose zu schützen.

Anastomosen "nachbessern" - klar geht das. Hängt halt vom Zustand ab. Warum net? Mußt halt schauen, daß die Naht "beißt".

Und bei uns wird net in Quadranten bei der Peritonitis unterschieden. Is ja keine Mauer da, die die K* zurückhält, irgendwohin anders zu fließen. Ich weiß schon was du meinst, aber praktische Relevanz hat das keine. Die gesamte Peritonealhöhle (dh. alle 4 Quadranten) gehört gespült, und zwar ordentlich. Aber das ist ja allen hier klar.

Ach ja, den "Reißverschluß" verwendet man manchmal bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis, wo wirklich täglich eine Lavage erfolgt.

[Janny]

@Sackbauer: Das doppelläufige Ileostoma lässt sich prinzipiell natürlich auch in/an diesem Bauch hier anlegen. Das Problem ist m.E. die Anastomose im entzündeten/versch* Bauch, das sind einfach keine guten Vorraussetzungen, dass da noch was vernünftiges draus wird. Zudem möchte man bei einer Patientin in bescheidenem AZ (den unterstell ich jetzt hier einfach mal ;-) ) die OP-Zeit möglichst kurz halten, daher Hartmann und kein Rumbasteln (wie in der ersten OP --7,5h glaub ich).


Warum sollte ein Ileostoma nicht genau bei dieser Problematik gemacht werden? Es geht doch genau darum, eine Anastomose zu schützen.

Kenn ich schon auch so. (Daher hatte ich auch primär ein solches Stoma vorgeschlagen (siehe weiter vorne), zugegebenermaßen allerdings mit zusätzl. Pouchanlage.) Als "sekundäre" Stomata hab ich bislang in der Situation nur 'Hartmänner' mitbekommen, bin allerdings noch Studentin und keine OÄ.



@Evil:
War ein "schöner" Fall, danke!!! Hab so Einiges gelernt!

[Feuerblick]

Klar kann man an der Anastomose noch basteln und das Ding wieder "hübsch" machen. Allerdings würde ich mir das bei diesem Befund gut überlegen. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Naht im entzündeten Gewebe wieder nicht hält, ist nicht so klein. Dann doch lieber der Hartmann mit Rückverlagerung, wenn sie die Situation im Bauch beruhigt hat.
Ob Second look sinnig ist oder nicht, streiten sich die Gelehrten. Ich persönlich (als Nicht-Gelehrte) halte es für eine unnütze Quälerei des Patienten, den Bauch täglich oder auch zweitägig wieder aufzureißen. In den Fällen, die ich bisher gesehen habe, war es eigentlich immer so, dass der Bauch gut aussah, es dem Patienten klinisch auch besser ging als nach der ersten OP und die mehrfachen Relaps mehr das Gewissen des Operateurs beruhigt haben. Aber gemacht wird es trotzdem häufig...

Ansonsten Evil: Ein Fall aus dem Leben gegriffen... hat mich unangenehm an die Zeit von September bis April erinnnert, in der mir solche Patienten mehr als einmal die Dienste versaut haben...;-)

[Doktor_No]

anastomosen-"tuning" ist echt meistens nur beim ersten, hoffentlich zeitnah nach einsetzen der insuffizienz erfolgendem revisionseingriff sinnvoll, bei manifester peritonitis (4quadranten oder links oben/rechts mitte unten/2te straße hinterm edeka oder wo auch immer) hält das ja nun mal meistens nicht.
wieso also keinen hartmann? geht zügig, belastet den patienten wenig, kann nach ausheilung schön zurückverlagert werden.
in diesem speziellen fall wäre ich mit übernähung etc. besonders zurückhaltend, weil die anasttomose so tief sitzt. wenn dann wieder was nicht hält, ist der moment nicht fern, wo dann ein endgültiger AP draus wird...

[Bier]

Einen Reissverschluß oder Relavagen odgl. halt ich für übertrieben. Hab dieses geschilderte Szenario leider einige Male erlebt, war nie notwendig. Meist sind 2 Peritonealdrains völlig ausreichend.

Da muss ich ausnahmsweise mal zustimmen, wie schon erwähnt. Ich dachte, die Etappenlavage wäre der schweren, diffusen Peritonitis (mit Adhäsionen etc.) vorbehalten. Mich würde interessieren, welche "Indikationen" euch da bekannt sind.

Hier ein Link, der sich kritisch über die Etappenlavage äussert (Chirurgiecheffe aus Heidelberg):

http://www.sosgesundheit.de/docs/2003/09/05/158a1002.asp

Aber ich nehme einmal stark an, dass das sehr unterschiedlich gehandhabt wird.
:-lesen

[Doktor_No]

zeig mir eine anastomoseninsuffizienz aus der massiv stuhl austritt, wo die konsekutive peritonitis OHNE adhäsionen auftritt ;-)
in dem geschilderten fall ist die etappenlavage imho absolut korrekt gewesen.

[Bier]

"Die Chirurgen machen auf und finden eine Anastomoseninsuffizienz mit Stuhl in der Bauchhöhle und beginnender 4-Quadranten-Peritonitis"

Das liess mich allerdings nicht davon ausgehen, dass hier ein schwere Peritonitis durch massiven Stuhlaustritt vorliegt.

Ist aber auch egal, mich würden definitive Indikationen interessieren - dass jeder "imho" seine Vorgehensweise für korrekt hält ist schon klar.

[Sackbauer]

Einmal gscheit den Bauch ausspuelen, 2 Drains rein und fertig. Was soll das bringen, jeden Tag da wieder reinzukucken? Das ist mE viel mehr adhaesionsfoerdernd!

Du kannst sogar freie S* intraperitoneal haben, solange per Drain fuer eine kontinuierliche Ableitung sorgst, bekommst du keine Sepsis. Ich hab mal einen Patienten gehabt, der hatte ein iatrogenes Loch im Ileum und in der Blase, und zusaetzlich einen offenen Rektumstumpf. Da ist dann alles ueberall rausgekommen. Am Entlassungstag kam dann sogar ein wenig Tomatenzeugs, das er zu Mittag hatte, aus dem Peritonealdrain.

[Werwolf]

Einmal gscheit den Bauch ausspuelen, 2 Drains rein und fertig. Was soll das bringen, jeden Tag da wieder reinzukucken? Das ist mE viel mehr adhaesionsfoerdernd!

Du kannst sogar freie S* intraperitoneal haben, solange per Drain fuer eine kontinuierliche Ableitung sorgst, bekommst du keine Sepsis. Ich hab mal einen Patienten gehabt, der hatte ein iatrogenes Loch im Ileum und in der Blase, und zusaetzlich einen offenen Rektumstumpf. Da ist dann alles ueberall rausgekommen. Am Entlassungstag kam dann sogar ein wenig Tomatenzeugs, das er zu Mittag hatte, aus dem Peritonealdrain.

Aha. Auf der Insel werden Patienten mit Peritonealdrains, die Tomatenzeugs fördern entlassen. *wunder*
Irgendwie ist mir das Konzept, was in meinem Haus praktiziert wird, deutlich lieber!
:-))

[Feuerblick]

Aha. Auf der Insel werden Patienten mit Peritonealdrains, die Tomatenzeugs fördern entlassen. *wunder*
Irgendwie ist mir das Konzept, was in meinem Haus praktiziert wird, deutlich lieber!
:-))
Ich wollte es nicht sagen....:-))

[Sackbauer]

Jojo, ich hab da auch anfangs mal geschluckt und leidenschaftlich mit meinem Reg gestritten, ob er denn nun völlig verrückt sei. Aber wenn man mal länger in dem System arbeitet, dann sieht man, daß es anders auch geht. Geht zwar anfangs schwer in ein europäisches Hirn rein, is aber so.