Fachfremdes auf der unfallchirurgischen Station

[John Silver]

Es soll auch nicht schaden, alten Patienten am OP-Tag etwas Infusion zu gönnen und insgesamt die Ausscheidung im Auge zu behalten. ;-)

Die Ausscheidung im Auge zu behalten, ist sicher richtig. Was Infusionen angeht, ist man heute am OP-Tag sparsam unterwegs. Im Zuge der Fast-Track-Studien hat man festgestellt, daß eine Überwässerung, wie sie früher immer praktiziert wurde, die Morbidität im postoperativen Verlauf steigert und die Erholung verzögert.

@MissGarfield83: Nein, man muß bei einem älteren Patienten ganz sicher keine "volle" Nierendiagnostik fahren, bevor man ein NSAR verordnet.

Was mir immer seltsam erscheint, ist die Leichtigkeit, mit der Protonenpumpenhemmer verordnet werden, insbesondere wenn der Patient ein NSAR bekommen soll. Da bekommt ein einigermaßen gesunder Patient im besten Alter ohne einschlägige Anamnese etwas Ibu oder Diclo für einige Tage, und schon wird Pantozol oder Esomeprazol hinterhergeworfen wie Bonbons. Bei uns haben die Schwestern lange PPIs automatisch verabreicht, wenn ein Patient Ibu bekommen hat. Ich mußte mehrfach intervenieren und darauf bestehen, daß ohne meine ausdrückliche Anordnung das nicht geschehen darf, damit sie aufhörten. Sie waren es gewohnt, weil's "immer so verordnet wurde". Viele Kollegen sollten sich mal die Indikationen für PPIs bei NSAR-Gabe zu Gemüte führen; es ist schon erstaunlich, wie häufig diese mißachtet werden.

Ein grundsätzliches Paracetamol-Verbot halte ich für Quark. Wenn, dann sollte Metamizol eher verboten werden, weil die Wahrscheinlichkeit einer akuten schweren Leukopenie unter Metamizol höher ist, als die Wahrscheinlichkeit eines fulminanten Leberversagens bei richtig dosierter Paracetamol-Gabe. Solange man die Risiken einer Metamizol-Gabe für vertretbar hält, ist ein Ausschluß von Paracetamol aus meiner Sicht nicht nachvollziehbar.

[Evil]

Nun, eine exsikkotische alte Dame, die am OP-Tag nüchtern bleibt, kann durchaus ein bissl Infusion vertragen.
Ich rede hier nicht von anästhetischen Dosen (z. B. +4l) ;-)


weil die Wahrscheinlichkeit einer akuten schweren Leukopenie unter Metamizol höher ist, als die Wahrscheinlichkeit eines fulminanten Leberversagens bei richtig dosierter Paracetamol-Gabe.
Und auch das ist wieder eher eine Legende, die vielgefürchtete Agranulozytose unter Metamizol ist eine ausgesprochene Rarität.
Weitaus häufiger sind anaphylaktoide Reaktionen, ich weiß von mindestens 2 Todesfällen. Dagegen ist in keiner der Kliniken, in denen ich bisher gearbeitet habe, trotz großzügigem langjährigem Metamizol-Gebrauch, eine Agranulozytose aufgefallen.

Das mit den PPI in der Klinik kommt u.a. daher, daß Stress-Ulcera auf Intensiv relativ häufig sind, und andererseits aufgrund entsprechender Verträge die PPIs die Kliniken nur Cent-Beträge kosten.

[John Silver]

Naja, auf der Intensiv ist die PPI-Anwendung häufig nachvollziehbar und indiziert. Aber wenn ein sonst gesunder, sagenwirmal 50-jähriger Patient ohne Ulzera o.Ä. in der Anamnese nach einer Leistenhernien-OP wegen Schwellung Ibu bekommt und automatisch ein PPI hinterhergeworfen wird, halte ich das für gelinde gesagt übertrieben und nicht indiziert.

[Die Niere]

Heisst das jetzt bei jedem Patienten über 60 ne volle Nierendiagnostik zu fahren für die Anordnung von NSAR ?
Nein, aber ein kurzes Aufrufen von google mit dem Stichwort "Kreatinin Clearance Rechner" gibt als erstes Ergebnis den guten Rechner von Roche http://www.roche.de/pharma/indikation/nephrologie/pages/verlust_der_niere/rechner.html aus, mit dem du auf die Schnelle das Risiko abschätzen kannst. Ausserdem immer wenn jemand alt, leicht oder nen hohes Krea hat, sollte man sich das mit den NSAR zweimal überlegen oder zumindest mal die Formel anschmeissen.

gruesse, die niere

[MissGarfield83]

Nein, aber ein kurzes Aufrufen von google mit dem Stichwort "Kreatinin Clearance Rechner" gibt als erstes Ergebnis den guten Rechner von Roche http://www.roche.de/pharma/indikation/nephrologie/pages/verlust_der_niere/rechner.html aus, mit dem du auf die Schnelle das Risiko abschätzen kannst. Ausserdem immer wenn jemand alt, leicht oder nen hohes Krea hat, sollte man sich das mit den NSAR zweimal überlegen oder zumindest mal die Formel anschmeissen.

gruesse, die niere

Nur der Krea steigt doch erst ab 50 % Glomerulusschädigung laut unseren Physios ... also ist der Krea doch nur schon ein Zeichen für Nierenversagen oder nicht ? Also eine verdeckte Nierenschädigung kann allein durch die Kreatinin Clearance nicht aufgedeckt werden und ist doch daher immer ein verdecktes Risiko ... und lohnt es sich bei jedem Patienten der NSARs kriegen soll ne INulin Clearance zu bestimmen ?

[MissGarfield83]

Und auch das ist wieder eher eine Legende, die vielgefürchtete Agranulozytose unter Metamizol ist eine ausgesprochene Rarität.
Weitaus häufiger sind anaphylaktoide Reaktionen, ich weiß von mindestens 2 Todesfällen. Dagegen ist in keiner der Kliniken, in denen ich bisher gearbeitet habe, trotz großzügigem langjährigem Metamizol-Gebrauch, eine Agranulozytose aufgefallen.

Naja nur wie kommts dass die Skandinavischen Länder Novalgin aus dem Verkehr gezogen haben wegen dem Risiko der Agranulozytose ....

[Evil]

Naja nur wie kommts dass die Skandinavischen Länder Novalgin aus dem Verkehr gezogen haben wegen dem Risiko der Agranulozytose ....
Das haben die Angelsachsen auch fast sämtlichst.
Nun ja, dafür haben die halt deutlich höhere Raten von Leberversagen durch PCM-Intox ;-)

Spaß beiseite, die Studienlage gibt für diese drastischen Maßnahmen eigentlich nix her.

[MissGarfield83]

Das haben die Angelsachsen auch fast sämtlichst.
Nun ja, dafür haben die halt deutlich höhere Raten von Leberversagen durch PCM-Intox ;-)

Spaß beiseite, die Studienlage gibt für diese drastischen Maßnahmen eigentlich nix her.

Hmm ... ein Grund warum bei uns die 30er Pckchen verschwunden sind ;) Aber 500mg PCM kriegen doch schon Kinder ohne dass die Leber muckt ... jedenfalls bei einem lebergesunden Kinde ... PCM zu verbieten ist doch echt drastisch .. vor allem da es als Infusion doch gute Dienste leistet.

[THawk]

Die berechneten GFR können aber auch nur eine GFR-Veränderung anzeigen, wenn sich das Kreatinin verändert (logischerweise). Daher helfen die im Kreatinin-blinden Bereich auch nicht weiter.
So ist z.B. die MDRD-Formel (genauer als die nach Cockraft-Gault) erst ab <60-70ml/min validiert. Sie ist sicherlich genauer als einfach nur der Krea-Wert, weil sie Geschlecht und Alter berücksichtigt. Aber mehr Faktoren gehen auch in diese Formel nicht ein. Hilfreich sind sie trotzdem, weil sie den nicht-linearen Anstieg von Krea<->GFR abbilden.

[MissGarfield83]

Ein Krea-Anstieg ist immer ein Zeichen doch mal genauer hinzuschaun ... nur wer schaut nicht in die Kurve bevor er was verordnet und der Krea ist doch Standardlabor oder nicht? Daher versteh ich nicht so ganz warum ihr keine NSARs mehr verordnen dürft ... wird der blinde Krea-Fleck als so arges Risiko gesehen ?

[Evil]

Ein Krea-Anstieg ist immer ein Zeichen doch mal genauer hinzuschaun ... nur wer schaut nicht in die Kurve bevor er was verordnet und der Krea ist doch Standardlabor oder nicht? Daher versteh ich nicht so ganz warum ihr keine NSARs mehr verordnen dürft ... wird der blinde Krea-Fleck als so arges Risiko gesehen ?
Schau Dich mal auf einer unfallchirurgischen Station um, dann wirst Du Bescheid wissen :-nix

Genau das ist nämlich derzeit mein Tätigkeitsbereich, internistischer Wachhund bei den Unfallchirurgen zu spielen.

[MissGarfield83]

Meinst du die Art Unfallchirurgischer Station deren Patientengut durchschnittlich um die 80 ist ? :D

[Evil]

Ich meine insbesondere die Art, wo sich höchstens einmal in der Woche ein Assistenzarzt hin verirrt :-keks

[MissGarfield83]

Ich meine insbesondere die Art, wo sich höchstens einmal in der Woche ein Assistenzarzt hin verirrt :-keks

Oha - das ist böse. Mittlerweile schon oft Realität?

[Flabella]

Jetzt möchte ich mich auch mal wieder zu Wort melden. Danke für eure Diskussion. An die ganzen Nebenwirkungen denkt man tatsächlich im Abeitsalltag, wo es oft schnell gehen muss bei Visite, viel zu selten. Habe das nun zum Anlass genommen, mehr darauf zu achten und bevor ich Diclo und die ganzen anderen Medis gebe, auch mal auf Nierenwerte etc. zu schauen. Ist immer gut, wenn man mal wieder daran erinnert wird...;-)


Fall 2: Besagte 80 jährige Patientin mit Z.n. Duokopfprothese bei med. SHF. Hat steigende Entzündungsparameter (CRP und Leukos). Wundinfekt und HWI wurden bereits ausgeschlossen. Es besteht klinisch und radiologisch der V.a. Pneumonie. Wie behandelt ihr die Patientin (Ciprobay, Tavanic???...) Für wie lange? Und wann würdet ihr wieder eine Thoraxaufnahme zur Verlaufskontrolle machen?

[Eilika]

Also, wir haben eine alte Dame mit einer nosokomialen Pneumonie.
Fragen muss man sich hier, wie lange die Dame schon hospitalisiert ist und ob sie schon mit Antibiotika vorbehandelt ist/war.
Wir halten uns hier an die Richtlinien des Universitätsspitals Zürich:
Bis 5 Tage hospitalisiert (Erreger meist S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, E. coli)
-> Amoxicillin /Clavulansäure (2. Wahl Ceftriaxon)
Mehr als 5 Tage hospitalisiert, keine Vortherapie mit Antibiotika (Erreger meist Enterobacteriaceae, andere nosokomiale Erreger)
-> Ceftriaxon (2. Wahl Ertapenem)
Mehr als 5 Tage hospitalisiert und mit Antibiotika vorbehandelt (Erreger wie oben, aber resistente Stämme)
-> Cefepime (2. Wahl Piperacillin/Tazobactam oder Amoxicillin/Clavulansäure + Ciprofloxacin)
Aber wie immer, andere Länder/Spitäler, andere Keimspektren, andere Sitten...

Edit: ach ja, die Dauer der Therapie. Ist abhängig von der individuellen Entwicklung (Klinik, Entzündungsparameter), aber bewegt sich so im Zeitraum 10-14 Tage. Ggf. kann man im Verlauf auf orale Applikation umstellen.
Radiologische Kontrollen machen wir hier nicht zwingend, wenn sich Labor und Klinik bessern.

[dreamchaser]

Wenn die Dame die Pneumonie eher mitgebracht hat (also ambulant erworben) sollte man laut den Leitlinien Aminopenicilline oder Doxycyclin zur Therapie nehmen. Wenn sie diese im Krankenhaus bekommen hat, dann wird man ein eher breites Antibiotikum nehmen um möglichst viele Resistenzen zu umgehen.

Zuerst ist wichtig möglichst Sputumkulturen und Blutkulturen zu gewinnen. Dann steigen wir hier meist mit Cefuroxim ein, ggf. in Kombination mit Clarithromycin um ein weiteres Spektrum abzudecken. Im Verlauf Anpassung der Therapie nach Klinik (wenn keine Entfieberung nach 3 Tagen, steigende Entzündungswerte, klinische Verschlechterung).

Jedes Krankenhaus hat ein eigenes Regime, daher würde ich mal bei den Internisten deines Hauses anrufen und fragen, welches Regime dort gefahren wird.

[John Silver]

Auf jeden Fall würde ich darauf achten, daß die Patientin möglichst konsequent mobilisiert wird und ihrem Atemtrainer nutzt. Das ist m.E. mindestens genauso wichtig wie die Antibiose.

Ein Rö-Tx würde ich im Verlauf gar nicht machen, höchstens vor Entlassung, und dann eher aus Dokumentationsgründen. Entscheidend ist m.E. die Klinik, auch bei älteren Leuten. Bis das Rö-Tx-Bild sich normalisiert, dauert es sowieso recht lange, und man sieht oft bei klinisch mittlerweile beschwerdefreien Patienten noch recht ordentliche Verschattungen in der Lunge; das kann dazu verleiten, an eine nicht erfolgreiche Therapie zu denken, obwohl es physiologisch ist.

[Lava]

Ja, mit der Dauer tue ich mich auch immer schwer. Wenn die Patienten erst im Verlaif ihre Pneumonie entwickeln, können wir die ja nicht noch weitere 2 Wochen bei uns behalten... und irgenwie ist mir immer unwohl dabei, jemandem 10 oder gar 14 Tage ein AB einlaufen zu lassen. :-? Klinisch geht es denen oft nach ner woche schon wieder deutlich besser, auskultatorisch haben die aber noch Rasselgeräusche. Woran orientiere ich mich denn bei der Dauer der Gabe? Allgemeinzustand, Auskulationsbefund, Blutwerte, Röntgenbild? Und wenn jemand Rocephon (das ist Ceftroaxon, gell?) i.v. bekommen hat, worauf kann ich dann oral umstellen?

[Evil]

Wenn es den Patienten klinisch gut geht und die laborchemischen Entzündungswerte rückläufig sind, kannst Du die Antibiose nach 7 Tagen beenden (bei Risikopatienten und Multimorbiden nach 10).
Klinik entscheidet.

Rocephin/Ceftriaxon kann man mal in Einzelfällen auf Cefuroxim/Zinnat oral umstellen, ich würd's aber eher bis zum Ende durchlaufen lassen.