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Leelaacoo
05.03.2011, 12:48
Hallo Ihr!
Die Frage hört sich im ersten Moment vielleicht seltsam an...dazu der Fall:

Vor einigen Tagen nahm ich einen Patienten vom Notarzt an. 79 Jahre alt, verwahrlost (Messi-Wohnung, Alkoholabusus etc.)...die Nachbarn hatten die Polizei und den Rettungsdienst gerufen, weil er seine vom Nachbar erledigten Einkäufe nicht vor der Haustür abgeholt hatte (nett, dass es solche Nachbarn noch gibt!). Der RD fand ihn im Bett liegend vor, wach udn orientiert, stark exsikkkiert, SpO2 92%, RR 80 mmHg syst., sonst aber nicht dramatisch...NA hinzugerufen, da BZ initial 45 mg/dl. Während des Transportes erhielt er Glc und NaCl, kam recht stabil bei uns auf ITS an (die NÄ hatte noch überlegt, ihn erst in die Ambulanz zu bringen, hatte aber wohl den richtigen Riecher...).
Als ich ihn aufnahm hatten wir stabile Kreislaufverhältnisse (RR 100 mmHg syst., SpO2 96% mit wenig O2, BZ 103 mg/dl, Temp 36,7°C, HF 120/min bei VHFlimmern-dieses wohl neu)...im EKG bis auf das VHFlimmern keine Besonderheiten, insb. keine ERBS. Neurostatus opB, Pulmo unauffällig, HT rein. der Patient gab an, er habe seit 2-3 Tagen Bauchschmerzen, deshalb sei er nicht mehr aufgestanden, habe nicht mehr gegessen, nur noch wenig getrunken. Er hatte das vorher nie, keine Übelkeit, kein Durchfall/Obstipation, keine Dysurie, keine AP...Alkoholiker, habe aber vorher eher 1-2 Bier/Tag getrunken. In den letzten 4 MOnaten laut Nachbarin deutlich abgebaut, Gewicht verloren (sie schätzte 20 kg, er wußte es nicht recht). War nie beim Hausarzt...wen wunderts.
Das Abdomen war leicht gebläht (die NÄ hatte Aszites vermutet), im rechten UB deutliche resistenz (ca. faustgroß, derb). DG leise, aber nicht hochgestellt, sicher kein Peritonismus.
Ich hatte den patient schon prima vista als Tumorpatient gesehen...sonographisch konnte man die RF im UB darstellen, war aber schlecht einzusehen wegen vorgealgerten Darmschlingen, mehrere suspekte Leberherde, kein Aszites, keine Zirrhose, restliche Organe unauffällig, mehrere größere suspekte LK paraaortal. Unklare Rf auch im Pankreaskopfbereich...war mir nicht sicher, ob es sich dabei um ein Pankreas-Ca handelte. RöThorax bis auf leichten Emphysemaspekt unauffällig. Arterielle BGA paO2 130 mmHg, paCO2 60 mmHg, pH 7,32, BE -4, Bic. 22 mmol/l...nicht so wirklich dramatisch.
Dann kam das Labor: Hb 16 g/dl (exssikiert halt), sonst übliches C2-BB ohne Drama, Gerinnung gut, Krea 1,0 mg/dl (das hatte ich höher erwatet), HST normal, Leberwerte leicht erhöht, Bili normal, Elyte ok, Lipase normal, Procalcitonin normal (weil an Sepsis gedacht), TSH normal.
Ok, Flüssigkeit, Waschen, Tumorabklärung dachte ich...haben ihn aus dem Aufnahmeraum ins Zimmer gefahren, ich hab mir grad überlegt, ob wir ein CT Abdomen fahren (war 22 Uhr). Dann gibts Asystoliealarm...
Während der Rea keine Hinweise auf Atemwegsverlegung, nach Rippen-Fx unter Rea mussten wir noch einen Pneu links entlasten, nach 15 mg Supra insg. und > 40 min Rea ohne ROSC bei stets Asystolie brach ich ab.

Und nun, nach der langen Geschichte: gestern war ich bei der Sektion dabei (besser Pathodemo, Sektion machen die Pathos alleine):
Kolon-Ca (ileo-coecal...wie getastet, aber nicht stenosierend!), ausgedehnte LK-Metastasierung (gesamtes Abdomen, großes LK-Packet im Bereich des Pankreaskopfes....das was ich als V.a. Pankreas-Ca sonographiert hatte, paraaortal etc....fraglich auch im Lungenhilusbereich), dazu Metastasenlebr, keine Zirrhose. Übrige Organe samt Herz und Lunge unauffällig! Lunge etwas überbläht, aber keine Thromben o.ä.! Herz ohne Hinweise auf Myokardschäden....kein Eiter im Peritoneum, keine Entzündungshinweise, keine Organrupturen! Keine Blutung! Hirn opB, kein Apoplex/Blutung etc.
Ich fragte die Pathologin, woran genau er nun gestorben sei...sie meinet, ausgedehntes Tumorleisen...ok, klar, aber WORAN denn nun genau? Warum wurde er auf einmal asystol? 2 Minuten vorher schien alles stabil.
Ich kenne das von Onko-Patienten, die nicht gerade an irgendwelchen Komplikationen (Blutung, Infektion o.ä.) sterben...erst ist alles wie immer...dann wollen sie ganz schnell heim...und sterben dort ... woran?
Setzt der Tumor Mediatoren frei?
Ich weiß, es ist müßig, darüber zu reden...und wahrscheinlich lachen manche, aber ich finde die Frage interessant, habe bisher dazu nicht viel gefunden.

LG Lee (hatte diese Woche 4 Reas im Dienst...2 gut, 2 tot...uff)

PS: sorry für Schreibfehler, bei mir klemmen manche Tasten:-nix

Relaxometrie
05.03.2011, 13:09
Ich kann die von Dir vermuteten Mechanismen (Mediatoren u.s.w.) nicht erklären. Die Frage, woran Tumorpatienten letztlich sterben, habe ich mir aber auch schonmal gestellt. Einerseits, weil ich mir selbst unsicher war, woran sie denn sterben, andererseits, weil mir aufgefallen ist, daß ich die Fragen des Laienumfelds oft nicht wirklich tiefgehend beantworten kann. Die Fragen von Laien können einem immer wieder Wissensgrenzen aufzeigen, manchmal stellt man fest, daß Dinge einfach hingenommen werden, ohne daß sie tatsächlich erklärt werden können.
Zur weiteren Beschäftigung mit dem Thema ist mein Vorschlag, das Thema "Tumorkachexie" zu beleuchten. Alleine der Wikipedia-Eintrag (http://de.wikipedia.org/wiki/Tumorkachexie) dazu lässt schon erahnen, daß das Thema komplizierter ist, als man beim einfachen Stellen der Frage vermutet.

Espressa
05.03.2011, 13:29
Ich fand ja die Todesursache "Herz-Kreislauf-Versagen" ja auch immer schon seltsam, weil ja klarerweise Herzschlag und Kreislauf aufhören wenn jemand stirbt...

Keenacat
05.03.2011, 13:30
Zur weiteren Beschäftigung mit dem Thema ist mein Vorschlag, das Thema "Tumorkachexie" zu beleuchten. Alleine der Wikipedia-Eintrag (http://de.wikipedia.org/wiki/Tumorkachexie) dazu lässt schon erahnen, daß das Thema komplizierter ist, als man beim einfachen Stellen der Frage vermutet.

Jepp, in die Richtung würde ich auch denken. Ich hab keine Ahnung über die genauen Mechanismen (und bin mir auch grad nicht sicher, ob überhaupt irgendwer weiß, was da pathophysiologisch abgeht), aber bei fortgeschrittenem Tumorleiden mit ausgeprägter Kachexie (und den Umverteilungsphänomenen, die Tumoren zu hren Gunsten vornehmen) könnt ich mir vorstellen, dass da einfach der zerebrale Stoffwechsel zusammenbricht und sich Atem- und Kreislaufzentrum verabschieden, ohne dass ein makroskopisch sichtbares Akutereignis dazu beiträgt.
Irgendwann hab ich mir auch mal gemerkt, dass übergewichtige Patienten Tumorleiden häufig länger überleben, die haben dann evtl. einfach mehr Reserven, um die Versorgung des Gehirns aufrecht zu erhalten, auh wenn der Tumor massiv Ressourcen abgreift.
[/rumspekulieren ohne Quellen]

Relaxometrie
05.03.2011, 13:32
Ich fand ja die Todesursache "Herz-Kreislauf-Versagen" ja auch immer schon seltsam, weil ja klarerweise Herzschlag und Kreislauf aufhören wenn jemand stirbt...
Auf dem Totenschein darf man das ja auch nicht als Todesursache schreiben, weil das "Herz-Kreislauf-Versagen" am Ende jedes Sterbeprozesses steht. So, oder so ähnlich, steht es auf den Totenscheinen. Habe bisher erst einen Einzigen ausgefüllt.

Man denkt manchmal, daß hier das "Henne-Ei-Problem" gilt. Obwohl sich für das Herz-Kreislauf-Versagen wohl doch immer eine Ursache finden lassen sollte. Selbst wenn die Ursache unerkannt bleibt, ist sie trotzdem real vorhanden.

Hellequin
05.03.2011, 16:24
dass da einfach der zerebrale Stoffwechsel zusammenbricht und sich Atem- und Kreislaufzentrum verabschieden, ohne dass ein makroskopisch sichtbares Akutereignis dazu beiträgt.
Irgendwann hab ich mir auch mal gemerkt, dass übergewichtige Patienten Tumorleiden häufig länger überleben, die haben dann evtl. einfach mehr Reserven, um die Versorgung des Gehirns aufrecht zu erhalten, auh wenn der Tumor massiv Ressourcen abgreift.
Die Theorie klingt jetzt für mich nicht so ganz nachvollziehbar und zwar aus folgenden Gründen. Zum einen ist die grundlegende Herzaktivität unabhängig vom Gehirn von daher erklärt es nicht die akut aufgetretene Asystolie. Zum anderen wäre es ja wahrscheinlicher das bei einem Nährstoffmangel (welcher ja auch eher schleichend als akut voranschreitet) insgesamt zentralnervöse Ausfallerscheinungen macht und nicht welche (Atemstillstand) die sich auf das Stammhirn beziehen.


Wenn der Pat. jetzt tatsächlich exzikiert war, kann die Flüssigkeitsgabe einen entsprechenden Verdünnungseffekt auf den Elektrolythaushalt haben? Im Sinne einer durch die Exzikose kompensierten Hypokaliämie, welche dann unter Flüssigkeitsgabe dekompensiert?
Wobei das natürlich auch nicht erklärt woran Tumorpat. generell versterben.

Keenacat
05.03.2011, 16:52
Die Theorie klingt jetzt für mich nicht so ganz nachvollziehbar und zwar aus folgenden Gründen. Zum einen ist die grundlegende Herzaktivität unabhängig vom Gehirn von daher erklärt es nicht die akut aufgetretene Asystolie. Zum anderen wäre es ja wahrscheinlicher das bei einem Nährstoffmangel (welcher ja auch eher schleichend als akut voranschreitet) insgesamt zentralnervöse Ausfallerscheinungen macht und nicht welche (Atemstillstand) die sich auf das Stammhirn beziehen.

Das bezog sich jetzt nicht direkt auf den Fall, sondern war mehr allgemeine Spekulation zum Thema tote Tumorpatienten ohne Akutereignis, aber mit Kachexie (und wie gesagt auch mehr eine aus wild zusammengekramten Versatzstücken gebastelte These).
Du hast natürlich völlig recht mit deinem Einwand bzgl Asystolie. Ansonsten hab ich mir so vorgestellt, dass nicht der Nährstoffmangel als Nährstoffmangel das Problem ist (so wie bei ner Hypoglykämie), sondern dass quasi das Wirken des Tumors mit seinen Mediatoren den zellulären Stoffwechsel anderer Körperzellen beeinflusst und reduziert, um selbst schön die Nährstoffe futtern zu können. Und dann irgendwann dekompensiert ne bestimmte Zellpopulation, die wenig Reserven hat, zum Beispiel im Hirn oder meinethalben auch das Reizleitungsystem im Herz, und der Patient verstirbt ohne eine per Sektion erkennbare Ursache. :-blush
Das ist allerdings nur meine weitgehend unfundierte Erklärung, das Problem mit den sterbenden Tumorpatienten lässt mich nämlich schon ne Weile rumgrübeln und ich hab noch nie irgendwo einen hilfreichen Erklärungsansatz gesehen. :-((

Hellequin
05.03.2011, 17:08
Ich denke, die grundlegende Frage ist ob die Leute alle an der selben Ursache versterben. Da es bzgl. der Fragestellung aber vmtl. viel zu wenige pathologische Sektionen gibt lässt sich das nicht sicher beantworten. Ich denke z.B. schon das ein Teil der Pat. an akuten thrombotisch/embolischen Ereignissen versterben, da ja einige Mediatoren auch auf das Gerinnungssystem einwirken.

Evil
05.03.2011, 17:16
Aufgrund des stark beschleunigten Stoffwechsels kommen möglicherweise eine ausgeprägte Hyperglykämie und ein Katecholamin-Exzess infrage. Bei präfinalen Patienten misst ja kaum jemand mehr den BZ.

Ich hab mal miterlebt, wie ein älterer Herr im Rahmen einer ALL verstarb; dessen Beschwerden waren hauptsächlich Fieber und totale Schwäche, morphologisch war außer der etwas erhöhten Leukos (um 15.000 sowas, wenn ich mich recht erinner), einer mäßig erhöhten LDH und einigen vergrößerten LKs nix zu finden, und trotzdem war der plötzlich einfacht tot :-nix

nitas
05.03.2011, 17:27
Ist ein spannendes Thema! Vor allem wegen des einen Satzes, den du geschrieben hast (daß so viele Pat. sich noch mal aufrappeln, um nach Hause zu können und dort zu sterben). Denn im Krankenhaus sehen wir ja oft nur die Patienten, die an einem tatsächlichen "Problem" sterben wie z. B. Bronchusverlegung und Hypoxie bei Bronchialkarzinom, Leberinsuffizienz und hepatische Enzephalopathie/Koma bei Lebermetastasierung, Tumoreinbruch in die großen Gefäße bei retroperitonealen Bulks, diffuse Gehirnmetastasierung und Exitus im Status epilepticus oder eben "Kollateralschäden" wie Pneumonie, Sepsis, Nierenversagen aufgrund von was-weiß-ich oder eben im Z. n. Chemotherapie mit Immunsuppression. Die, die einfach still und leise ihr Leben einstellen, wie dein Patient es im Rahmen seiner Asystolie ja auch getan hätte, wenn die nicht mittels Monitor auffällig geworden wäre, sind ja oft zuhause (weil diese Art von Sterben eben keine "Probleme" macht). Und gerade bei Tumorpatienten wird nur selten mal obduziert, da die Todesursache ja "klar" zu sein scheint - hatte halt 'nen Tumor - und die Pathologen ohnehin in der Unterzahl sind und gar nicht soviel obduzieren könnten, wie sie besser sollten. Das "Wie?" bleibt dann leider ungelöst. Spannend!

Narcanti
05.03.2011, 22:21
Ich hatte gerade Rechtsmedizin und bei uns kam auch die Frage auf im Seminar, was man denn nun auf den Totenschein schreibt, wenn jemand an einer Tumorerkrankung verstirbt.
Tumorintoxikation war die Antwort, aber das sei schon sehr "schwammig" in diesen Fällen. Leider wurde das nicht weiter ausgeführt, so dass ich es mal gegoogelt habe und auf dieser Seite

http://members.tripod.com/prof_stoemmer/site05_d.htm

Folgendes dazu gefunden habe:

Tumortod:
Katastrophentod: Einbruch des Tumors in lebenswichtige Strukturen (Hirn Hirndruck) , Blutgefässe, Massenblutung.
Tumorbedingte Infektionen: BronchusobstruktionPneumonie; Colon/Dünndarm Ileus Durchwanderungsperitonitis
Tumorintoxikation: Protrahiertes Rechtsherzversagen.

emergency doc
05.03.2011, 22:39
Eine mögliche Ursache, gerade bei exsiccierten Patienten mit reduziertem AZ, ist auch ein Hypoxie-bedingter Herzstillstand. Ich bin ja jetzt kein Internist oder gar Kardiologe, aber ich habe die Erfahrung gemacht, daß hypoxische Patienten manchmal direkt in eine Asystolie rutschen bzw. nur eine sehr kurze Zeit des Flimmerns haben.

stennadolny
05.03.2011, 22:55
Tumorlysesyndrom (bei soliden Tumoren) - insbes. unter Chemo/Strahlen, aber durchaus auch bei insges. hoher Tumorlast ohne spezif. Behandlung durch Nekrosen/Immungeschehen.

Hammer war mal eine junge Brustkrebspat. mit Hirnmetas, die sich gegen eine palliative Bestrahlung der Hirnmetas ausgesprochen hatte und unter übelsten, zuletzt wohl nicht mehr therapierbaren Kopfschmerzen erblindet ist. Familie ließ sie völlig alleine. Verstarb unter extrem hohen Morphindosen.

Vermutl. sind manchmal auch "explodierende", einblutende Hirnmetas (akutes Hirnödem) für raschen Tod verantwortlich, wenn vorher nicht bekannt. Selber erlebt bei (bekanntem) Malignem Melanom.

emergency doc
05.03.2011, 23:06
Tumorlysesyndrom (bei soliden Tumoren) - insbes. unter Chemo/Strahlen, aber durchaus auch bei insges. hoher Tumorlast ohne spezif. Behandlung durch Nekrosen/Immungeschehen.

Hammer war mal eine junge Brustkrebspat. mit Hirnmetas, die sich gegen eine palliative Bestrahlung der Hirnmetas ausgesprochen hatte und unter übelsten, zuletzt wohl nicht mehr therapierbaren Kopfschmerzen erblindet ist. Familie ließ sie völlig alleine. Verstarb unter extrem hohen Morphindosen.

Vermutl. sind manchmal auch "explodierende", einblutende Hirnmetas (akutes Hirnödem) für raschen Tod verantwortlich, wenn vorher nicht bekannt. Selber erlebt bei (bekanntem) Malignem Melanom.

Aber das wären ja Dinge, die ein Pathologe dann auch finden müsste...
:-meinung

alex1
06.03.2011, 00:25
Es gibt auch Mechanismen, die zur Blutgerinnung führen können.
Durch Ausschüttung von Mediatoren können Thrombozyten aktiviert werden, so dass plötzlich arterielle Embolien entstehen können.
Und es gibt natürlich auch das Problem der DIC, die man bei fortgeschrittenem Tumorleiden auch findet.

Kackbratze
06.03.2011, 07:22
Was aber alley Pathologica sind, die vom Pathologen gefunden werden können.
Es geht, wenn ich das richtig verstanden habe, eher um die "Tod durch Tumor"-Patienten ohne histologisch fassbare Ursache.

Leelaacoo
06.03.2011, 12:14
Genau das hat mich in dem Fall ja auch beschäftigt...das endgültige histologische Ergebnis steht ja aus...aber ich hatte ein fast unauffälliges Labor (samt Gerinnung) ca. 1 h pre-mortem, eine ordentliche arterielle BGA ca. 10 Minuten vorher (Lactat war übrigens 2 mmol/l), konnte mit dem Patienten sprechen und kann ein Kammerflimmern vor der Asystolie definitiv ausschließen...weil ich die Monitorausdrucke habe...es gab keine Einblutung, keine Hirnmetastasen oder ähnliches....das Herz hat einfach aufgehört zu schlagen...so ist das eben, aber trotzdem will der Medizinier in mir wissen, warum...

LG Lee

Relaxometrie
06.03.2011, 12:26
Im Rahmen der Tumorkachexie spielen garantiert auch Elektrolytverschiebungen eine Rolle. Aber wenn die BGA normal war, sind ja zumindest Natrium und Kalium (ist Kalzium auch dabei?) gemessen worden und lagen im Normalbereich :-nix

Ich habe zu Psychiatriezeiten mal auf Geheiß eines Oberarztes einen Alkoholiker eher aus sozialer Indikation stationär aufgenommen: ca. 50 Jahre alt, insgesamt körperlich eher gut zurecht, gepflegt, nicht kachektisch, Atemalkohol bei Aufnahme unter 2 Promille. Orientierende neurologische und internistische Aufnahmeuntersuchung o.p.B., Aufnahmelabor (kleines BB, Natrium, Kalium, Kreatinin, weiß nicht mehr, was noch alles dabei war) ebenfalls o.p.B..
Der Patient lag am nächsten Morgen tot im Bett. War 2 Stunden, bevor er tot aufgefunden wurde, noch zu Fuß zum Blutdruckmessen gegangen und hat sich Wasser zu trinken geholt.
Auch da ist unklar, woran er verstarb. Der OA hat sich für maligne Herzrhythmusstörungen bei Alkoholabusus entschieden.

nitas
06.03.2011, 12:37
Uiii. Habt ihr da (mit evtl. vorhandenen Angehörigen) über Obduktion sprechen können? Da könnte man auf dem L-Schein auch eine "ungeklärte Todesursache" mit dem ganzen Tamtam, das dann folgt, ankreuzen...

Relaxometrie
06.03.2011, 12:52
Der Patient war wohl zum x-ten Mal zu Hause rausgeflogen, klang nach Megadrama. Der Oberarzt, der mir (ich hatte Aufnahmedienst) gesagt hatte, daß der Patient im Anmarsch ist, und daß ich ihn aufnehmen soll, kannte den Patienten schon lange. Klang nach ziemlich zerrütteten Verhältnissen. Da war sicherlich keiner der Angehörigen an einer genauen Todesursache interessiert.