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Blumensammler
25.04.2009, 09:38
Hier können sich bitte die Verewigen, die bereits

DEFINITV

was und wie viel auch immer ans IMPP geschickt haben.
So haben wir eine übersicht, wie viel schon abgeschickt wurde.

Also erst eintragen, NACHDEM der Brief im Postkasten ist, bzw. das Fax als gesendet angezeigt wurde.

OSchmetzer
26.04.2009, 12:20
So, ich hab nun folgendes ans IMPP gefaxt und in die Post geworfen:

Sehr geehrte Damen und Herren,
ich habe diese Woche vom 21. bis zum 23.4.09 den schriftlichen Teil der zweiten ärztlichen Prüfung absolviert. Ich finde die Prüfung sehr gut gemacht, vor allem die Fallgeschichten und die Bildbeilage sind sehr schön an der Klinik orientiert und es machte Freude, die qualitativ hochwertig gemachten Fragen zu beantworten.
Während der Prüfung fiel mir jedoch auf, dass es für einige Fragen möglicherweise zwei richtige Antworten gibt. Zuhause konnte ich dann anhand von Fachliteratur tatsächlich diesen Verdacht erhärten.

Ich habe nun zuerst die Fragen mit zwei möglichen Antworten aufgeführt, für die es klare Literaturbeweise gibt. Für die aufgeführten Fragen habe ich exemplarisch einzelne hochwertige Literaturstellen angegeben. Um den Text nicht unnötig zu verlängern habe ich hier auf eine vollständige Angabe verzichtet, kann aber gerne noch weitere Textstellen nachliefern bzw. die angegebene Literatur in Form von Kopien zur Verfügung stellen. Auch kann ich gerne die wichtigen Aussagen markieren, um Ihnen Arbeit zu ersparen.
Danach folgen noch ein paar Fragen, bei denen sich zwei richtige Antworten diskutieren lassen.

Hier nun die Fragen bei denen es nach meiner Meinung eindeutige Literaturbeweise für zwei richtige Antworten gibt:
Dritter Tag, Frage 92, Gruppe A:
Antwort A und D sind richtig.

Amiodaron kann eine interstitielle Lungenerkrankung verursachen:
Martin WJ 2nd, Rosenow EC 3rd. Amiodarone pulmonary toxicity. Recognition and pathogenesis (Part I). Chest. 1988 May;93(5):1067-75.

Für Acetylsalicylsäure ist dies schon lange bekannt:
Gockerman JP. Drug-induced interstitial lung diseases. Clin Chest Med. 1982 Sep;3(3):521-36.

Dritter Tag, Frage 94, Gruppe A:
Antwort C und E sollten richtig sein. Bei beiden Erkrankungen tritt Fieber auf, jedoch am seltensten ist Fieber für Colitis ulcerosa (10% vs. über 80% bei pseudomembranöse Kolitis).

Fieber tritt nur bei schweren Fällen von Colitis ulcerosa auf, also in etwa 10-20% der Fälle:
Mark A Peppercorn, Paul Rutgeerts, Peter A L Bonis. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults. UptoDate 17.1
Kornbluth A; Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004 Jul;99(7):1371-85

Es wird ja klar eine pseudomembranöse Kolitis und nicht eine C. diff. Infektion als Antwort vorgegeben. Hinweisend auf eine pseudomembranöse Kolitis und nicht auf C. diff. assoziierte Diarrhö ist gerade Fieber (über 80% der Patienten haben Fieber):
Kelly, CP, Pothoulakis, C, LaMont, JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330:257
John G. Bartlett. Antibiotic-Associated Diarrhea. N Engl J Med 2002; 346:334
Gerding DN. Disease associated with Clostridium difficile infection. Ann Intern Med 1989;110:255-257.
Fekety R, Shah AB. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 1993;269:71-75

Dritter Tag, Frage 99, Gruppe A:
Sowohl Antwort A und E können richtig sein. Tacrolimus ist Azathioprin klar überlegen und wird bei Rezidiven klinisch eingesetzt.

Azathioprin ist gängige klinische Praxis, ein Cochrane Review zeigte Effekt vs. Placebo, jedoch in der first-line-therapie, was der frage ja nicht entspricht (Versagen auf Budesonid):
Sandborn WJ, Sutherland LR, Pearson D, May G, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3.

Tacrolimus ist effektiver als Azathioprin und sollte eigentlich als in der Frage angespielten Second-Line-Therapie zum Einsatz kommen. Es induziert Remissionsraten von 43-90% in refraktären Fällen. Azathioprin ist wesentlich schlechter in dieser Situation und es gibt keine größeren randomisierten Studien zu dessen Einsatz in der second-line-Therapie, jedoch ist das gängige klinische Praxis. Zu Tacrolimus als Second-Line-Therapie gibt es viele kleinere, nicht-randomisierte Studien und mindestens 2 kontrollierte, doppelverblindete und randomisierte Studien:
Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E, Hanauer SB, Feagan BG, Mayer L, Johnson T, Galanko J, Martin C, Sandler RS. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2003 Aug;125(2):380-8.
González-Lama Y, Abreu L, Vera MI, Pastrana M, Tabernero S, Revilla J, Durán JG, Escartin P. Long-term oral tacrolimus therapy in refractory to infliximab fistulizing Crohn's disease: a pilot study. Inflamm Bowel Dis. 2005 Jan;11(1):8-15.
Siehe auch: Ruddock B. Tacrolimus for Crohn's disease. Issues Emerg Health Technol. 2006 Sep;(88):1-4.
Und: Tamaki H, Nakase H, Matsuura M, Inoue S, Mikami S, Ueno S, Uza N, Kitamura H, Kasahara K, Chiba T. The effect of tacrolimus (FK-506) on Japanese patients with refractory Crohn's disease. J Gastroenterol. 2008;43(10):774-9. Epub 2008 Oct 29.
Ich habe daher auch Tacrolimus zur Therapie eines refraktären M. Crohn in meinem Buch: BASICS Immunologie von Elsevier (erscheint am 17.7.09) empfohlen.
Dritter Tag, Frage 101, Gruppe A:
Sowohl Antwort C als auch Antwort E sind gleichermaßen richtig.

Rauchen ist ein Risikofaktor für Morbus Crohn, das Risiko ist um etwa Faktor 1,2-1,7 erhöht. Jedoch wurde dies von einigen Gruppen nicht reproduziert, dagegen senkt Rauchen z.b. das Risiko bei Colitis ulcerosa nachweislich und reproduzierbar:
Harries, AD, Jones, L, Heatley, RV, Rhodes, J. Smoking habits and inflammatory bowel disease: Effect on nutrition. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284:1161.
Boyko EJ; Koepsell TD; Perera DR; Inui TS. Risk of ulcerative colitis among former and current cigarette smokers. N Engl J Med 1987 Mar 19;316(12):707-10

Weibliches Geschlecht erhöht im Alter von 25 Jahren (also dem von Frau P.) das Risiko in Nord- und Mitteleuropa auch um etwa den Faktor 2 (nur bei älteren Patienten und im Mittelmeerraum ist weibliches Geschlecht kein Risikofaktor, aber es wird ja spezifisch nach Frau P. gefragt). Inzidenz von Morbus Crohn bei 25-jährigen Männern: ca. 4,5 pro 100.000; bei 25-jährigen Frauen: ca. 10,5 pro 100.000:

Copyright Prof. Dr. Walter Reinisch, Univ-Klinik für Innere Medizin IV, Abt. Gastroenterologie & Hepatologie, AKH Wien

Weitere Literatur, die dies zeigt:
Moum B; Vatn MH; Ekbom A; Fausa O; Aadland E; Lygren I; Sauar J; Schulz T: Incidence of inflammatory bowel disease in southeastern Norway: evaluation of methods after 1 year of registration. Southeastern Norway IBD Study Group of Gastroenterologists. Digestion 1995, 56(5): 377-81
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Das CED-handbuch für Klinik und Praxis. Von Frank Autschbach, Jörg C. Hoffmann. Veröffentlicht von Georg Thieme Verlag, 2004, Seite 12 ff
Russel MG, Stockbrügger RW. Epidemiology of inflammatory bowel disease: an update. Scand J Gastroenterol. 1996 May;31(5):417-27.


Zweite Tag, Frage 20, Gruppe A:
Alle Antworten beinhalten ein vergleichbares bzw. kein erhöhtes Risiko einer Sehnenruptur. Am ehesten können hier Antwort C oder eventuell noch Antwort B als richtig gewertet werden.

Es gibt Hinweise, dass Sport und Dehnungsübungen eine Tendinitis bessern:
Wasielewski NJ, Kotsko KM.Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Athl Train. 2007 Jul-Sep;42(3):409-21.

Die Effektivität einer Injektion von Steroiden ist durch viele Studien belegt, hier u.a. eine Meta-Analyse:
Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3.
Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med. 2009 Jan;19(1):54-64.


Hier nun weitere Fragen, die meiner Meinung nach mehrdeutig sind:

Erster Tag, Frage 15, Gruppe A:
Die von Medi-Learn als korrekt angesehen Antwort ist E (Bestimmung der CK). Allerdings wird in der Frage die Verdachtsdiagnose Muskeldystrophie Typ Becker zur Debatte gestellt. Also soll diese von Typ Duchenne differenziert werden (zu Debatte gestellt). Eine exakte und nicht-invasiv-diagnostische Differenzierung der beiden Erkrankungen (Duchenne vs. Becker) ist ja nur mit D: Mutationsanalyse aus genomischer DNA möglich. Die Antworten B und C sind klinisch nicht sicher quantitativ möglich und sowieso invasiv, bei der Frage, was als erstes durchgeführt werden sollte, scheiden diese also aus.

Erster Tag, Frage 22, Gruppe A:
Selbst wenn nur 6%-iges HES genommen wurde, sollte die Infusion von Kristalloiden erfolgen, da man diese 1:2 oder 1:1 bei einem Schock mit kristalloiden Lösungen mischen sollte (s. Leitlinien Notfallmedizin). HES kann eine Gerinnungsstörung verursachen, so dass B richtig ist (vor allem nach Infusion von 1,5 l). Unter der Annahme eines neurogenen Schocks, der aufgrund der blassen Haut aber eigentlich ausscheidet, könnte man auch Antwort C gelten lassen.

Erster Tag, Frage 29, Gruppe A:
Sowohl Antwort D als auch E ist richtig. Da Addition von Clozapin ist möglich, um die Nebenwirkung von L-Dopa zu kompensieren, jedoch ist bei dem Patienten die Beweglichkeit nur „einigermaßen gegeben“, so dass eine Monotherapie mit L-Dopa wohl nicht erfolgreich sein wird (Antwort E). Lisurid hat Halluzination als gängige Nebenwirkung (siehe z.b. ÄRZTLICHE PRAXIS / Jahr: 2000 / Ausgabe: 72 / Seite: 12: Lisurid hilft und ist gut verträglich // Neue Anwendungs-Beobachtung bei Parkinson). So dass ein Absetzen des Lisurid und umstellen auf Amatadin durchaus eine Besserung der Halluzination bei guter Beweglichkeit erreichen kann (Antwort D).

Erster Tag, Frage 30, Gruppe A:
Sowohl Antwort A und B, als auch eigentlich nach gängigen Empfehlungen sind E richtig. Natriumflourid senkt vor allem das Risiko der Wirbelfrakturen (wie im Fragentext formuliert), jedoch leider nur minimal. Teriparatid ist eine teurere, aber sicher die wirksamste Alternative und sollte erst bei Versagen von Natriumflourid eingesetzt werden. Siehe: Nationale Initiative gegen Osteoporose, „Entwurf eines Gesetzes über die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung“ BT-Drucksache 15/800; http://webarchiv.bundestag.de/archive/2005/0919/parlament/gremien15/a13/a13a_anhoerungen/22_Sitzung/cStellungnahmen/Nationale_Initiative_gegen_Osteoporose.pdf
Calcitonin (Antwort E) ist sicher unwirksam in der Senkung des Frakturrisikos, wird aber immer noch zur Schmerzreduktion empfohlen.

Erster Tag, Frage 39, Gruppe A:
Antwort C ist wahrscheinlicher als Antwort E, aber beide sind eigentlich richtig. Das Auftreten der aortointestinalen Fistel ist recht selten, und geht v.a. mit Hämatemesis einher. Es ist also eher eine Differentialdiagnose bei dem Patienten mit oberer GI-Blutung, so dass ein Adenokarzinom wahrscheinlicher erscheint (hohes Alter, Koloskopie nicht durchgeführt). Siehe auch: http://www.thieme.de/abstracts/endoheute/abstracts2002/daten/33.html

Zweiter Tag, Frage 35, Gruppe A:
Haloperidol erreicht erst nach 20 Minuten bei i.m.-Gabe einen maximalen Plasmaspiegel, die klinische Wirkung dauert teilweise einige Stunden, selbst nach i.v.-Gabe. Haloperidol ist eben so wie Diazepam bei alkoholisierten Patienten mit äußerster Vorsicht anzuwenden (siehe Fachinformation). Antwort B und D sind also meiner Meinung nach beide eigentlich als richtig zu werten.

Zweiter Tag, Frage 45, Gruppe A:
Antwort D und E sind wohl richtig. Es wird ja im Fragentext von teigig, und nicht eindrückbar gesprochen. Das trifft klar auf beide Ödemformen zu.

Zweiter Tag, Frage 50, Gruppe A:
Antwort A und E sind wohl richtig. Da das MRT-Bild mit Kontrastmittel ist (wie im Fragentext und auch im Falltext angegeben), kann nur der Seitenventrikel erkennbar sein. Alle anderen Antworten würden nicht zu der hypotensen Struktur passen. Tatsächlich liegen bei einem dermaßen großen Prolaktinom die Seitenventrikel in direkter räumlicher Nähe:
von Werder. Klinische Neuroendokrinologie. Kapitel „Funktionsstörungen des Hypothalamus-Hypophysen-Systems“
Anatomisch kommt jedoch eher Antwort A in Frage, dann müsste die Struktur aber aufgrund des Kontrastmittels hyperintens sein.

Dritter Tag, Frage 85, Gruppe A:
Richtige Antworten sollten meiner Meinung nach C und D sein. Es lassen sich sowohl IgG als auch IgE gegen Wellensittichantigene nachweisen. Die verfügbaren Tests gegen Kot und Serum, wie in der Frage und im Fall beschrieben, sind aber zum Nachweis von IgE bestimmt, so dass eher C richtig ist (siehe z.b. http://www.labordiagnostik.com/download/Allergie.pdf; und http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/ikc/alleranf.htm#Spezifisches%20IgE).


Ich danke Ihnen dass Sie meine Hinweise berücksichtigen und freue mich auf eine Antwort.

Blumensammler
26.04.2009, 21:40
Heute per Fax raus und morgen per Post.



Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe diese Woche vom 21. bis zum 23.4.09 den schriftlichen Teil der zweiten ärztlichen Prüfung absolviert.


Schon während des Examens, aber vor allem bei der Durchsicht danach ist mir aufgefallen, dass die Fächerverteilung ungewöhnlich und unausgewogen war ( z.B. viel Pathologie, kaum Chirurgie wenig Psychiatrie )und, dass es bei einigen Fragen mehr als eine richtige Antwort geben müsse bzw. keine der Antworten eindeutig zutrafen..
Die Bildbeilage hingegen war qualitativ gut.

Nach ausgiebiger Recherche und Diskussion mit Mitstudenten und Ärzten des Ausbildungsabschnittes, möchte ich folgend einige Frage anführen, über deren Lösung bis jetzt beim Kollektiv keine Einigkeit/Klarheit herrscht.


Als Grundlage ist hier die Ausbildungsliteratur in Form von Standardlehrbüchern (z.B. Sobotta in Anatomie, Harrison in Innere, Berchthold in Chirurgie usw.) heranzuziehen.
Allerdings gibt es auch Sachverhalte, die in keinem der Standardwerke genau erklärt sind.
Was dazu führt, dass mehrere Meinungen existieren bzw. alle möglichen Antworten ein Für und Wieder haben, ohne das man sagen kann, dass das Eine richtiger wäre als das Andere.
Stichwort Trennungsschärfe. Z.b. wenn nicht Fachwissen, sondern dessen Anwendung auf einen fiktiven Fall abgefragt wird.

Daher möchte ich sie bitten, die angeführten Argumente zu prüfen und gegebenenfalls in ihre Bewertung mit einzubeziehen.

Anbei ist eine Liste der in der Diskussion erfolgten Beiträge.

Mit freundlichen Grüßen,



Tag 2 10B
Antworten B als auch D sollten möglich sein.

Haldol verbietet sich auf Grund der Kontraindikation bei Alkoholintoxikation und ist außerdem NICHT bundesweit im Notfallkoffer.
Diazepam wäre möglich, aber eine i.v. Applikation ist praktisch nicht durchführbar bei dem akuten Verwirheitszustand der Fallbeschreibung.
Somit wäre diese Aufgabe nicht lösbar.

BASICS Notfall-und Rettungsmedizin, S. 105 "Verwirrtheitssyndrom":
Ätiologie: [...] Medikamente und Drogen [...]
Klinik: Wacher, wahrnehmungsgestörter Patient, inadäquate Äußerung, Amnesie, Halluzinationen, Aggressivität
Therapie: [...] 5-10 mg. Diazepam i.v.

also, ich als alter rettungsdienstler hätte diazepam iv gegeben, sicher können da nw auftreten, aber in der praxis hätten wir da sicher einen zugang u auch die medis reinbekommen...notfalls in dem 3 leute auf dem patienten liegen...


Laut der Roten Liste besteht aber für Haloperidol bei akuter Alkoholintox. eine Anwendungsbeschränkung und wäre damit nicht zulässig egal wie langsam es anflutet. Und wer weiß was von den Drogen die Zustände macht.


Haldol :Laut Fachinfo ist es für akute Psychosen als Notfallmedikament gar nicht zugelassen . Diazepam ist zugelassen. In einer Altfrae wurde bei ähnlicher Fragestellung die Antwort Diazepam i.v. verlangt.


Tag 3 A38/B9
Antworten C als auch D sollten möglich sein.

Bei mir im Derma-Buch von MLP Seite 280 steht:
- durch Haemophilus ducreyi hervorgerufene Geschlechtskrankheit
- Inkubationszeit 1-5 Tage Ulcera mit weichem Infiltrat
- nach Tagen bis Wochen auftreten von Lymphknotenschwellungen mit starker und schmerzender Schwellung mit eitriger Einschmelzung und Fistelung
- Therapie Azithromycin, Ceftriaxon, alternativ auch Ciprofloxacin, Erythromycin

Kommentare andere Teilnehmer:
1. Streitbar, die Inkubationszeit kann beim weichen Schanker mit 1-35d erh. variieren, darüber hinaus fehlt der Frau sonst nix, was bei den Chlamydien nicht so ist. andererseits macht der hämophilus in der Checkliste nur große Lymphknoten, keine 'Pakete'

2. Möchte noch hinzufügen: in meinem Derma-Buch steht für Ulcus molle: einseitige LK-Schwellung (wie in der Aufgabe) und explizit Neigung zur Einschmelzung. Lymphogranuloma venereum eher große verbackene Pakete bds.

Sterry, Paus: Checkliste Dermatologie, 5. vollständig neu bearbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, 2005 (Seiten 198 und 199)

oder:

Karow, Lang: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie,17. Auflage 2009
[(Seite 723 - Haemophilus ducreyi), (Seite 725 - Clamydia trachomatis)]
-> danach wäre dann Azithromycin das Mittel für BEIDE gewesen
-> aber da steht auch Ceftriaxon für Hämophilus bzw. Doxycyclin für Chlamydia

Tag 1 A39/B11
Antworten C als auch E sollten möglich sein.

Müsste bei so einer Fistel der Stuhl nicht nur "gelegentlich", sondern ständig schwarz gefärbt sein?

Gegen das Divertikel habe ich mich entschieden, da ein Ultraschall durchgeführt wurde, und
ich davon ausgegangen bin das es dabei aufgefallen sein müsste...

Die Trennung in rotes Blut= untere Blutung und schwarzes=obere ist ja auch nur zulässig bei normal schneller Passage...

Risiko für Colon Ca bei Verwandten 1.Grades: 10%
Dagegen Inzidenz Meckel: 2%

Eine Fistel zwischen Aorta und Darm (ob nu echte oder Prothese ist da egal) eine reine Einbahnstraße ? Müssten bei so einer Fistel nicht die zahlreich vorhandenen Fäkalkeime ins Blut kommen und eine E.coli-Sepsis oder Enterokokkensepsis oder ähnliches bewirken? Oder zumindest eine Bakteriämie? Entzündungszeichen?

Schon allein, weil in der Beschreibung "noch keine Colo" vorkommt, das ist ja schon fast ein Wink mit dem Zaunpfahl... Wo das ColonCa doch so wichtig ist!

Ich habe schon viele ColonCAs gesehen, die keinerlei B-Symptomatik hatten und nur Stuhlauffälligkeiten zeigten.

17% der unteren Blutungen haben Teerstuhl, 10% der oberen Hämatochezie.
seltene Ursachen für GI-Blutungen: Meckel und Aortointestinale Fistel (u.a....)
sehr häufig: Neoplasien.
http://www.dgvs.de/media/3.4.untereGI-Blutung.pdf
auch daher: "Schwere Blutungen aus Polypen oder kolorektalen Karzinomen sind ungewöhnlich, machen
aber bis zu 36% aller UGIB aus"

dass 'ne A-I Fistel keine akuten Probleme macht und zwei Jahre ohne Behandlung überlebt wird?

Für Teerstuhl braucht man keine Salzsäure, bei langsamer Passage übernehmen Bakterien das dunkel färben.
-zu den zweizeitigen Blutungen: der Patient hat gelegentlich blutigen Stuhl. Zweizeitig seh ich da jetzt auch nicht...
Bleib dabei, Colon-Ca das häufigste, auch wenn alles nicht sehr häufig ist


Antwort C ist wahrscheinlicher als Antwort E, aber beide eigentlich richtig. Das Auftreten der aortointestinalen Fistel ist recht selten, und geht v.a. mit Hämatemesis einher. Es ist also eher ein DD bei dem Patienten mit oberer GI-Blutung, so dass ein Adenokarzinom wahrscheinlicher erscheint (hohes Alter, Koloskopie nicht durchgeführt). Siehe auch: http://www.thieme.de/abstracts/endoh.../daten/33.html

Tag 2 A107/B77
Antworten B als auch D sollten möglich sein

ich bin auch der Meinung, dass diese Frage sehr suspekt formuliert wurde. Denn Zervix Ca und Endometrium Ca liegen (laut Exaplan) bei 20% aller malignen Tumoren im weibl. Genitaltrakt gefolgt von 15% Ovarial-CA. Sprich also theoretisch ist es der 2.häufigste Tumor. Auch wenn man Ovarial CA googelt, findet man Seiten, wo dies behauptet wird....

Definitiv richtig ist aber der Zusammenhang mit der Anzahl der Ovulationen,

Welches Karzinom soll denn sonst nach "Endometrium- und Zervixkarzinom" (als Einheit betrachtet) das "2. häufigste Genitalmalignom der Frau" sein?

Tag 1 A30/B2 Senkung Frakturrisiko
Antworten B als auch D und E sollten möglich sein

Hier geht aus der aktuellen literatur eindeutig teriparatid als mittel der wahl hervor. allerdings gibt es ältere leitlinien (auf die sich ja offensichtlich auch die medi-learn-leute berufen), die veröffentlicht und zugänglich sind, die calcitonin favorisieren (wohl auch weil teriparatid noch nicht so lange auf dem deutschen markt verfügbar ist).

Gemäß Karow/Lang von 2009 (Seite 709) gilt Raloxifen von den genannten Wirkstoffen als Therapie der ersten Wahl, Calcitonin ist nur von nachrangiger Bedeutung.
Wäre froh, wenn Du Recht hättest, aber im Klinikleitfaden ist es umgekehrt.
Raloxifen zur Prophylaxe, Calcitonin zur Therapie
Raloxifen ist kontraindiziert bei thrombembolischen Prozessen in der Anamnese
hmm, der 2009 Herold und die Rote Liste sagen, dass Teriparatid auch bei der komplizierten Form der osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Senkung gerade des vertebralen Frakturrisikos ist.

Mein Karow/Lang sagt, dass Teriparatid vor allem bei Männern mit Osteoporose indiziert ist (ebenfalls Seite 709), leider ohne weitere Begründung.

"Behandl. der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen u. bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko. Bei postmenopausalen Frauen wurde eine signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler u. extravertebraler Frakturen, aber nicht von Hüftfrakturen nachgewiesen."


Habe auch lange überlegt und finde die Frage etwas unglücklich. Die Leitlinie zur Behandlung der Osteoporise (unter http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/034-003.htm#5) lässt aber eigentlich nur Calcitonin als Lösung zu, da Östrogen und Raloxifen tatsächlich kontraindiziert sind wegen der TBVT und die anderen Medikamente das ALLGEMEINE Frakturrisiko nicht signifikant senken...


Die leitlinie ist von ende 2003/anfang 2004.teriparatid wurde erst ende 2003 in deutschland zugelassen. seitdem ist es meines erachtens in vielen kliniken standard, noch vor calcitonin....
man schaue auch in UptoDate ----> dort findet man folgenden auszug:
Parathyroid hormone — (...) However, intermittent administration of recombinant human PTH (both full-length 1-84 or fragment 1-34) stimulates bone formation more than resorption, and is effective for fracture reduction in women with osteoporosis. This topic is reviewed in detail elsewhere. PTH is also effective in men with osteoporosis.

Calcitonin — A less popular choice for treatment of osteoporosis is nasal calcitonin, 200 IU/day. We prefer other drugs to calcitonin because of its relatively modest effect on BMD and weak antifracture efficacy compared with bisphosphonates and parathyroid hormone [28]. (See "Calcitonin in the prevention and treatment of osteoporosis").


laut AWMF- Leitlinien:

5.2.4 Raloxifen

"Evidenz" für eine Senkung des Risikos für hüftgelenksnahe Frakturen liegen nicht vor. Die Daten aus den vorliegenden Studien zeigen, daß bei Frauen mit Frakturanamnese eine deutliche Senkung der Wirbelkörperfrakturrate erreicht wurde (A). Die Knochendichte wird positiv beeinflußt (A).

5.2.5 Weitere Behandlungsoptionen

Für Vitamin D -Analoga (Alfacalcidol, Calcitriol) liegt keine "Evidenz" für eine Senkung der Rate von hüftgelensknahen Frakturen vor. Die vorliegenden Studien zeigen inkonsistente Ergebnisse hinsichtlich der Wirbelkörperfrakturrate und Knochendichte (B). Ein überzeugender Nachweis der Effektivität einer Therapie mit Vitamin D-Analoga steht noch aus. Für die Behandlung mit Calcitonin liegen für ältere Frauen nur wenige Studien vor. Diese zeigen inkonsistente Ergebnisse hinsichtlich Frakturrate und Knochendichte. Zwar findet sich eine Senkung der Rate für hüftgelensknahen Frakturen bei niedriger und für Wirbelkörperfrakturen bei mittlerer Dosierung (B). Durchgehend wird ein Anstieg der Knochendichte berichtet (A). Doch die inkonsistente Dosis-Wirkung-Beziehung und die Studiencharakteristika machen eine endgültige Beurteilung schwierig. In den relevanten Primärarbeiten zur Behandlung mit Fluoriden wurde ein positiver Effekt auf die Knochendichte an der Wirbelsäule und am Schenkelhals nachgewiesen (A). Die Frakturstudien zeigen eine widersprüchliche Datenlage für alle Frakturstellen (B). Insgesamt können aufgrund der unterschiedlichen Patientenpopulationen, den unterschiedlichen Intervention und der sehr variablen Studiendauer keine eindeutigen Aussagen zur Fluorid-Behandlung für ältere Osteoporose-Patienten getroffen werden.
Zur Wirksamkeit anderer therapeutischer Möglichkeiten, die allerdings nicht für die Osteoporose-Behandlung zugelassen sind, liegen nur wenige Studien vor. So zeigen pharmakoepidemiologische Daten und eine RCT für Thiazid-Diuretika eine positive Beeinflussung des Frakturrisikos. Vor einer endgültigen Beurteilung sind allerdings noch weitere Studien abzuwarten. Für Statine ist die Datenlage inkonsistent. Für Tibolon und Ipriflavon liegen für diese Altersgruppe keine ausreichend aussagefähigen Studien vor. Weiter Therapieoptionen sind Parathormon, Strontium-Salze, u.a., für die allerdings die bis zum Redaktionsschluss der Leitlinie noch keine ausreichenden klinischen Daten publiziert waren. Zur Vertebroplastie sind einige kleinere Studien und Einzelfallbeobachtungen veröffentlicht worden. Aufgrund der vorliegenden "Evidenz" ist diese Therapie bisher als experimentell eingeschätzt.

Tag 3 A88
Keine richtige Antwort möglich.

Auf der internetseite der "medical-tribune" ist eine "hausstaub-alveolitis" erwähnt, sowas muss es also geben:
http://www.medical-tribune.at/dynasi...&dspaid=662602

und im e-journal für labormedizin sind die restlichen antwortmöglichkeiten aus der frage zu finden:
luftbefeuchter - befeuchterkrankheit
sägemehl - holzarbeiterlunge
heu - farmerlunge / drescherkrankheit
käse - käsewäscherkrankheit
http://www.laborlexikon.de/Lexikon/I...llergische.htm

Tag 3 A85
Richtige Antworten sollten C und D sein

Es lassen sich sowohl IgG als auch IgE gegen Wellensittich nachweisen, die gängigen Tests gegen Kot und Serum, wie in der Frage und im Fall beschrieben, sind aber zum Nachweis von IgE (siehe z.b. http://www.labordiagnostik.com/download/Allergie.pdf, und http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst...ifisches%20IgE ) bestimmt, so dass eher C richtig ist.

bei der exogen-allergischen alveolitis sind präzipitierende IgG - antikörper zwar typisch, aber hier ist durchaus auch antwort c: spezifische IgE - antikörper möglich; die sind nämlich typisch für wellensittiche.

so zu lesen unter:
http://209.85.129.132/search?q=cache...&ct=clnk&gl=de

berufsgenossenschaftliche klinik bergmannsheil!

Tag 1 B80
Keine richtige Antwort möglich.

Die Mönckeberg-Mediasklerose ist definitiv keine URSACHE für für eine pAVK (und danach wird gefragt). Richtig ist, das die Medisklerose häufig bei Diabetikern vorkommt, dort aber keine Auswirkungen auf die Hämodynamik hat. Sie führt lediglich dazu, dass die arteriellen Verschlussdruckmessungen bei betroffenen Patienten nicht verwertbar sind (falsch hoch) und die Diagnose einer pAVK somit erschwert wird. Ich habe mein komplettes Chirurgie-Tertial auf einer gefäßchirurgischen Station verbracht. Die Mediasklerose wurde in diesem Sinne regelmäßig im Studentenuntericht und Blockpraktikum erläutert.

Fast 90% aller Typ-II Diabtiker haben eine Mediasklerose (HEROLD 2006), aber nicht jeder Diabetiker mit Mediasklerose hat eine pAVK! Umgekehrt haben viele pAVK-Patienten einen Diabetes (neben Nikotinkonsum wichtigste Ursache für pAVK) und somit auch häufig eine Mediasklerose.

"Eine für den Langzeitdiabetiker typische, aber nicht spezifische Gefäßwandveränderung stellt die Mönckebergsche Mediasklerose dar, die im Röntgen als lineare röhrenförmige Verkalkung imponiert. Eine ausgeprägte Mediaverkalkung der Unterschenkelarterien findet sich bei etwa 10% der unausgewählten Diabetiker, wobei eine deutliche Korrelation mit der Diabetesdauer besteht. So lässt sich eine Mediasklerose bei einer Diabetesdauer von mehr als 20 Jahren bei 20% nachweisen. Die Mediasklerose an sich bedingt keine Einschränkung der Durchblutung, es findet sich jedoch bei etwa 50% dieser Patienten gleichzeitig eine hämodynamisch relevante Durchblutungsstörung."
E. Minar, Abteilung Angiologie , Wien
(http://www.antibiotikamonitor.at/12_01/12_01_05.htm)

"Korrelation" ist aber nicht = "Kausal" (Vonwegen Anzahl der Störche im Saarland korreliert mit der Geburtenrate...)

"Seltenere Ursachen der arteriellen Verschlusskrankheit sind:
- Entzündungen Thrombangitis obliterans, Periarteriitis nodosa, Sklerodermie, Riesenzellarteriitis, TAKAYASU-SYNDROM (D), Lupus erythematodes, rheumatoide Arthtritis, Amyloidose
- Iatrogene Verletzungen
- seltene Gefäßwandveränderungen: Pseudoxanthoma elasticum, fibromuskuläre Hyperplasie, ZYSTISCHE ADVENTITIADEGENERATION (E)"
Jürgen Remig und Jens Jakschik in: "Chirugie" von Adreas Hirner und Kuno Weise, 2. Auflage, Seite 712.

Tag 1 A29
Sowohl Antwort D als auch E ist richtig.
Da Addition von Clozapin ist möglich, um die Nebenwirkung von L-Dopa zu kompensieren, jedoch ist bei dem Patienten die Beweglichkeit nur „einigermaßen gegeben“, so dass eine Monotherapie mit L-Dopa wohl nicht erfolgreich sein wird (Antwort E). Lisurid hat Halluzination als gängige Nebenwirkung (siehe z.b. http://www.aerztlichepraxis.de/Archi...93_Artikel.htm). So dass ein Absetzen des Lisurid und umstellen auf Amatadin durchaus eine Besserung der Halluzination bei guter Beweglichkeit erreichen kann (Antwort D).

Tag 3 A104/B74
Antworten C als auch D sollten möglich sein

Hier ist als am wenigsten typsich als Komplikationen bei M. Crohn die Lösung "exokrine Pankreasinsuffizienz" markiert. Die PSC ist jedoch lediglich mit dem Crohn vergesellschaftet, d.h. in gewisser Form assoziiert, und nicht etwa eine Komplikation. Es ist kein direkter Kausalzusammenhang von M. Crohn zur PSC aufzuzeigen.

Des weiteren ist die exokrine Pankreasinsuffizienz anscheinend eine seltene Komplikation des M. Crohn:
http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2000/259/
In der Literatur ist dies auch zu finden:
Rodeck, Zimmer: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, S. 468

Tag 3 A52/B82
Nicht eindeutig lösbar.

Tavill, et al.
Diagnosis and management of hemochromatosis
Hepatology
Volume 33, 2001. Pages: 1321

Zitat:
Other indirect markers of iron stores such as serum iron or
ferritin lack specificity when used alone. The serum iron has
positive and negative predictive values for HH of 61% and
87%, respectively, compared with 74% and 93% for TS. ( TS meint hier Transferrinsättigung. )

Wenn man sich in Pubmed mal einige Reviews zum Thema Hämochromatose anschaut, dann wird als Basisdiagnostik die Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung empfohlen. Es wird natürlich darauf hingewiesen, das beide Parameter Schwächen bzgl. Spezifität und Sensitivität haben, alerdings sind sie wohl besser als das Serumeisen allein. Gut jetzt kann man natürlich argumentieren, wie du schon angeführt hast, dass mit den Standard Lehrbüchern diese Frage nicht beantwortbar gewesen ist, da dort keine Aussage zu der Überlegenheit einer der Parameter getroffen wird, es so einem Studenten also nicht zumutbar sein kann dies zu wissen.


somit gibt es also in der literatur divergente aussagen zum thema.

Tag 3 A59/B89 HCC Patho
Nicht eindeutig lösbar.

Hier müssten 2 Antwormöglichkeiten bestehen.
Es ist mir auch nach langer Recherche zwar nicht gelungen Beweise zu finden. Allerdings ist es für einen Studenten nach Studium gängiger Literatur wohl nicht eindeutig auszumachen, ab wann etwas trabekulär bzw. ab wann pseudoglanduär genannt wird.

Dürfen in einem trabekulären karzinom überhaupt pseudoglandulae sein? oder dürfen in einem pseudoglandulären karzinom trabekulae vorliegen???



Tag 1 A15

Die von Medi-Learn als korrekt angesehen Antwort ist E (Bestimmung der CK). Allerdings wird in der Frage die Verdachtsdiagnose Muskeldystrophie Typ Becker zur Debatte gestellt. Eine exakte und nicht-invasiv-diagnostische Differenzierung der beiden Erkrankungen (Duchenne vs. Becker) ist ja nur mit D: Mutationsanalyse aus genomischer DNA möglich. Die Antworten B und C sind ja klinisch nicht quantitativ möglich und sowieso invasiv, bei der Frage, was als erstes durchgeführt werden sollte, scheiden diese also aus.

Tag 1 A22

Selbst wenn nur 6%-iges HES genommen wurde, sollte die Infusion von Kristalloiden erfolgen, da man die ja eh 1:2 oder 1:1 bei einem Schock mischen sollte. HES kann eine Gerinnungsstörung verursachen, so dass B richtig ist (vor allem nach Infusion von 1,5 l). Unter der Annahme eines neurogenen Schocks, der aufgrund der blassen Haut aber eigentlich ausscheidet, könnte man auch Antwort C gelten lassen.

Tag 3 A94
Antwort C und E sollten richtig sein.

Bei beiden Erkrankungen tritt Fieber selten auf, jedoch am seltensten ist Fieber für Colitis ulcerosa.


Tag 2 A45/ B20

Die Frage habe ich einem Facharzt für Endokrinologie gezeigt,denn bei Myxödem handelt es sich um ein teigiges ödem im Rahmen von Hypothyreose.Laut Definition bleibt bei Myxödem keine Dellen zurück. "Also eine Frage mit 2 Lösungsmöglichkeiten"

Tag 3 A23/B41
Antwort B und C sollten richtig sein.

Es handelt sich um eine Impfung eines 8-jährigen Kindes, das von einem wahrscheinlich infizierten Eichhörnchen gebissen ist.

Tag 1A12/ B30
Sowohl in GK als auch in verschiedenen Büchern steht, dass Penicillin oder Cefotaxim zu Therapie der bakteriellen Meningitis gehören.

Tag 2 A20/B42
Antwort B und C sollten richtig sein.

Darf man wirklich mit so einer Tendinitis in Eigenregie (also einfach ohne ärztliche Anweisung) Stretchingübungen machen ?
Bei dem Tennisellebogen z.B. wird Lokale mit Steroiden im Gemisch in das Peritendineum gespritzt. Das wird so oft in der Sportmedizin gemacht.

Die Patienten werden anfangs mit Eis, Bandagen, Schonung und Krankengymnastik behandelt. Zur Entzündungshemmung und Schmerzbehandlung erhielten sie Medikamente aus der Gruppe der cortisonfreien Entzündungshemmer (NSAR = „nicht-steroidale Antirheumatika“) oder örtliche Injektionen von Lokalanaesthetika (Spritzen zur örtlichen Betäubung) oder von Cortison, entweder alleine oder in Kombination.
Bei rheuma online

http://www.rheuma-online.de/a-z/t/tennisellenbogen.html
Autor:Priv. Doz. Dr. med H. E. Langer
Stand:21.11.2006

Weitere Quellen auf Anfrage.

Tag 1 A12

Der liquorbefund ist nicht eindeutig bakteriell aufgrund der geringen zellzahl (wenngleich die akute symptomatik und die trübung des liquors darauf hinweisen). Klinisch würde man daher sicher kombiniert eine antibiotisch-antivirale therapie einleiten (um eine herpes-encephalitis nicht zu verpassen). allerdings kann man argumentieren, dass cefotaxim i.v. die bestantwort ist und eher gegeben werden sollte als aciclovir i.v. falls man auswählen müsste und nur eines der medikamente zur auswahl hat.

Tag 3 A99

die pat. klagt über durchfälle trotz therapie. es wird nach einer möglichen therapie gefragt. zur auswahl stehen azathioprin und 5-ASA oral und topisch.
Azathioprin wirkt nicht kurzfristig gegen den durchfall sondern ist eine langfristige corticosteroid-sparende therapie und daher zur akuttherapie nicht geeignet.
5-ASA wirkt kurzfristig (aber sicher nicht so gut wie corticosteroide) und könnte damit hier als therapie in frage kommen. die fragestellung ist nicht eindeutig genug, um beuteilen zu können welches medikament nun zur anwendung kommen sollte.

Lodie
26.04.2009, 23:06
Sehr geehrte Damen und Herren,

mit diesem Brief nehme ich Bezug auf den schriftlichen Abschnitt der zweiten ärztlichen Prüfung vom 21. bis zum 23.04.2009.

Bekannterweise erfordern die zentralen Prüfungen für Studierende der Medizin in der Form des Antwort-Wahl-Verfahrens besondere verfahrensrechtliche Vorkehrungen mit dem Ziel, die Folgen fehlerhaft gestellter Aufgaben auszugleichen und auf diese Weise das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) wirksam zu schützen.

Ob Antwort-Wahl-Aufgaben zuverlässige Prüfungsergebnisse ermöglichen, haben die Gerichte zu kontrollieren; darüber hinaus obliegt ihnen eine Vertretbarkeitskontrolle der Lösungen (Art. 19 Abs. 4 GG). Entspricht eine Antwort gesicherten medizinischen Erkenntnissen, die im Fachschrifttum bereits veröffentlicht und Kandidaten des entsprechenden Prüfungsabschnitts im Regelfall ohne besondere Schwierigkeit zugänglich waren, so darf sie nicht als falsch gewertet werden.

Daher möchte ich Ihnen im folgenden strittige Fragen, die nach diverser Literaturrecherche als nicht beantwortbar anzusehen sind schildern bzw. Fragen, die sich bezüglich der Fragestellung oder der Antwortmöglichkeiten entweder durch mangelnde Trennschärfe auszeichnen oder mehrere Antwortmöglichkeiten als Lösung zulassen, anführen.



1.
Hier nehme ich Bezug auf die Frage 20 A / 42 B am zweiten Tag der schriftlichen Prüfung des zweiten ärztlichen Abschnitts.

Es wurde nach dem höchsten Risiko einer Sehnenruptur gefragt.

Laut Medi-Learn kommt hier am ehesten die Injektion eines Kortikosteroids in Betracht.
Ich möchte darauf hinweisen, dass diese Frage nicht eindeutig beantwortet werden kann, da mindestens zwei Antwortmöglichkeiten als richtig zu werten sind.

Die Antwortmöglichkeit C) „tägliche Dehn-/Stretchingübungen in Eigenregie“ ist leider unvorteilhaft gewählt und suggeriert gerade durch den Aufgabentext ,in dem hingewiesen wird, dass es sich um einen Marathonläufer handelt, der seit 6 Monaten trotz schmerzender Sehne weiter trainiert, dass der Ehrgeiz zu übermäßigen und unkontrollierten und gefährlichem Eigen Training führen wird. Eine etwas eindeutigere Fragestellung wäre im Rahmen einer auf Manual- oder Physiotherapeutisch angeleiteten Stretchingübung möglich gewesen, aber mit einer in Eigenregie durchgeführten Dehnübung sind die fatale Folge einer Sehnenruptur sehr nahe liegend.
Dazu möchten wir gerne einige medizinische Arbeiten anführen, die sich genau mit diesem Thema auseinander gesetzt haben.
85% der Sehnenrupturen sind die Folge sportlicher Aktivität

Quelle: pubmed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2...ubmed_RVDocSum

From 1. October 1985 to 31. December 1987 93 patients (82 male, 11 female) with rupture of the achillestendon were investigated by means of a questionnaire, the specimens obtained at operation were examined histologically. In two cases the operation was for a rerupture of the tendon, 7 and 8 weeks respectively after the first operation. In 6 cases a rupture followed a so-called incomplete rupture on the same side. 9 patients had had a tendonrupture of the other side between 2.5 and 10 years previously. 85.4% of the ruptures took place during a sporting activity. Of the 93 patients 55 (59%) regularly took part in long term sporting activities. Symptoms in the area of one or both achilles tendons were experienced by 32% of the patients. 80 patients with an achilles tendon rupture who were operated within 10 days demonstrated structural degeneration of at least moderate proportions, mostly severe or very severe (there was no relationship between the degree of degeneration and the age of the rupture). The signs of repair were consistent with the age of the rupture. In 56% of the ruptures up to four days old the repair process was considerably more advanced than the age of the rupture would suggest. 6 of 10 patients with the so-called "Archillodynie" demonstrated minor changes although 3 had more severe degenerative changes. Our inquiry clearly demonstrates that structural changes in the tendon took place before the injury. In the cases of achilles tendon rupture the processes of repair are an-adequate to compensate for the degenerative changes. The etiology of the structural degenerations is dependent on many endogenous and exogenous factors particularly the inadequacy of the repair processes.


Weiterhin ist zu lesen unter anderem bei Dr.Gumpert als allgemeine Information zur Sehnenruptur:

http://www.dr-gumpert.de/html/achillessehnenriss.html

Die Achillessehne als solches ist mechanisch sehr belastbar. Man geht von einer maximalen Belastungsfähigkeit von bis zu 400 KP aus. Das Auftreten einer Ruptur wird meist durch Verschleiß- bzw. Abnutzungsprozessen begünstigt, die durch einen eventuell schlechten Trainingszustand verstärkt werden können. In solchen Fällen ist der gesamte Muskel- und Sehnenapparat deutlich weniger elastisch, Verletzungen somit wahrscheinlicher. Infolge maximaler Belastung (unerwartet hohe Kraftbelastung), beispielsweise beim Anlaufen zum Sprint, beim Absprung bzw. Aufkommen nach einem Sprung, beim Skifahren oder Fußballspielen, kann eine Achillessehnenruptur auftreten.


Einer Arbeit von T. Hüfner1 , C. Krettek1 und K. Knobloch2
(1) Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Germany
(2) Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Germany
Eingegangen: 20. Dezember 2006 Angenommen: 10. März 2007

Ist folgendes zu entnehmen:
Zusammenfassung Achillessehnenrupturen stehen am Ende eines Kontinuums von der gesunden Achillessehne über die schmerzhaft verdickte tendinopathische Sehne mit Zeichen der Neovaskularisation hin zum kompletten Riss. Häufige Risikofaktoren sind Chinolonantibiotikaeinnahme, Kortisontherapie oder Knick-Senk-Fußfehlstellungen. Die Inzidenz von Achillessehnenrissen liegt bei ca. 10/100 000 Einwohner pro Jahr. Das Durchschnittsalter liegt bei 35–40 Jahren. Sport ist in 75% der Auslösefaktor von Achillessehnenrissen. Achillestendinopathie ist der häufigste Überlastungsschaden beim Laufen. Diagnostisch ist neben der sorgfältigen klinischen Untersuchung unter Einschluss des Thompson-Tests die dynamische Sonographie in 20° Plantarflexion von entscheidender Bedeutung für die Therapieentscheidung nach einem Achillessehnenriß. Erfolgt eine Adaptation der Sehnenenden bis 20° Plantarflexion, so ist eine Voraussetzung neben der hohen Compliance des Patienten für eine frühfunktionell konservative Therapie in unseren Augen gegeben. Die perkutane Operationstechnik tritt in allen weiteren Fällen in den Vordergrund, wobei die Nervus suralis-Läsion durch direkte Präparation unter Sicht vermieden werden muss. Die „vulnerable Zone“ liegt 10–12 cm oberhalb des Fersenbeins, wo der N. suralis unmittelbar lateral am Sehnenrand im proximalen Nahtbereich lokalisiert ist. Die alleine ruhigstellende Therapie ist heutzutage nicht mehr angezeigt, stattdessen erfolgt die Therapie frühfunktionell sowohl nach konservativer als auch operativer Therapie.
Schlüsselwörter Achillessehne - Ruptur - Funktionell - Minimal Invasiv

Abstract Achilles tendon ruptures are part of a continuum starting with the healthy Achilles tendon, including the thickened and painful tendinopathic Achilles tendon with neovascularization, and extending to complete tendon rupture. Often times chinolone antibiotics, cortisone therapy and valgus foot axis are associated risk factors. The incidence of Achilles tendon ruptures is estimated to be 10/100 000 per year with a mean age of 35–40 years. Physical activity is encountered in 75% cases of Achilles tendon ruptures. Running is associated with Achilles tendinopathy as the predominant overuse injury. Physical examination must include the calf squeeze test, followed by dynamic ultrasound examination: if an adaptation of the tendon's stump up to 20° ankle flexion is achieved and a patient is highly compliant, early functional conservative treatment in Achilles tendon ruptures can be performed. In almost all other patients percutaneous Achilles tendon repair is indicated, where nervus suralis lesions have to be appreciated. The vulnerable zone is 10–12 cm proximal to the calcaneus at the lateral border of the Achilles tendon with the sural nerve in close proximity to the tendon. As casts are not indicated anymore, early functional rehabilitation leads to improvement and should therefore be advocated.
Key words Achilles tendon - rupture - functional - minimal invasive

2.
Tag 1
Gruppe A, Frage 15
„…es besteht die Verdachtsdiagnose Muskeldystrophie Typ Becker zur Debatte. Welche Untersuchung sollte im Rahmen der Diagnostik als Erstes durchgeführt werden?“

Unter (E) steht die Antwortmöglichkeit „Bestimmung der Serum-Kreatininkinase“ zur Auswahl. Diese Untersuchung erlaubt zwar eine Aussage zum Ausmaß des Muskelfaseruntergangs, gibt aber keinen Hinweis auf dessen Ursprung.

Darüber hinaus wird in den AWMF-Leitlinien mindestens eine Kontrolluntersuchung gefordert. Ferner muss vor der Kontrolluntersuchung auf körperliche Schonung des Patienten geachtet werden.
Beides wird in der Antwortmöglichkeit nicht erwähnt.
In der Fragestellung wird explizit nach der Verdachtsdiagnose „Muskeldystrophie Typ Becker“ gefragt – eine erhöhte Aktivität der Kreatininkinase kann diese aber nicht verifizieren.

Unter (B) und (C) werden die immunhistochemische bzw. immunhistologische Darstellung aus einem Muskelbiopsat genannt.
Beide Untersuchungen sind zielführend in Bezug auf die Verdachtsdiagnose; allerdings ist in den AWMF-Leitlinien kein Hinweis enthalten, welche Untersuchung zeitlich als erste erfolgen sollte.

Die Eindeutigkeit der Frage wäre meines Erachtens durch folgende Hinweise gegeben gewesen:
1.) Welche Untersuchung sollte im Rahmen der Diagnostik einer Muskeldystrophie (ohne den Zusatz „Typ Becker“) als erstes durchgeführt werden?
oder
2.) (E) Mindestens einmal wiederholte Bestimmung der Serum-Kreatininkinase nach körperlicher Schonung des Patienten

Quelle: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart
3.

Tag 2 Frage A 107

Das Ovarialkarzinom kommt etwas häufiger als das Zervix- und etwas seltener als das Korpuskarzinom vor. („Gynäkologische Zytodiagnostik“ S.235, Thieme-Verlag)

Nach dieser Quelle müsste Aussage B richtig sein, da in der Formulierung anscheinend das Endometrium- und Zervixkarzinom addiert wurde und als eine Entität gesehen wurden, da ansonsten das Ovarialkarzinom als das dritthäufigste Genitalmalignom formuliert hätte müssen.
Summiert man das Auftreten von Endometrium- und Zervixkarzinom, so ist das Ovarialkarzinom in der Tat das zweithäufigste Genitalmalignom.

Zudem erweist sich aber auch die Aussage D als richtig, da eine frühe Menarche und eine späte Menopause und damit eine höhere Zahl der Ovulation ein wichtiges Erkrankungsrisiko für ein Ovarialkarzinom darstellen. („Epidemiologische und molekulagenetische Risikofaktoren beim Ovarialkarzinom“ Der Onkologe 1998)

Ich bitte Sie daher sowohl Lösung B als auch Lösung D als richtig zu werten.


4.

Tag3 ; Frage 88 A


Hausstaub ist als eine korrekte Antwort zu werten und wird sogar in der BGI 805 (Berufsgenossenschaftlichen Informationen) explizit als Hausstaub-Alveolitis als eine Unterform der exogen allergischen Alveolitis aufgelistet.
Quantitative Angaben existieren in der mir bekannten Literatur nicht und so lässt sich auch schwer eine Entscheidung fällen, welche Quelle nun am wenigsten typisch anzusehen ist
Auf der Internetseite der "medical-tribune" ist ebenfalls eine "Hausstaub-Alveolitis" erwähnt:
http://www.medical-tribune.at/dynasi...&dspaid=662602

Im e-journal für Labormedizin sind die restlichen Antwortmöglichkeiten aus der Frage zufinden:
Luftbefeuchter-Befeuchterkrankheit
Sägemehl-Holzarbeiterlunge
Heu-Farmerlunge/Drescherkrankheit
Käse-Käsewäscherkrankheit
http://www.laborlexikon.de/Lexikon/I...llergische.htm


5.

Tag 1; Frage 39 A / B 11

Antwort C (Sigma-Ca) und E (aortointestinale Fistel) sind beide gleichwertig.
E: Hierzu passt die Anamnese, die Schwäche (als Ausdruck des Infekts der Prothese, aber auch allein aufgrund der Anämie ist dies möglich) und die GI-Blutung. Trotzdem ist die protheto-intestinale Fistel (meist zum prox. Jejunum) ist insgesamt eine Rarität.
Gegen diese Antwort spricht aber die negative Ultraschalluntersuchung, bei der ein erfahrender Sonographeur durchaus eine Fistel feststellen kann. Doch der Informationstext besagt, dass keine Auffälligkeiten festgestellt werden konnten ("Die Aortenprothese ist unauffällig, auch kranial oder kaudal sowie an den Anastomosen sind keine weiteren Aneurysmen erkennbar.")
Ungewöhnlich ist auch, dass es in diesem relativ großen Zeitfenster noch zu keiner Sepsis durch die über die Blutstraße zwischen Aorta und Darm übertretenden Bakterien (bsp. E. Coli) gekommen ist.
Meines Erachtens nach ist Antwort C ebenfalls richtig, da die Fam.-Anamnese (Risiko bei Kolon-Ca eines Verwandten 1. Grades liegt bei 10%), Anamnese und Klinik passen. Auch wenn Stuhlanamnese zu einer prox. GI-Blutung gut passt, kann diese Klinik auch sehr gut beim Sigma-Ca auftreten. Auch die Schwäche kann als Kombination aus Tumorerkrankung und Anämie interpretiert werden. Insgesamt ist ein Ca häufiger als eine protheto-aortale Fistel.
Zudem ist es durchaus realistisch, dass ein Kolonkarzinom keine B-Symptomatik hat und lediglich Stuhlunauffälligkeiten aufweist.
Auch wenn Teerstuhl nicht zu den typischen Symptomen des Kolon-Ca`s zählt, so ist bei langsamer Darmpassage dieses durchaus denkbar, da so die Darmbakterien die Dunkelfärbung des Stuhls übernehmen.
Ein weiteres Indiz ist, dass zum Ausschluss des Adenokarzinoms und der ungeklärten Anämie noch keine Koloskopie erfolgt ist.
17% der unteren Blutungen haben Teerstuhl, 10% der oberen Hämatochezie.
Seltene Ursachen für GI-Blutungen: Meckel und Aortointestinale Fistel, Neoplasien sind in der Prävalenz um einiges häufiger.

http://www.dgvs.de/media/3.4.untereGI-Blutung.pdf
( "Schwere Blutungen aus Polypen oder kolorektalen Karzinomen sind ungewöhnlich,machen aber bis zu 36% aller UGIB aus".)
Daher müssten Antwort C und E als richtig gewertet werden.





6.

Tag 3; Frage 99 A

Die Antwort B : „5-Aminosalicylsäure“ ist laut Lehrbuch Karow S.429 richtig.

Die Patientin klagt über Durchfälle trotz Therapie. Es wird nach einer möglichen Therapie gefragt. Zur Auswahl stehen Azathioprin und 5-ASA oral und topisch.
Azathioprin entwickelt seine Wirkung erst nach ca. 2 Monaten und hilft nicht bei der Diarrhoe der Patientin. Es stellt eher eine langfristige Corticosteroid-sparende Therapie dar und ist daher zur Akuttherapie nicht geeignet.
Antwort B muss daher als richtig angesehen werden, da die Formulierung ein „am ehesten erfolgsversprechendes“ Medikament verlangt, und eine Medikation erfordert die zeitlich „am ehesten“ erfolgsversprechen ist.
(5-ASA wirkt kurzfristig).
Die Fragestellung ist nicht eindeutig genug, um beurteilen zu können welches Medikament nun zur Anwendung kommen sollte.
Unsere Klinischen Pharmakologen haben uns ausdrücklich beigebracht, dass man akut entweder Steroide oder ASA verabreicht. Natürlich ist Azathioprin ebenfalls möglich, doch stellt dieses eher eine Option zur längerfristigen Therapie dar, nach der in Frage A 100 gefragt wurde.



7.

Tag 3; 52A

Gefragt wurde nach der – neben der genetischen Untersuchung - am besten geeigneten Untersuchung, um bei erhöhter Serumferritinkonzentration eine primäre Hämochromatose nachzuweisen.
Problematisch ist meiner Ansicht nach auch bei dieser Frage der Bezug auf den Patienten, Herrn G.

Bei einem asymptomatischen Patienten im Frühstadium der Erkrankung sind als erste Parameter in der Regel Serumferritin und Transferinsättigung (E) erhöht; zu einem Anstieg des Serumeisens (A) kommt es erst im späteren Krankheitsverlauf.
Herr G. befindet sich laut Fallbeschreibung aber definitiv nicht mehr im asymptomatischen Stadium oder im Frühstadium der Erkrankung, so dass in seinem Fall auch das Serumeisen (A) erhöht ist.

Laut Harrison, 15. Auflage, sind sowohl die Bestimmung des Serumeisens wie auch die Bestimmung der Transferrinsättigung fehlerbehaftet.
Eine Erhöhung der Transferrinsättigung auf >62% ist als Hinweis auf eine homozygote Hämochromatose zu werten, allerdings mit der expliziten Beschränkung auf „sonst gesunde Personen“ – eine Beschreibung, die auf Herrn G. sicher nicht zutrifft.

Mit den in der Frage und in der Fallbeschreibung enthaltenen Informationen ist eine eindeutige Beantwortung der Frage nicht möglich, da zwei Antwortmöglichkeiten - (A) und (E) - als richtig anzusehen sind.

Quelle: Harrisons Innere Medizin, 15. Auflage, Seite 2461
Tag 3 A52/B82
Nicht eindeutig lösbar.

Tavill, et al.
Diagnosis and management of hemochromatosis
Hepatology
Volume 33, 2001. Pages: 1321

Zitat:
Other indirect markers of iron stores such as serum iron or
ferritin lack specificity when used alone. The serum iron has
positive and negative predictive values for HH of 61% and
87%, respectively, compared with 74% and 93% for TS.
( TS meint hier Transferrinsättigung. )

Wenn man sich in Pubmed mal einige Reviews zum Thema Hämochromatose anschaut, dann wird als Basisdiagnostik die Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung empfohlen.

Somit gibt es also in der Literatur divergente aussagen zum Thema.

Laboruntersuchungen Hämochromatose:
Fekety R, Shah AB. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 1993;269:71-75

Auch hier wieder das Problem, dass sich die Frage auf den Patienten aus dem Fall bezieht.
Grundsätzlich bei homozygoter Hämochromatose ist im Frühstadium zuerst die TFS erhöht, Serumeisen erst im Spätstadium oder im symptomatischen Stadium (ist bei Herrn G. ja der Fall).
Außerdem sind laut Harrison beide Methoden (TFS und Fe i. S.) fehlerbehaftet, TFS >62% zwar hinweisend auf Hämochromatose, aber nur bei ansonst gesunden Patienten (trifft auch nicht auf Herrn G. zu)
Somit sind Antwort a) und e) richtig - Frage nicht lösbar!


8.
Tag 1; Frage 63

Das Wort „BULME“

Laut medi-learn wird die beschriebene Störung ("Bulme statt Blume") als Paraphasie angesehen.

Im Springer-Standardwerk Poeck/Hacke (Universität Heidelberg) steht "Bei manchen Kranken überwiegen phonematische Paraphasien...die paraphasischen Entstellungen können zu Neologismen führen, d.h. zu Wörtern, die wegen ihrer phonematischen oder semantischen Struktur nicht zum Wortschatz der jeweiligen Sprache gehören."

Hufschmidt und Lücking im Facharzt-Nachschlagewerk Neurologie compact (Universität Freiburg) geben folgende Begriffsdefinition:
"Phonematischer Neologismus: Durch phonematische Paraphasien entstelltes Wort, das vom Hörer nicht erkannt werden kann" bzw. etwas weiter unten "phonematische Paraphasie: Fehler auf Lautebene (das wäre ja dann Bulme statt Blume)

Hier findet meines Erachtens nach keine Trennschärfe zwischen den Antwortmöglichkeiten statt!



9.

Tag 3; A 94

Meiner Meinung und Recherche nach sollten Antwort C und E richtig sein.
Bei beiden Erkrankungen tritt zwar Fieber selten auf, jedoch am seltensten findet sich Fieber als Symptom bei Colitis ulcerosa. (10% vs. Über 80% bei pseudomembranöse Kolitis)
Fieber tritt nur bei schweren Fällen von Colitis ulcerosa auf, also in etwa 10% der Fälle
(Mark A Peppercorn, Paul Rutgeerts, Peter A L Bonis. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults. UptoDate 17.1
Kornbluth A; Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004 Jul;99(7):1371-85)

Als Antwortmöglichkeit wird eine pseudomembranöse Kolitis und nicht eine C. difficile Infektion als Antwort vorgegeben. Hinweisend auf eine pseudomembranöse Kolitis und nicht auf eine C. difficile assoziierte Diarrhö ist gerade das Fieber (über 80% der Pat. haben Fieber)
(Kelly, CP, Pothoulakis, C, LaMont, JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330:257
John G. Bartlett. Antibiotic-Associated Diarrhea. N Engl J Med 2002; 346:334
Gerding DN. Disease associated with Clostridium difficile infection. Ann Intern Med 1989;110:255-257. )





Ich hoffe, dass meine Ausführungen einen Anstoß liefern, die Entscheidung oben angesprochene Fragen in der vorliegenden Form in der schriftlichen Prüfung des zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung zu stellen, neu zu diskutieren und die Zumutbarkeit der eindeutigen Lösbarkeit der Fragen für den Prüfling zu prüfen.




Mit freundlichen Grüßen

Timo1978
26.04.2009, 23:24
Hallo!

Zunächst eines: ich würde mich freuen wenn sich noch viele dazu motivieren ließen einen Brief an das IMPP zu schreiben. Zumindest von denen, die mit der vergangenen Hammerexamensprüfung (21.-23.04.09) unzufrieden waren und falsche, ungenaue oder nicht lösbare Aufgaben entdeckt haben. Meiner Meinung nach spielt es dabei nicht unbedingt eine Rolle ob man exakt mit den Texten aus diesem Forum hier etwaige Fragen in Mainz reklamiert oder etwas "Neues" schreibt. Schlussendlich könnte es sogar laufen wie bei jedem guten Bürgerbegehren, wo viele Menschen ein und denselben Brief an eine Institution unterschreiben. Denn man sollte immer daran denken: in Deutschland signalisiert man durch Unterschrift gleiche Interessenlage und Zustimmung zu dem was man da unterschreibt und das kann ja jeder von uns frei entscheiden. Was aber in diesen Tagen wirklich allzu dämlich wäre, wenn hier jemand, trotz der oben beschriebenen Situation als "Betroffener", nichts unternehmen würde mit dem Hintergedanken "Die Anderen schreiben doch schon". Denn ähnlich wie bei dem Beispiel Bürgerbegehren geht es, neben fundierter Argumentation, auch um einen großen Anteil an Übereinstimmung, Zustimmung und der Bekundung von (evtl. berechtigtem) Unmut. :-meinung



Wir haben zu dritt einen Brief an das IMPP verfasst, mit unseren Unterschriften versehen und ihn (26.04.09 vorab per FAX; 27.04.09 per Einschreiben) verschickt. Unser Anschreiben enthält einen üblichen Text. Als Anlage sind Ausdrucke von wissenschaftlichen Artikeln, Packungsbeilagen zu Medikamenten und Auszügen aus Dissertationen etc. angehängt worden.


Inhaltlich haben wir folgende Fragen reklamiert:


Tag 1, Frage 15, Gruppe A

Hier sind zwei Antwortmöglichkeiten (D und E) gegeben. In der Frage wird die Verdachtsdiagnose Muskeldystrophie Typ Becker zur Debatte gestellt. Eine exakte und nicht-invasiv-diagnostische Differenzierung der beiden Erkrankungen (Duchenne vs. Becker) ist nur mit D: Mutationsanalyse aus genomischer DNA beweisend und dies gilt es, bei bestehenden begründeten Anfangsverdacht durch Anamnese und Untersuchung, zu belegen. Dies schreiben auch Beggs et al. in Hum Genet. 1990; 86:45-8 ebenso Chamberlain JS et al.; PCR analysis of dystrophin gene mutation and expression 1991; J Cell Biochem 46:255–259. Die Bestimmungen der CK ist eine kostengünstige und wahrscheinliche erste Maßnahme jedoch hier, bei dem direkten, speziellen Verdacht auf Muskeldystrophie Typ Becker, nicht am ehesten zielführend. Zuletzt haben sich F.X.Weilbach et al.; Aktuelle Diagnostik bei Muskeldystrophien; 1999 Nervenarzt; 70: 89–100 in der Form geäußert, dass die Bestimmung der CK nicht beweisend ist für den Becker-Typ.


Tag 1, Frage 20, Gruppe A

Hier sind die Antwortmöglichkeiten A, B und C richtige Lösungen da ein Duodenalulkus im Gegensatz zu einem Magenulkus kein Karzinomrisiko darstellt (Herold 2009, Abschnitt: Gastroduodenale Ulkuskrankheit). Im Ärzteblatt heißt es hierzu weiter („Kongressbericht: Gastro-Highlights 2002“, Dtsch Arztebl 2003; 100(6): A-340 / B-301 / C-289, Link: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=35456 letzter Zugriff 24.04.09), Zitat: [...] Patienten mit einem Duodenalulkus wiesen trotz einer Helicobacter-pylori-Infektion kein erhöhtes Karzinomrisiko auf. [...].


Tag 1, Frage 22, Gruppe A

Selbst wenn nur 6%-iges HES genommen wurde, sollte die Infusion von Kristalloiden erfolgen, da man sie 1:2 oder 1:1 bei einem Schock mischen sollte. HES kann eine Gerinnungsstörung verursachen, so dass B richtig ist (vor allem nach Infusion von 1,5 l). Unter der Annahme eines neurogenen Schocks, der aufgrund der blassen Haut aber eigentlich ausscheidet, könnte man auch Antwort C gelten lassen.


Tag 1, Frage 29, Gruppe A

Sowohl Antwort D als auch E ist richtig. Da Addition von Clozapin ist möglich, um die Nebenwirkung von L-Dopa zu kompensieren, jedoch ist bei dem Patienten die Beweglichkeit nur „einigermaßen gegeben“, so dass eine Monotherapie mit L-Dopa wohl nicht erfolgreich sein wird (Antwort E). Lisurid hat Halluzination als gängige Nebenwirkung, so dass ein Absetzen des Lisurid und umstellen auf Amatadin durchaus eine Besserung der Halluzination bei guter Beweglichkeit erreichen kann (Antwort D). Siehe hierzu: Leitenstern-Gulden M; Lisurid hilft und ist gut verträglich // Neue Anwendungs-Beobachtung bei Parkinson; (2000) Ärztliche Praxis: 72; 12 (Link:
http://www.aerztlichepraxis.de/Archiv/HoleArtikel/319493/Artikel?original_url=/rw_4_Archiv_HoleArtikel_319493_Artikel.htmFirefoxH TML\Shell\Open\Command (letzter Zugriff: 25.04.09; Info: DocCheck beschränkt)


Tag 1, Frage 30, Gruppe A

Hier ist es nicht möglich eine eindeutige Antwort zu identifizieren. Die AWMF Leitlinien widersprechen den neusten Erkenntnissen auf UptoDate. Bei UptoDate heißt es zur Osteoporosetherapie zum „Parathyroid hormone“: [...] However, intermittent administration of recombinant human PTH (both full-length 1-84 or fragment 1-34) stimulates bone formation more than resorption, and is effective for fracture reduction in women with osteoporosis. This topic is reviewed in detail elsewhere. PTH is also effective in men with osteoporosis.
Weiter heißt es zum „Calcitonin“: A less popular choice for treatment of osteoporosis is nasal calcitonin, 200 IU/day. We prefer other drugs to calcitonin because of its relatively modest effect on BMD and weak antifracture efficacy compared with bisphosphonates and parathyroid hormone. (See "Calcitonin in the prevention and treatment of osteoporosis").

Im Herold 2009, Innere Medizin, findet sich dazu im Kapitel „Osteoporose“ das Medikament Calcitonin der Medikamenten Klasse C zugehörig, zu der keine Studienbeweise vorliegen! Fluoride (Antwort A) zählen zur Medikamenten Klasse B. Raloxifen hingegen ist der Medikamentenklasse A2 zugehörig, was Antwort D entspricht, und laut Herold ausdrücklich zur Verminderung des Risikos für Wirbelfrakturen eingesetzt wird. Darüber hinaus bleibt festzustellen, dass grundsätzlich Medikamente der Gruppe A oder B den Medikamenten der Gruppe C zu bevorzugen sind.

Ebenso ergibt sich aus aktueller Literatur, dass Teriparatid Mittel der Wahl ist (vgl. Ärzte Zeitung vom 17.03.2006; Link: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/skelett_und_weichteilkrankheiten/osteoporose/default.aspx?sid=396280 ; letzter Zugriff 26.04.09) was Antwort B entspricht.

Nach dem Dachverband Osteologie e.v. sind sogar die Antworten A, B, D und E als richtig anzusehen. Dieses geht aus der „DVO-Leitlinie 2006 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr“ (Kurzfassung 2006, hier S.19-21) des Dachverbandes Osteologie e.v. hervor (siehe Link: http://www.dv-osteologie.org/uploads/leitlinien/Kurzfassung_DVO-Leitlinien_15-03-06.pdf letzter Zugriff 26.04.09).

In der Summe dieser unterschiedlichen Lehrmeinungen ergibt sich, dass die Frage nicht eindeutig beantwortet werden konnte.



Tag 1, Frage 39, Gruppe A

Antwort C ist wahrscheinlicher als Antwort E, aber beide eigentlich richtig. Das Auftreten der aortointestinalen Fistel ist recht selten, und geht v.a. mit Hämatemesis einher. Es ist also eher eine Differentialdiagnose bei dem Patienten mit oberer GI-Blutung, so dass ein Adenokarzinom wahrscheinlicher erscheint (hohes Alter, Koloskopie nicht durchgeführt). Siehe auch (Faiss S et al.; Aortoduodenale und aortoileale Fisteln als seltene Ursache gastrointestinaler Blutungen; Abstracts XXXII. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren vom 14. – 16. März 2002 in München in Endoskopie heute 2002, Link: http://www.thieme.de/abstracts/endoheute/abstracts2002/daten/33.html (letzter Zugriff: 24.04.09). Ebenso ist dieser Zusammenhang auf der Homepage der Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. bei Schwarzenbröck A. und Schmitt W; 4. Differentialdiagnostik der unteren gastrointestinalen Blutung; Link: http://www.dgvs.de/media/3.4.untereGI-Blutung.pdf (S. 151; letzter Zugriff 24.04.09) zu lesen.


Tag 1, Aufgabe 50, Gruppe A

Bei dieser Aufgabe existiert keine richtige Lösung. Die Mönckeberg-Mediasklerose ist niemals Ursache einer Verschlusskrankheit, da die isolierte Mönckeberg-Mediasklerose aufgrund der Beschränkung auf die arterielle Media keine Lumenreduktion hervorruft. Diese ist bei den Diabetikern mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Mönckeberg-Mediasklerose allein durch die diabetische Arteriosklerose verursacht, wie Sucker C und Lanzer P (2000); Arteriosklerose und Mediasklerose; Medizinische Klinik 95(4):207-10 , Link: www.springerlink.com/content/hu0ykur73wtkayrk/ in ihrem Artikel herausstellen.
Endangiitis obliterans: führt zu peripheren arteriellen Durchblutungsstörung, die man im Sinne einer pAVK interpretieren könnte (siehe AWMF-Leitlinien, Link: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/004-013.htm).
Zudem ist im Böcker, Denk, Heitz; Pathologie (3. Auflage, Urban & Fischer, S. 492) folgendes zu lesen: „Die Mediasklerose Mönckeberg spielt sich im Gegensatz zur Atherosklerose nicht in der Intima, sondern in der Media ab. […] Die Mediaverkalkung stellt einen häufigen Nebenbefund in der radiologischen Diagnostik dar. Darüber hinaus kommt ihr keine klinische Bedeutung zu.“ Daraus lässt sich ableiten, dass die Mönckeberg-Mediasklerose klinisch nicht relevante Auswirkungen nach sich zieht, und somit nicht zu einer arteriellen Verschlusskrankheit führt.

In dieser Form ist es folglich nicht möglich die Frage korrekt zu beantworten.


Tag 2, Frage 35, Gruppe A

Hier heißt es in der Fragestellung: „...auch unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen...“. Laut Rote Liste (2008) bzw. dem Beipackzettel von Haloperidol-ratiopharm gibt es eine Anwendungsbeschränkung bei akuter Intoxikation durch Alkohol oder Opioide. Zu dem beschriebenen 18-jährigen ist angegeben, dass dieser „viel Alkohol getrunken habe“ und „dass er öfters Drogen einnehme“. Da jedoch durch die beschriebene Situation davon ausgegangen werden muss bzw. nicht ausgeschlossen werden kann, dass sogar eine kombinierte Intoxikation vorliegt und somit eine doppelte Anwendungsbeschränkung für Antwortmöglichkeit D vorliegt, halte ich die Medikamente der Lösungsangebote B und D für gleichwertig geeignet.

Eine ähnliche Begründung geht aus dem Buch: „BASICS Notfall-und Rettungsmedizin“ (Urban & Fischer, 2008) von S.105 hervor. In dem Abschnitt "Verwirrtheitssyndrom" heißt es unter Ätiologie: ... Medikamente und Drogen ..., Klinik: wacher, wahrnehmungsgestörter Patient, inadäquate Äußerung, Amnesie, Halluzinationen, Aggressivität und zur Therapie: 5-10 mg. Diazepam i.v. Folglich sind beide Medikamente in Lösung B und D für die Therapie einsetzbar jedoch ergibt sich aus dem zuvor geschriebenen eher eine Tendenz für Lösung B also Diazepam i.v..


Tag 2, Frage 107, Gruppe A

Zu dieser Frage sind wiederum zwei Antwortmöglichkeiten korrekt, sowohl B als auch D.

Aus „Praxis der Viszeralchirurgie“, Siewert, Rothmund, Schumpelick, Springer Verlag (2006) geht hervor (S. 874, Abschnitt 58.1.1, Link: http://www.springerlink.com/content/u5812634kp34v780/ letzter Zugriff 24.04.09) Zitat: „Das Ovarialkarzinom ist nach dem Endometriumkarzinom das zweithäufigste Genitalmalignom der Frau [...].“
Ebenso heißt es bei http://www.krebsinformationstag.de/ARCHIV/hann03/a_schoenborn.html (Letzter Zugriff 24.04.09): „Der Unterleibskrebs der Frau ist wesentlich seltener als der Brustkrebs. Der häufigste ist das Endometriumcarcinom oder Gebärmutterkörperkrebs mit 10.600 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland. Dann der Eierstockskrebs oder Ovarialcarcinom mit 8.000 und schließlich das Cervixcarcinom oder Gebärmutterhals-krebs mit 6.300 Neuerkrankungen pro Jahr.“
In "Krebs in Deutschland 2003-2004 - Häufigkeiten und Trends", 6. überarbeitete Auflage, 2008. Gemeinsame Veröffentlichung des Robert-Koch-Instituts und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Link: http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Doc/kid2008.pdf ; letzter Zugriff 26.04.09) werden für die Genitalmalignome der Frau folgende epidemiologische Aussagen gemacht: Häufigstes Genitalmalignom ist das Korpuskarzinom (5,7% aller weiblichen Malignome, S. 62), zweithäufigstes Genitalmalignom ist das Ovarialkarzinom (4,7% aller Malignome der Frau, S. 66), dritthäufigstes Genitalmalignom das Zervixkarzinom (3% aller weiblichen Malignome, S. 58). Daraus ist ersichtlich, dass das Ovarialkarzinom nach dem Korpuskarzinom das zweithäufigste Genitalmalignom ist und auch bei Zusammenfassung von Korpus- und Zervixkarzinom zu einer Entität (wie in der Frage erfolgt), das zweithäufigste Genitalmalignom der Frau bleibt.

Darüber hinaus ist die Antwort D sachlich richtig: Je höher die kumulative Zahl der Ovulationen einer Frau ist, desto höher ist das Erkrankungsrisiko. Dieses belegt Diedrich K et al.; Gynäkologie und Geburtshilfe; Springer-Verlag (2007) (S. 249-50; Kapitel 11) Zitat: Die Ätiologie des Ovarialkarzinoms ist weitgehend unklar. Wie bei vielen bösartigen Erkrankungen ist das Lebensalter ein Risikofaktor [...] Nulliparität und dauerhaft ovulatorische Zyklen werden mit einem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht.
In Haag, Hanhart, u. Müller; Gynäkologie und Urologie; Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach. 4. Auflage, S. 80 ist ebenso die Anzahl der Ovulationen als Risikofaktor aufgeführt. Aussage D ist also ebenso als korrekt anzusehen.


Tag 3, Frage 85, Gruppe A

Richtige Antworten sind hier C und D. Es lassen sich sowohl IgG als auch IgE gegen Wellensittich nachweisen, die gängigen Tests gegen Kot und Serum, wie in der Frage und im Fall beschrieben, sind aber zum Nachweis von IgE (siehe „Insitut für klinische Chemie“ Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim, Link http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/ikc/alleranf.htm#Spezifisches%20IgE und http://www.labordiagnostik.com/download/Allergie.pdf ; beide letzter Zugriff 26.04.09) bestimmt, so dass eher C richtig ist.


Tag 3, Frage 98, Gruppe A

Bei dieser Frage ist die Therapie durch drei Antwortmöglichkeiten gegeben. Sowohl die Therapie mit A, B als auch die Therapie mit E sind in der Literatur zu finden. Die Therapie mit 5-Aminosalicylsäure ist im aktuellen Herold 2009, Innere Medizin unter „Enterocolitis regionalis, Morbus Crohn“ an erster Stelle empfohlen. Dem folgen die Corticosteroide. In dem oben genannten Buch wird die Therapie mit 5-ASA an erster Stelle genannt bei einem Schub leichtem bis mittelschwerem M. Crohn angegeben und erst bei Versagen werden Kortikosteroide zur Therapie herangezogen. Weiter heißt es in der Literatur, dass bei steroidrefraktärem Verlauf die medikamentöse Versorgung mit Azathioprin indiziert ist. Diese Begründung ergibt sich ebenso aus Karow/Lang-Roth Pharmakologie und Toxikologie (2007, 15. Auflage) zu den jeweiligen Medikamenten und der Therapie des Krankheitsbildes.


Tag 3, Frage104, Gruppe A

Hier sind zwei Lösungen richtig. Als am wenigsten typische Komplikationen bei M. Crohn kommen die Lösung "exokrine Pankreasinsuffizienz" und „primär sklerosierende Cholangitis“ gleichwertig in Frage. Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist mit dem Crohn vergesellschaftet.
Des Weiteren ist die exokrine Pankreasinsuffizienz eine seltene Komplikation des M. Crohn wie Schaefer O, Untersuchungen zur exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion bei Patienten mit Morbus Crohn; Dissertation (1999) der Justus-Liebig-Universität Giessen (siehe Link: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2000/259/ letzter Zugriff 26.04.2009) aufzeigt. Dies ist ebenso in: Rodeck, Zimmer: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, S. 468 zu finden. Weiter dazu ergibt die Recherche im Herold, Innere Medizin (2009), dass die PSC als Komplikation des M. Crohn anzusehen ist. Die Formulierung ist hier zu ungenau und lässt so die Antworte C und D zu.



Also: wer mag soll gerne den Text oder Ausschnitte übernehmen und für einen Brief an das IMPP verwerten. Nur bitte nicht hier rumnörgeln, stöhnen und über diese schwere, unfaire und mangelhafte Prüfung blubbern aber letztlich nichts unternehmen. Arsch huh, Zäng ussenander, jetz, nit nähxte Woch! Zu Deutsch: Arsch hoch, Zähne auseinander! Jetzt, nicht nächste Woche!

Gruß
Timo

P.S.: Ich sehe gerade, dass die Link's zwar noch funktionieren jedoch werden sie von Geisterhand gekürzt. Man muss also die Internetadresse aufrufen, die ausführliche Adresse im Browser dann kopieren und wieder an die passende Stelle einfügen. Keine Ahnung wie das kommt. Computer is nich meins...

Dr Forrest
26.04.2009, 23:44
Ich werde morgen folgende Fragen per Übergabeeinschreiben rügen:

1. Tag – Gruppe A, Frage 93/Gruppe B, Frage 63
Paraphasie und Neologismus sind nach der oben beschriebenen Konsultation in diesem Zusammenhang gleichwertige Antwortmöglichkeiten.
Es wundert mich, dass auf diese Frage noch niemand aufmerksam geworden ist.

2. Tag – Gruppe A, Frage 28/Gruppe B, Frage 3
Brown-Séquard-Syndrom und A. spinalis anterior-Syndrom sind nach Konsultation dreier Standard-Nachschlagewerke im Fach Neurologie mögliche Antworten. Es gibt sogar ein Halbseitensyndrom, das man sowohl als halbseitiges A. spinalis anterior-Syndrom als auch als inkomplettes Brown-Séquard-Syndrom bezeichnen kann.

2. Tag – Gruppe A, Frage 107/Gruppe B, Frage 77
Bei dieser Frage denke ich, bestehen die meisten Chancen für eine wirkliche Eliminierung. Antwort B mit dem Zusammenfassen des Endometrium- und Zervixkarzinoms zu einer Entität ist einfach saublöd. Das hätte wirklich dem Autor der Frage bzw. denjenigen auffallen müssen, die die Frage Korrektur gelesen haben. Also Leute: auf geht's und diese Frage zu 100ern rügen!!!

Euch allen viel Erfolg!!!

prinz metal
27.04.2009, 00:23
@lodie:
Prima, dann brauche ich ja meinen Brief nicht mehr abzuschicken - du hast ja meine Argumentation zu Hämochromatose und zur MD Becker eins zu eins abgeschrieben...
Allerdings frage ich mich, ob Du auch alles wirklich liest, was du in dein Schreiben kopiert hast. Die von dir zitierte Quelle Tavill, et al. liefert eben keine Begründung zur Elimination der Frage - sondern erbringt einen Beleg dafür, dass die Transferrinsättigung die "bessere" Methode ist. Gemäß dieser Quelle ist die Frage also lösbar.

Leute, Leute...ich will hier sicher nicht als Besserwisser oder Miesepeter auftreten, aber bei der Durchsicht der Schreiben ans IMPP fallen mir doch so einige Dinge auf:

Die Argumentation, dass die Chance auf erfolgreiches Beanstanden von fragen dadurch steigt, dass möglichst viele Schreiben an das IMPP versandt werden, kann ich nicht nachvollziehen. Entweder ist eine Argumentation schlüssig und begründbar - oder sie ist es nicht.Ist sie es nicht, wird sie es auch nicht durch repetitio ad infinitum.

Nur aufgrund von per "copy und paste" eingefügten Forenbeiträgen, die ohne jegliche Quellenangabe verfasst wurden, wird das IMPP sicher keine Frage aus der Wertung nehmen. Übrigens müsste beim Verwenden von Forenbeiträgen in den Schreiben ans IMPP auch das entsprechende Forum als Quelle benannt werden.

Bei einigen Beiträgen entspricht die Formulierung - gelinde gesagt - nicht gerade wissenschaftlichen Standards. Ein Wort wie "saublöd" hat in einem Schreiben an eine Behörde nichts verloren.

Wenn eine Argumentation durch eine Quelle belegt werden kann, dann muss nicht der gesamte Text der zitierten Quelle in das Schreiben eingefügt werden.


Falls ich damit jemandem auf die Füsse trete: Sorry! Natürlich kann ich hier nur meine Meinung wiedergeben, aber vielleicht sind ja ein paar Denkanstöße dabei.
Wichtig ist mir vor allen Dingen eins: Dass wir mit unseren Aktionen Erfolg haben!

umr
27.04.2009, 09:30
Guten Morgen,

ich schließe mich der Meinung an, es bringt nichts außer Verzögerung wenn viele Briefe mit exakt den gleichen Inhalten abgeschickt werden.
Wer eine Rüge schicken möchte, sollte sich vorallem auch an die uns ohne großen Aufwand zugängliche Standard-Literatur halten, sprich vernünftige Lehrbücher (nicht Exaplan, nicht abgefahrene Studien-die geben immer nur die Ergebnisse aus einem Kollektiv wider und sind seltenst allgemeingültig, hingegen Lehrbücher enthalten weitgehend gesichertes Wissen).
Geht davon aus, daß dem IMPP nicht viel mehr als 3 Wochen Zeit zur Verfügung stehen, alle die vorgebrachten Rügen zu bearbeiten. Konzentriert Euch auf die wesentlichen Fragen und macht die wasserdicht.
Ich wünsche Euch viel Erfolg!!!

Radio
27.04.2009, 09:58
Exakt. Leute es ist doch völlig sinnfrei, dass hier jeder alles Mögliche aus dem Forum kopiert und nach Mainz schickt. Teilweise entkräftet ihr eure eigene Argumentation mit Zitaten welche das Gegenteil behaupten (sie Hämochromatose, Zitat von Tavil et al.). Viel sinniger ist doch, dass die Leute, welche sich eingehend mit den Fragen beschäftigt haben, diese auch entsprechend rügen. Wenn ich oben lese, dass da einfach mal copy und paste gemacht wird, teilweise komplett mit Kommentaren hier aus dem Forum, welche in dem Schreiben ja überhaupt nichts zu suchen haben, dann zweifle ich echt etwas am gesunden Menschenverstand. Schickt doch lieber ein bis zwei Fragen hin, bei denen ihr euch wirklich sicher seid, dass eure Argumentation Hand und Fuß hat und bei denen ihr auch die Quellen mal gelesen habt welche ihr zitiert. Würdet ihr das bei eurer Doktorarbeit etwa auch so machen?

docwei1
27.04.2009, 10:05
Also ich denke
1) am besten man druckt die Quelle aus / legt eine Kopie bei.
2) lasst doch die Leute ruhig ihre Briefe schreiben.
Die Frist zum Anfechten ist ja von offizieller Natur und da müssen auch alle Anschreiben berücksichtigt werden.
Die Briefe die gut belegen werden sowieso berücksichtigt werden müssen und wenn dann noch ein paar semiperfekte Briefe dazukommen, die aber dieselben Fragen anmahnen kann das nur von Vorteil sein.
Das IMPP hat ja auch eine Verantwortung uns gegenüber und kann mit Sicherheit nicht einfach alles beiseite fegen.

Im Übrigen: ich stehe mit 218 Punkten genau auf Messers Schneide zwischen 3 und 4. Wenn die Medi-Learn Prognose stimmt wirds ne 3, aber da ich die für zu euphoristisch halte denke ich hängt es schon an den Fragen.
Wenn nur 2 Fragen rausgenommen werden steigt meine Notengrenze um einen Punkt wenn 5 Fragen rausgenommen werden um 2 Punkte + die evtl. dann als richtig zu wertenden Zusatzpunkte!
Sollte es letztlich an 1-2 Fragen hängen und wurden unsere Vorschläge nicht berücksichtigt, werde ich diese evtl. sogar einklagen. Und dann soll sich IMPP mal rechtfertigen, warum meine kopierten Quellenangaben nicht ausreichend sind!

Lodie
27.04.2009, 11:59
@lodie:
Prima, dann brauche ich ja meinen Brief nicht mehr abzuschicken - du hast ja meine Argumentation zu Hämochromatose und zur MD Becker eins zu eins abgeschrieben...
Allerdings frage ich mich, ob Du auch alles wirklich liest, was du in dein Schreiben kopiert hast. Die von dir zitierte Quelle Tavill, et al. liefert eben keine Begründung zur Elimination der Frage - sondern erbringt einen Beleg dafür, dass die Transferrinsättigung die "bessere" Methode ist. Gemäß dieser Quelle ist die Frage also lösbar.



hey prinz metal,
wieso so geladen?
haben uns sehr wohl mit den sachverhalten auseinandergesetzt,und den brief hab ich jetzt hier stellvertretend für unsere gruppe reingestellt!
sehr viele hier im forum haben ihren brief reingestellt,damit andere von ihrer recherche profitieren.falls du nicht wolltest,dass man was aus deinem brief rausnimmt,dann tut es mir leid!
auf der anderen seite spricht es ja für deine argumente,wenn sie auch von anderen anerkannt wurden!

die einzelnen fragen in dem brief wurden jeweils von verschiedenen personen bearbeitet,die sich mit der jeweiligen frage auseinander gesetzt haben.
wenn man zu einer frage argumente für und gegen bringt,literatur liefert die einmal die frage und das in frage stellen untermauert und dann wiederrum gegenargumente bringt,dann ist es in meinen augen absolut vertretbar!

etwas unfair finde ich schon,dass du mich hier angreifst...warum auch immer?
einige briefe dich ich gelesen habe hier im forum,sind überhaupt nicht sachlich argumentiert...weder literaturangaben,noch formell verfasst....
falls in unserem brief wir deine argumente übernommen haben,die wir überzeugend fanden,dann tut es mir leid,war der meinung , dass das in ordnung ist!

Blumensammler
27.04.2009, 12:30
Jeder hat sich irgendwelche Gedanken gemacht und deswegen das Ein oder Andere ans IMPP gesendet. Diskutiert wurde schon genug.
Jetzt muss was getan werden.
Ob das im Einzelnen richtig ist oder nicht, ist für diesen Thread nicht relevant und sowiso subjektiv.

Hier soll das gepostet werden, was versandt wurde. Eventuell kann die Übersicht dem ein oder anderen noch was helfen. Auch nach dem ofiziellen IMPP Ergebniss ( klagen ).
Hier wird nicht mehr diskutiert wer warum oder : ich mag deine Meinung nicht und pflaum dich deswegen ma an.

1)Macht es, wie ihr es machen wollt.
2)Lasst die anderen ihr Zeug machen.
Fertig !


Danke

prinz metal
27.04.2009, 14:52
@ lodie:
sorry - war nicht böse gemeint...

blumensammler hat definitiv recht: hauptsache, wir tun was!

PS: check mal Deine PM

Dr. Peter Enis
27.04.2009, 17:36
Exakt. Leute es ist doch völlig sinnfrei, dass hier jeder alles Mögliche aus dem Forum kopiert und nach Mainz schickt. Teilweise entkräftet ihr eure eigene Argumentation mit Zitaten welche das Gegenteil behaupten (sie Hämochromatose, Zitat von Tavil et al.). Viel sinniger ist doch, dass die Leute, welche sich eingehend mit den Fragen beschäftigt haben, diese auch entsprechend rügen. Wenn ich oben lese, dass da einfach mal copy und paste gemacht wird, teilweise komplett mit Kommentaren hier aus dem Forum, welche in dem Schreiben ja überhaupt nichts zu suchen haben, dann zweifle ich echt etwas am gesunden Menschenverstand. Schickt doch lieber ein bis zwei Fragen hin, bei denen ihr euch wirklich sicher seid, dass eure Argumentation Hand und Fuß hat und bei denen ihr auch die Quellen mal gelesen habt welche ihr zitiert. Würdet ihr das bei eurer Doktorarbeit etwa auch so machen?


Radio et al. : ich rüge dich dafür ,dass du ein zu geiler Hengzt für diese Forum bist!
:-meinung

Keilig1982
28.04.2009, 10:43
Gestern per Fax und per Einschreiben mit Rückschein:

Tag 1, Frage A15 / B33

Gemäß der AWMF-Leitlinie “Diagnostik von Myopathien” ist diese Frage nicht eindeutig zu beantworten, da sowohl (B) “immunhistochemische Darstellung von Dystrophin in einem Muskelbiopsat” als auch (C) “immunologische Darstellung von Dystrophin aus einem Muskelbiopsat in einem Westernblot” als gleichwertige Maßnahmen der Routine-Diagnostik genannt werden.
Die Bestimmung der CK (E) kommt natürlich ebenfalls in Frage, ist aber keinesfalls zielführend im Hinblick auf die detaillierte Verdachtsdiagnose einer Muskeldystrophie Typ Becker, da eine CK-Erhöhung nur ein unspezifisches Zeichen ist.
Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) erlaubt einen einfachen und schnellen Überblick über das Ausmaß des Muskelfaseruntergangs, sie gibt aber keinen Hinweis auf den Grund des Zelluntergangs und damit auf die zugrunde liegende Erkrankung.
Tabelle 2: Hilfen zur diagnostischen Zuordnung der wichtigsten Formen hereditärer und erworbener Myopathien. Fett gedruckt sind die überwiegend wegweisenden Befunde (im Fall der Progressiven Muskeldystrophie Typ Duchenne/Becker sind dies hier Muskelbiopsie: Routine Enzymhistologie Immunhistochemie Dystrophin Western-Blot Dystrophin)
(Quelle: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart)

Tag 1, Frage A30 / B2

Hier ist die Lösung (B) Teriparatid richtig.

Die in Bezug auf eine Fraktursenkung am besten belegten medikamentösen Therapieoptionen bei der postmenopausalen Frau sind Alendronat, Östrogene, Ibandronat, Raloxifen, Risedronat, Strontium Ranelat und Teriparatid. Für alle genannten Präparate ist eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nach 3 Jahren in ähnlichem Umfang nachgewiesen (Evidenzgrad A).
Quelle: Leitlinien Osteologie - Empfehlungen des Dachverbandes der dt.spr. osteologischen Fachgesellschaften (DVO), AWMF-Leitlinien-Register Nr. 034/003, Entwicklungsstufe 3. 2. Auflage 2006)
Angesichts der Tatsache, dass Lehrbücher, auch in der aktuellen Auflage, meist einen “Aktualitätsrückstand” von fünf bis zehn Jahren haben und damit neuere Forschungsergebnisse keinen Eingang finden, halte ich diese Frage für Medizinstudenten unbeantwortbar.

Tag 1, Frage A39 / B11

Hier sind zwei Antworten (C) “Adenokarzinom des Colon sigmoideum” und (E) “aortointestinale Fistel nach Aneurysmaresektion und Einsetzen eines Interponates” als richtig zu werten.

Die beschriebene Symptomatik passt zu beiden Krankheitsbildern und ist daher nicht eindeutig zu beantworten.
Die Schwäche kann sowohl als Folge des Protheseninfekts, einer Tumorerkrankung oder der Anämie allein interpretiert werden. Die Stuhlanamnese passt zur oberen bzw. mittleren GI-Blutung, laut “Innere Medizin” von Classen/Diehl/Kochsiek muss in 10% der Fälle jedoch auch eine Blutung aus dem Dünn- oder Dickdarm als Ursache der Meläna angenommen werden. (Quelle: “Innere Medizin”, Hrsg. Classen/Diehl/Kochsiek, 5. Auflage 2003 Elsevier)
Die Voroperation des Patienten passt zu (E), jedoch stellt diese Fistel eine insgesamt sehr seltene Komplikation dar.

Aorto-enteric fistula after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: case report and review.
(Quelle: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Apr;37(4):401-6. Chenu C. et al.)
Objective: To report a case and to review previous publications regarding the rare complication of aorto-enteric fistula following endovascular aortic aneurysm repair. Methods: We report the case of a stent-graft infection secondary to an aorto-enteric fistula 14 months after uncomplicated endovascular treatment of an infra-renal aortic aneurysm. Results: The surgical treatment involved the removal of the infected graft and in situ aortic replacement by cryopreserved allograft. There have been no major complications noted during the 2-month follow-up after surgery. Conclusions: An aortojejunal fistula is a possible long-term complication of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. An explantation of the infected graft and aortic replacement by a cryopreserved allograft is a valuable surgical treatment.

Alter, positive Familienanamnese sowie fehlende Koloskopie sprechen für (C), welches die weitaus häufigere Diagnose darstellt. Eine Sonographie ist für beide Verdachtsdiagnosen nicht wegweisend.
Somit lässt sich diese Frage aus den gegebenen Angaben nicht eindeutig beantworten. Zudem erwähnt “Chirurgie” (Berchtold) im Kapitel “Aneurysmen” nur die primäre aortoduodenale Fistel, unter Komplikationen der Operation des Bauchaortenaneurysmas wird die aortointestinale Fistel genannt, so dass diese Antwort von einem Gefäßchirurgen, nicht jedoch von einem Studenten am Ende seines Studiums erwartet werden kann.
Komplikationen: Kardiale und pulmonale Dekompensation, Ischämie des Linkskolons, Potenzstörungen, “trash foot” durch Mikroembolien (livide Färbung der Zehen durch Verschluss der Endstrombahn, kann zur Zehenamputation führen), Wundheilungsstörungen, Harnwegsinfekt, Platzbauch bzw. Narbenhernie. Die Letalität der elektiven Operation liegt zwischen 1 und 5%, bei endovaskulären Verfahren deutlich geringer.
(Quelle: Berchtold “Chirurgie”, Hrsg. Bruch/Trentz, 5. Auflage 2005 Elsevier)

Tag 2, Frage A107 / B77

Die beiden Antworten (B) “Es ist nach dem Endometrium- und dem Zervixkarzinom das zweithäufigste Genitalmalignom der Frau” sowie (D) “Je höher die kumulative Zahl der Ovulationen einer Frau ist, desto höher ist das Erkrankungsrisiko” sind gleichwertig und somit beide als richtig anzusehen.

Die Antwort (B) ist im Hinblick auf das allgemeine Sprachverständnis nicht eindeutig formuliert und suggeriert, dass Endometrium- und Zervixkarzinom hier in eine Gruppe, beispielsweise als “uterine Karzinome” subsummiert werden können. In diesem Fall ist das Ovarialkarzinom durchaus das zweithäufigste Genitalmalignom, auch wenn es, nimmt man das Zervixkarzinom als einzelne Entität, in der Inzidenz vor diesem liegt. Für die weiteren Genitalmalignome liefert auch das Statistische Bundesamt keine Zahlen, so dass diese im vorliegenden Fall wohl vernachlässigt werden können.

Die häufigsten bösartigen, gynäkologischen Unterleibserkrankungen sind Krebserkrankungen des Gebärmutterhalses (Cervix uteri) (ingesamt 15,4 Neuerkrankungen/100.000 Personen), des Gebärmutterkörpers (Corpus uteri) (27,0/100.000) sowie der Eierstöcke (Ovarien) (23,5/100.000). An diesen Lokalisationen erkrankten in Deutschland im Jahr 2002 27.800 Frauen neu, dies waren 13,5 % der geschätzten 206.000 Krebsneuerkrankungen bei Frauen insgesamt. Für die äußerst seltenen Tumorerkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane – Karzinome der Vulva, der Vagina und der Tuben (in Ovarien enthalten) – existieren für Deutschland keine Schätzungen der Neuerkrankungsfälle.
(Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt, Heft 37 Januar 2007,
Gebärmuttererkrankungen; Berlin: Robert Koch-Institut, ISBN 978-3-89606-176-8)

Ebenso ist Antwort (D) als richtig zu werten:
Das Erkrankungsrisiko für Ovarialkrebs steigt mit der Gesamtzahl an Ovulationen (Eisprüngen). Eine frühe Menarche und eine späte Menopause wirken sich entsprechend aus. Ein erhöhtes Risiko haben auch kinderlose Frauen, die keine Kontrazeptiva zur Unterdrückung der Ovulation eingenommen haben.
(ebd.)

Tag 3, Frage A101/B71

Die beiden Antworten (C) “Tabakrauchen” und (E) “weibliches Geschlecht” sind gleichwertig und daher beide als richtig zu werten. Dieses wurde in zwei großen Studien, die im folgenden zitiert sind, gezeigt.

Incidence of inflammatory bowel disease in southeastern Norway: evaluation of methods after 1 year of registration. Southeastern Norway IBD Study Group of Gastroenterologists.
(Quelle: Digestion. 1995;56(5):377-81. Moum B. et al.)
To assess the feasibility of a prospective incidence study of inflammatory bowel disease (IBD), the registration methods and incidence figures during 1990 were evaluated. The study was a collaboration between 14 hospitals in an area of close to one million inhabitants. Common diagnostic criteria for ulcerative colitis (UC), Crohn's disease (CD) and indeterminate colitis (IND) were established prior to the start of the study. There was an overall incidence rate for IBD of 19.3 per 10(5) inhabitants, with 10.6 for UC, 5.1 for CD and 3.6 for IND. The age-specific incidence rates showed a peak between 25 and 34 years for UC and between 15 and 25 for CD. There was a male predominance for UC and a female preponderance for CD. These results are comparable with the previous registrations in western and northern areas of Norway.
Epidemiology of inflammatory bowel disease: an update.
(Quelle: Scand J Gastroenterol. 1996 May;31(5):417-27. Russel MG, Stockbrügger RW.)
What have epidemiologic studies on IBD taught so far? Consistent findings are as follows: A high incidence of both CD and UC in industrialized countries and an increase in these areas of the incidence of CD during the years 1960-80 followed by a plateau phase, and a more stable pattern in UC during the same period have been found. A greater number of mild cases have probably been diagnosed recently. This also helps to explain the differences in severity and survival between community and referral centre groups. The male to female ratio is greater than 1 in UC, and this is the opposite in CD. Mortality of IBD has decreased during the past decades. As young people are especially prone to develop IBD, most of those affected will have their disease for many years. In developing IBD, genetic influences are of importance. However, epidemiologic studies strongly point to possible interactions between genetically determined features and environmental or other factors. Of these exogenic factors smoking is the most consistent, being of negative influence in CD and protective in UC. Diet and oral contraceptives may influence disease expression, and perinatal events such as viral infections may alter adult susceptibility. The question remains open whether UC and CD are one diseases entity. Similarities in the epidemiologic features of UC and CD support the idea of IBD being one disease. Other findings suggest dividing UC and CD into further subgroups: in CD it has been suggested that fibrostenotic, penetrating, and inflammatory behaviour should be considered different disease entities; in UC some groups consider ulcerative proctitis a disease entity on its own, separating it from the proximally extending colitis. In therapeutic trials this approach has proved to be of importance, and it is not inconceivable that in subgroups, with regard to aetiopathogenetic mechanisms, different factors have to be looked for.

docwei1
29.04.2009, 10:16
Ich habe meine Fragen gestern wie folgt ans IMPP gesendet:
Tag 1 Gruppe A
Aufgabe 12: D+E
( Zeitschrift „Infection“ von Urban& Vogel einsehbar unter http://www.springerlink.com/content/hhq6971577h07335/)
Hier ist ersichtlich, dass sowohl Cephalosporin wie auch Penicillin G bei v.a. bakterieller Meningits wirkungsvoll sind.
Dr. Wolfgang Kubik, FA für Neurologie vergleicht auf
http://www.neuroscript.com/antibiot.htm
in übersichtlicher Weise die Spektren von Penicillin G und Cefotaxim. Es ist hier ersichtlich, dass sowohl Cefotaxim als auch Penicillin G ein breites bakteriell-meningitisches Spektrum umfassen.
Somit sind D+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Aufgabe 15: A+E
Zunächst muss erwähnt werden, dass die Verdachtsdiagnose Muskeldystrophie Typ Becker laut Aufgabentext lediglich im Raum steht. Es wurde bisher die NLG abgeleitet und Anamnese durchgeführt.
Da nun weitere Diagnostik erfolgt, ist zunächst natürlich allgemeine Diagnostik hinsichtlich einer Muskeldystrophie indiziert.
Eine Muskelbiopsie erscheint nicht indiziert, da ja nur Aufgrund von Anamnese und NLG sich die Diagnose noch in einem sehr frühen Stadium befindet:
EMG: spezifisch: niedrige Amplitude bei maximaler Innervation. Es ist insbesondere wahrscheinlich, dass diese Maßnahme als erstes durchgeführt wird, da sich der Patient bereits zur Nervenleitgeschwindigkeitsbestimmung in der Elektrophysiologischen Abteilung aufgehalten hat. Es wird auch nicht gesagt, ob der Patient sich in ambulanter oder hospitaler Behandlung befindet. Ein niedergelassener Neurologe, würde zunächst ein EMG ableiten, da er auf die Laborergebnisse ja länger warten müsste.
(vgl. „Gleixner: Neurologie & Psychatrie“, S.277)
CK: ist wohl das von Ihnen favorisierte Ergebnis. Eine CK Erhöhung ist zwar bei Muskeldystrophie vorhanden, aber 1.) abhängig v. d. Krankheitsaktivität
(vgl. „Gleixner: Neurologie & Psychatrie“, S.277) und 2.) relativ unspezifisch: es erlaubt keine Differenzierung zwischen primären & neurogenen Muskelkrankheiten (vgl. Delank: Neurologie).
Auch wurden keine Angaben gemacht, ob dem Patienten im Vorfeld Schonung angeraten wurde, da die CK unstrittig bei jeder Art von Muskeluntergang erhöht ist.
Zusammenfassend bleibt zu sagen, dass ambulant wohl erst zusammen mit der NLG das EMG durchgeführt worden wäre, im Klinikum die CK Bestimmung bei der Aufnahmeuntersuchung. Zudem sind in der Fragestellung zu wenig Angaben gemacht, um die Antwortmöglichkeit E sinnvoll einbinden zu können.
Somit sind A+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Aufgabe 29: D+E
L-Dopa + Clozapin ist richtig, da Clozapin zur Psychose im Verlauf eines Morbus Parkinson indiziert ist (vgl. Müller-Spahn: Erfahrungen mit dem therapeutischen Einsatz von Clozapin einsehbar unter http://www.sanp.ch/pdf/2004/2004-06/2004-06-039.PDF)
L-Dopa + Amantadin ist ebenfalls richtig: Da Amantadin zu Halluzinosen bis hin zu psychotischen Zuständen führen kann (vgl. Karow – Pharmakologie und Toxikologie S.553),
muss auch davon ausgegangen werden, dass Lisurid die Halluzinationen des 63-jährigen Lehrers verursacht haben kann.
Somit ist das Absetzten von Lisurid, sowie die Gabe von Amantadin zur besseren Kontrolle des Rigors (da laut Angabe ja Dosis-Reduktion zu nicht akzeptabler Reduktion der Beweglichkeit geführt hat) mit Sicherheit ebenfalls eine probate Methode.
Somit sind D+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Aufgabe 30: E+B
laut aktueller Literatur ist Teriparatid Mittel der Wahl.
(vgl. „Ärztezeitung“: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/skelett_und_weichteilkrankheiten/osteoporose/default.aspx?sid=396280 )
In einigen Leitlininen wird jedoch Calcitonin favorisiert
(vgl. Osteoporosezentrum München : http://www.osteoporosezentrum.de/therapie/calcitonin.html)
Somit sind B+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Gruppe A
Fall I, Aufgabe 49: C+E
Sowohl Simvastatin, als auch Metformin sind in der Lage Muskelschmerzen zu erzeugen.
Muskelschmerzen/ Muskelkrämpfe sind bei Simvastatin im „Beipackzettel“ als Nebenwirkung expliziert aufgeführt.
Bei Metformin ist ebenfalls im „Beipackzettel“ der Firma KSK Muskelschmerz mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:10.000 als sehr selten angegeben.
Die Frage ist letztendlich nicht sicher lösbar.
Somit sind C+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Aufgabe 50: C+A
Bei dieser Aufgabe existiert keine richtige Lösung: Mönckeberg-Mediasklerose ist niemals Ursache einer Verschlusskrankheit, da die isolierte Mönckeberg-Mediasklerose aufgrund der Beschränkung auf die arterielle Media keine Lumenreduktion hervorruft. Diese ist bei den Diabetikern mit pAVK + Mönckeberg-Mediasklerose allein durch die diabetische Artheriosklerose verursacht
(vgl. „Zeitschrift Medizinische Klinik“ einsehbar unter www.springerlink.com/content/hu0ykur73wtkayrk/ (http://www.springerlink.com/content/hu0ykur73wtkayrk/)).
Endangiitis obliterans: führt zu peripheren arteriellen Durchblutungsstörung, die man im Sinne einer pAVK interpretieren könnte
(vgl. „AWMF-Leitlinien“: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/004-013.htm).
Da die Formulierung der Frage allgemein auf die Gruppe der Diabetiker hin formuliert ist und nicht einen speziellen Bezug auf Herrn S fordert, scheint noch am ehesten die Endantiitis obliterans bei peripherer arterieller Durchblutungsstörung z.B. der Zehen als Lösung in Frage zu kommen.
Somit sind C+A als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Fall II Aufgabe 71: C, aber nicht lösbar
Von den genannten Lösungsmöglichkeiten kommt nur C: rektale Untersuchung: Blut am Fingerling als typische Spätkomplikation in Betracht (vgl. AWMF Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/006-027.htm).
In der Fragestellung wird jedoch direkt Bezug auf Lisa genommen („Welcher der folgenden bei Lisa erhobenen Befunde…“). Diese Untersuchung wurde laut Fallbeschreibung aber gar nicht bei Lisa durchgeführt.
Somit ist diese Aufgabe definitiv nicht lösbar.
Somit ist C als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 1 Gruppe A
Fall IV Aufgabe 105: A+E
Erregung bei Demenz: Levomepromazin als schwach potentes Neuroleptikum ist ausgeprägt sedierend (vgl. „Karow – Allgemeine und Spezielle Toxikologie“) und auch im Rahmen einer psychotischen Störung zugelassen. Da der Patient im Fall auch psychotische Züge zeigt (Kontrollzwang, paranoide Angst vor Einbrecher) scheint Levopromazin ein probates Mittel zu sein.
Laut Medi-learn zielt die Frage aber wohl eher auf Risperidon ab. Sollten Sie das genauso sehen, so weise ich auf die höhere Neuroleptische Potenz von Risperidon (und somit geringere Sedierung) hin, sowie die relative Kontraindikation: „Demenz“, da unter Risperidon bei Demenzkranken älteren Patienten die Sterblichkeit steigt (vgl. arznei-telegramm 2005: http://www.arznei-telegramm.de/html/2005_05/0505051_02.html).
Somit sind A+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 2 Gruppe A
Aufgabe 20: B+C
Laut Medi-Learn kommt hier am ehesten die Injektion eines Kortikosteroids in Betracht.
Das Riskio führ einen Achillessehnenruptur ist hierbei auch tatsächlich erhöht. (deshalb führe ich hier keine weitere Literatur an, da ich dies als bekannt ansehe.)

Ausschlaggebend ist aber, dass bei einem Sportler in der Wettkampf-Trainings-Phase davon ausgegangen werden muss, dass der Ehrgeiz zu übermäßigem Eigen-Training verführt und somit mit Sicherheit ein hohes Risiko d. Sehnenruptur besteht! In dem Aufgabentext wird darauf hingewiesen, dass der Marathonläufer seit 6 Monaten trotz heftig schmerzender Sehne weiter trainiert („Seit 6 Monaten trainiert er […] Seit dieser Zeit bestehen heftige Schmerzen[…]“). Folglich ist die bedingungslose Eigenregie ein klares Ausschlusskriterium!
Hier hätte die Frage zumindest so formuliert werden müssen:
Tägliche Dehn-/Stretchübungen unter Anleitung eines Manual-/ oder Physiotherapeuten.
Das „höchste Risiko“ ist somit nicht zu auszumachen, da B+C als hoch riskant einzuschätzen sind.
Somit sind B+C als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.

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Tag 2 Gruppe A
Aufgabe 28: B+C
Laut Medi-Learn kommt hier das Brown-Sequard-Syndrom in Betracht. Hierfür wäre aber eine Beteiligung der Hinterstränge mit Ausfall der Tiefensensibilität und Berührungsempfindlichkeit typisch.
Somit erscheint das A. spinalis anterior Syndrom richtig, da sowohl Lokalisation, als auch Anamnese (Hypertonie, Hypercholesterinämie sind vaskuläre Risikofaktoren) dafür sprechen (vgl. z.B. Gleixner: Neurologie und Psychatrie)
Ungewöhnlich erscheint zunächst die rechtsbetonte Lokalisation. Doch wie man der gängigen Literatur entnehmen kann, ist das durchaus beim A.spinalis anterior Syndrom möglich:
So wird in Siegenthalers: Differentialdiagnose auf S.312 das A. spinalis anterior Syndrom unter Differentialdiagnose einseitiger neurogener Beschwerden sogar an erster Stelle aufgeführt. Der Autor Claus-W. Wallesch schreibt sogar in seinem Buch „Neurologie“: „Das Syndrom der A.spinalis anterior ist das häuigste spinale Ischämiemuster und entspricht dem kompletten Querschnittssyndrom mit Ausnahme der erhaltenen oder nur gering gestörten Hinterstrangqualitäten. […] Bei einseitigen oder einseitig betonten Myelomalazien kann ein mehr oder weniger ausgeprägtes Brown-Sequard-Syndrom entstehen.“
Somit ist eine Differenzierung der beiden Krankheitsbilder nicht möglich, da keines in seiner typischen Form beschrieben wurde und die Krankheitsbilder fließend ineinander übergehen können, indem sie dasselbe anatomische Korrelat beschreiben.
Somit sind B+C als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 2 Gruppe A
Aufgabe 40: D+E
Medi-Learn spricht sich hier Amitriptylin aus. Dieses kann auch als NA-Reuptake-Hemmer die Wirkung von Sympathomimetika verstärken. (vgl. „Karow-Pharmakologie und Toxikologie“, S.525).
Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass Metformin zur Laktatazidose führen kann und Adrenalin daraufhin in seiner Wirkung unter Azidose eingeschränkt ist. Da die Laktatazidose eine potentiell letale Komplikation darstellt wiegt hier reduzierte Adrenalinwirksamkeit besonders schwer („vgl. Springer: Burchardi: Die Intensivmedizin“)
Somit sind D+E als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 3 Gruppe A
Fall III, Aufgabe 88: A+B+C+D+E
Luftbefeuchter, Sägemehl, Heu, Käse sind richtig (vgl. „e-Journal für Labormedizin“: http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/a/Alveolitis_exogen-allergische.htm)
Hausstaub ist ebenfalls richtig und wird sogar in der
BGI 805 („BerufsGenossenschaftliche Informationen“) explizit als Hausstaub-Alveolitis als Manifestation der exogen allergischen Alveolitis aufgelistet.
Ausserdem ist er in der zuerst genannten Quelle ebenfalls aufgeführt als „Innenraum-Alveolitis“ durch Schimmelplilze. Wie sie einer Veröffentlichung des ÖGD-Sachsen entnehmen können sind diese Schimmelpilze auch oft mit Hausstaub assoziiert (vgl. http://www.lua.sachsen.de/hm/hyg_ummed/Docs/Schimmelpilze_im_Innenraum.pdf), dies wird ebenfalls bestätigt durch die Universität Oldenburg (vgl. http://www.ertl-net.de/umwelt/publications/poster_ertletal_anakon2007.pdf (http://www.ertl-net.de/umwelt/publications/poster_ertletal_anakon2007.pdf))
Quantitative Angaben zu den einzelnen Manifestationen existieren in der mir bekannten Literatur nicht und somit müssen alle Lösungsmöglichkeiten als richtig angesehen werden.
Somit sind alle Lösungen als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 3 Gruppe A
Fall IV, Aufgabe 101: E+C
Sowohl das weibliche Geschlecht (Relatives Risiko=1,2)
als auch Tabakrauchen (Odds Ratio = 1,7)
erhöhen das Risiko. (vgl. Jörg Hoffmann: Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen).
Die Richtigkeit der Werte ist in der genannten Literatur prüfbar. Ob zwischen RR=1,2 + Odds Ratio 1,7 Trennungsschärfe besteht sollte durch einen Statistiker geprüft werden.
Da ja die Odds Ratio ungefähr das Relative Risiko beschreibt, gehe ich von der Unlösbarkeit der Aufgabe aus.
Sollte entsprechend meiner Vermutung das Risiko des Zigarettenkonsums dem Risiko des weiblichen Geschlechtes nicht SIGNIFIKANT überlegen sein, sind die Lösungen E+C als richtig anzuerkennen und die Frage ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 3 Gruppe A
Fall IV, Aufgabe 104: C+D sind beide richtig
exokrine Pankreasinsuffizienz: ist typisch für eine Krankheit mit Affektion des Duodenums wie z.B. Morbus Crohn. Und tatsächlich wird dieses Krankheitsbild bei Morbus Crohn auch durchaus häufig beobachtet. So durch Hoppe-Seyler in einer Studie zu Pankreasinsuffizien bei 9 seiner 21 Patienten eine exokrine Pankreasinsuffizienz (=42%) (siehe Dissertation S.21) in anderen Studien findet sich hingegen nur geringere Fallzahlen, so bei Oliver Schaefer 2 von 40 Patienten (=5%) (siehe Dissertation S.42).
Alle Angaben zur exokrinen Pankreasinsuffizienz beziehen sich auf die Dissertation: „Untersuchungen zur exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion bei Patienten mit Morbus Crohn“. von Oliver Schaefer einsehbar unter http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/2000/259/pdf/d000060.pdf).
primär sklerosierende Cholangitis: hier ist zunächst die Formulierung „typisch“ in der Fragestellung unglücklichst gewählt, da PSC nun mal „typisch“ für Colitis ulcerosa (4-7%) ist und in der Literatur immer das seltenere Auftreten im Vergleich zum Morbus Crohn betont wird (vgl. z.B. Herold: Innere Medizin), die Häufigkeit von PSC bei Morbus Crohn wird hierbei als <1% angegeben (laut CA Prof. Dr. Richard Raedsch: vgl. http://www.dccv.de/die-dccv/arbeitskreise/ak-psc/medizin/basisinformationen/)
Zusammenfassend kann man sagen, dass aufgrund der höchst unklaren Studienlage zu beiden unter M. Crohn auftretenden Krankheiten keine sicheren Rückschlüsse auf die häufigste Ursache möglich ist und dies eher als Thema einer Doktorarbeit geeignet erscheint.
Die „typischste“ Ursache bleibt somit Ansichtssache.
Somit sind C+D als richtig zu bewerten und die Aufgabe ist aus der Gesamtwertung zu entfernen.
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Tag 2, Gruppe A
Fall IV, Frage 107: B+D
Abgefragt werden epidemiologische Aussagen zum Ovarialkarzinom. Als richtige Antworten kommen hier jedoch zwei Aussagen in Betracht. Zum Einen Antwort B: "Es ist nach dem Endometrium- und dem Zervixkarzinom das zweithäufigste Genitalmalignom der Frau". Zum Anderen Antwort D: "Je höher die kumulative Zahl der Ovulationen einer Frau ist, desto höher ist das Erkrankungsrisiko"
Begründung:
Zu Antwort B: In [1] werden für die Genitalmalignome der Frau folgende epidemiologische Aussagen gemacht: Häufigstes Genitalmalignom ist das Korpuskarzinom (5,7% aller weiblichen Malignome, S. 62), zweithäufigstes Genitalmalignom ist das Ovarialkarzinom (4,7% aller Malignome der Frau, S. 66), dritthäufigstes Genitalmalignom das Zervixkarzinom (3% aller weiblichen Malignome, S. 58). Auch unter [3] findet sich diese Reihenfolge wieder (1. Korpuskarzinom ca. 9600 Fälle pro Jahr (S. 265), 2. Ovarialkarzinom ca. 7700 Fälle pro Jahr (S. 293), 3. Zervixkarzinom ca. 7000 Fälle pro Jahr (S.241). Daraus ist ersichtlich, dass das Ovarialkarzinom nach dem Korpuskarzinom das zweithäufigste Genitalmalignom ist und auch bei Zusammenfassung von Korpus- und Zervixkarzinom zu einer Entität (wie in der Frage erfolgt), das zweithäufigste Genitalmalignom der Frau bleibt. Antwortmöglichkeit ist somit als korrekt anzusehen.
Zu Antwort D: In [1] werden auch Aussagen zu den statistischen Riskiofaktoren der Malignome gemacht. Auf Seite 66 ist hier zu lesen "Eine frühe erste Regelblutung und ein spätes Einsetzen der Wechseljahre, Kinderlosigkeit oder fehlende Stillzeiten wirken sich ungünstig aus.". Desweiteren wird in [2] die Anzahl der Ovulationen explizit als Riskofaktor aufgeführt, ebenso wie unter [3] S. 294. Aussage D ist also ebenso als korrekt anzusehen.
Da hier auch keine Rangfolge in der "Korrektheit" im Sinne von "Welche Aussage trifft am ehesten zu" gemacht werden kann, sind beide Antworten als gleichermaßen korrekt anzusehen und eine eindeutige Antwortmöglichkeit nicht möglich.
[1]: "Krebs in Deutschland 2003-2004 - Häufigkeiten und Trends", 6. überarbeitete Auflage, 2008. Gemeinsame Veröffentlichung des Robert-Koch-Instituts und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.. Online einzusehen unter
http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Doc/kid2008.pdf
[2]: Haag, Hanhart, Müller: Gynäkologie und Urologie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach. 4. Auflage, S. 80.
[3]: Stauber, Weyerstahl: Duale Reihe- Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme-Verlag. 2. aktualisierte Auflage 2005.

Pörli S
29.04.2009, 22:25
Da ich dem Brief Bilder angefügt habe, kann ich hier nur die Textversion posten. Klar..., viel Wind um eine Frage. Aber ich denke, dass es angemessen ist.

Gruß

"An
Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen
- Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts -
Z.hd.: Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Jürgen Neuser
Postfach 2528
55015 Mainz

betrifft: Rüge der Frage Tag3, A59/B89 – Löschung der Frage

Sehr geehrter Herr Professor Neuser, sehr geehrte Damen und Herren vom IMPP-Team,

ich habe vergangene Woche vom 21. bis zum 23.4.09 den schriftlichen Teil der zweiten ärztlichen Prüfung absolviert. Ich finde die Prüfung sehr gut gemacht, vor allem die Fallgeschichten und die Bildbeilage sind sehr schön an der Klinik orientiert und es machte Freude, die qualitativ hochwertig gemachten Fragen zu beantworten. Während der Prüfung fiel mir jedoch auf, dass es für die Frage Tag 3, A59/B89 möglicherweise zwei richtige Antworten gibt. Zuhause konnte ich dann anhand von Fachliteratur tatsächlich diesen Verdacht erhärten. Hierzu ziehe ich die Veröffentlichung: „Schwerpunkt: Lebertumoren. Diagnose und Differentialdiagnose des hepatozellulären Karzinoms“, erschienen in: Pathologe 2006; 27: Seite 294–299 heran. Der Text ist von U. Drebber und H.P. Dienes, beide Mitarbeiter des Institutes für Pathologie der Universität zu Köln, über den Springer Verlag veröffentlicht und am 10.06.2006 online publiziert worden
(DOI 10.1007/s00292-006-0842-1).
Siehe auch: http://www.springerlink.com/content/ju41848024178381/fulltext.pdf

Tag 3, A59/B89 hepatozelluläres Karzinom (Abbildungen Nr. 10 und Nr.11 der Beilage des Examens – siehe rechts):

Beim Vergleich der im Examen angeführten histopathologischen Bilder mit Bildern aus der Veröffentlichung von U. Drebber und H.P. Dienes ist mir aufgefallen, dass eine eindeutige Differenzierung der Form des Karzinoms nicht möglich und damit eine korrekte Beantwortung der Frage nicht möglich ist. Medi-Learn führt hier Antwort (E) als korrekt an. U. Drebber und H.P. Dienes definieren die unterschiedlichen Karzinomformen wie folgt. Diese Definitionen habe ich auf die Antwortmöglichkeiten der Aufgabe angewandt:

Antwort (A) - Fibrolamelläres Karzinom:
„Das fibrolamellare Karzinom hat eine charakteristische onkozytoide Beschaffenheit der Tumorzellen und ist überwiegend bei jüngeren Patienten mit nichtzirrhotischer Leber
zu finden [8, 20]. Der Name leitet sich von relativ breiten fibrolamellaren Septen
ab, die Tumorzelltrabekel und -ballen separieren. Die onkozytare Beschaffenheit
der Tumorzellen wird – wie bei Onkozyten in anderen Organen – durch einen
großen Reichtum an Mitochondrien hervorgerufen. Die Tumorzellen weisen oft
sehr große Nukleolen auf. Bis auf die genannten fibrösen Bänder oder Septen ist
eine nennenswerte Tumormatrix nicht zu erkennen [19].“ (Seite 294)

-> Dieser Befund ist nicht auf den Bildern Nr.10 und Nr.11 der Bildbeilage erkennbar.


Antwort (B) - Pseudoglandulärer und azinärer Typ:
„Dieser Typ ist meistens mit der trabekulären Wachstumsform vermischt, kann jedoch in einer Biopsie große Teile einnehmen und dann mit einem Adenokarzinom verwechselt werden. (Abb. 1a-d). Die Tumorzellen wachsen oft als einreihige Formation und zeigen in der Lichtung PAS-positives Material, das jedoch bei Alcianblau-Färbung negativ ist [4].“ (Seite 294)

-> Dieser Befund ist auf den Bildern Nr.10 und Nr.11 der Bildbeilage erkennbar.

Antwort (C) - Kompakter = solider Typ:
„Die Tumorzellen wachsen in soliden Formationen, sodass die trabekuläre Architektur und vor allem der Nachweis von Sinusoiden nicht mehr gegeben ist. Die Hepatozyten sind in der Regel schlechter differenziert als beim trabekulären Typ, was die Diagnose erschwert.“ (Seite 294)

-> Dieser Befund ist nicht auf den Bildern Nr.10 und Nr.11 der Bildbeilage erkennbar.

Antwort (D) - Szirrhöser Typ:
„Das szirrhose HCC ist selten [15], da die von Hepatozyten induzierte desmoplastische Reaktion eher gering ist [10]. Die Bezeichnung des szirrhosen Typs stammt aus der Ära, in der die Immunhistologie noch unterentwickelt war, und einige Autoren zweifeln die Existenz dieses Subtyps überhaupt an. Eine Fibrose kann nach Chemotherapie oder Bestrahlung entstehen. Die Abgrenzung gegenüber einem Cholangiokarzinom ist hier das Hauptproblem [22].“ (Seite 294f.)

-> Dieser Befund ist nicht auf den Bildern Nr.10 und Nr.11 der Bildbeilage erkennbar.

Antwort (E) - Trabekulärer Typ:
„Es liegt eine Tumorform vor, die die Architektur von Lebergewebe mit sinusoidalem und trabekulärem Wachstum und die Morphologie der Leberzellen gut erkennen lässt. Die regelhafte Lappchenarchitektur ist jedoch aufgehoben. Sinusoidale Strukturen sind nachweisbar, können jedoch peliosisartig verändert sein. Die Tumorzellen weisen die Kriterien der Malignität auf, mit verschobener Kern-Zytoplasma-Relation, Basophilie des Zytoplasmas, so genannter Kernhaufung in trabekularer Wachstumsform,
die mehr als 3 Zellplatten breit sind. Die Tumorzellen tragen somit die Charakteristika der so genannten kleinzelligen Dysplasie [17], wahrend die so genannte großzellige Dysplasie eher als frustrane Form der Dysplasie anzusehen ist und kein malignes Wachstumspotenzial
besitzt.“ (Seite 294)

-> Dieser Befund ist auf den Bildern Nr.10 und Nr.11 der Bildbeilage erkennbar.

Da zwischen trabekulärem und pseudoglandulärem Karzinom, den obigen Aussagen folgernd, histopathologisch nicht einwandfrei unterschieden werden kann, respektive beide als Mischform auftreten können, ist eine korrekte Lösung der Aufgabe Tag 3, A59/B89 nicht möglich.

Ich bitte Sie hiermit die Frage Tag 3, A59/B89 aus der Wertung zu nehmen.

Ich danke Ihnen für Ihre Bemühungen und für die Berücksichtigung meiner Hinweise!

Über eine Antwort wäre ich höchst erfreut!

Mit freundlichen Grüßen"

sp16
07.07.2009, 11:11
bin auch gerade am Schreiben meines Widerspruchs

einer hat hier für Frage 30, Tag 1 geschrieben, dass im Herold 2009 Calcitonin als Medikamentenklasse C aufgeführt ist.
Also in meinem Herold 2009 steht Mediklasse B (S.728)

gibt es noch eine Einteilung?

Abakus
07.07.2009, 11:53
Was im Herold steht, ist dem IMPP (zurecht) sowas von egal...

Standardlehrbücher (Innere z.B. Harrison), größere Reviews, etc., da kann man vielleicht was machen. Gehe aber mal davon aus, dass das IMPP da schon zu jeder Frage einen ganzen Stapel liegen hat, der die IMPP-Meinung bestätigt... ;-)

Trotzdem Viel Erfolg!

PS: Und nicht das Lernen für das wahrscheinlichere Ereignis, Bestehen H09, vergessen! :-)

macnini
08.07.2009, 12:20
Mal so nebenbei: Gibt es nicht eine Widerspruchsfrist von 1 Monat??? Seid ihr nicht etwas zu spät dran dafür? Lieber die Zeit in Lernen investieren...:-dafür