Visitendokumentation und mündl. Anordnungen

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Hörbird
Muss ich das verstehen?:confused: Ist das schlimm mich zu knuddeln? Oder wie oder was?
Nein, ich beteilige mich halt normalerweise nicht an dem Forumsgeknuddel. Insofern ist das als positive Ausnahme gemeint. :)

Aber zurück zum Thema. Worin wir uns einig sind, ist, dass Anordnungen irgendwie dokumentiert werden müssen (Arztunterschrift in der Kurve, elektronisch, ausnahmsweise als Vermerk "laut mdl. Anordnung Dr. Sowieso"...)

@Hörbid: Hast Du mal gefragt, warum das in den Kurvenvisiten klappt, sonst aber nicht?
Wenn Du bei der Visite mitschreibst, kannst Du doch einfach z.B. beim Rausgehen aus dem Zimmer die Bögen einem Arzt zeigen...

[RS-USER-Bärentöter]

ich glaube nicht an die Elektronik. Stellt Euch mal vor, das hätte es schon vor 20 Jahren gegeben. Dann hätten wir heute Patientenakten auf Disketten, Audiocassetten und Floppys, die heute keiner mehr lesen kann.
In 20 Jahren wird es vielleicht auch keine CDs oder DVDs mehr geben.

[Hörbird]

Original geschrieben von Schädelspalter
Nein, ich beteilige mich halt normalerweise nicht an dem Forumsgeknuddel. Insofern ist das als positive Ausnahme gemeint. :)

Aber zurück zum Thema. Worin wir uns einig sind, ist, dass Anordnungen irgendwie dokumentiert werden müssen (Arztunterschrift in der Kurve, elektronisch, ausnahmsweise als Vermerk "laut mdl. Anordnung Dr. Sowieso"...)

@Hörbid: Hast Du mal gefragt, warum das in den Kurvenvisiten klappt, sonst aber nicht?
Wenn Du bei der Visite mitschreibst, kannst Du doch einfach z.B. beim Rausgehen aus dem Zimmer die Bögen einem Arzt zeigen...

Achso! :D (dito!!)

Letzteres probiere ich - man muss aber verdammt flott sein!

[topolina]

Original geschrieben von Möhre
oh, eine papierlose station .... klasse sache, wenn es immer funktioniert .... nichts für die intensiv, aber sonst .... bei uns hat schon der newton kläglich versagt .....:cool:

oje oje, wir bekommen im herbst pdms (patientendatenmanagementsystem), auf wunsch werde ich hier dann im formum eine art "Tagebuch" anfangen...mit erfahrungen, ticks und tricks.....wär das was

[RS-USER-Möhre]

oh, es wird kommen, da bin ich mir sicher .... und bei der herkömmlichen archivierung bisher werden auch nicht alle originale aufbewahrt, sondern in form von mikrofilmen z.b. .... aber papierlos wird der standard .... mit dem passenden ausdruck zur absicherung ..... ;-)
das problem ist: die systeme funktionieren ja schon .... wenn es da nicht die anwender gäbe .... oder installateure, die den serverraum fluten .....:D

[krumel]

@JJ1Killer*G*:
Die alten DAT-Bänder, die 10 Jahre vor meiner Geburt (und vermtl. auch vor deiner bzw. kurz danach) geschrieben wurden, sind heute auch noch sehr gut lesbar. Hab gerade vor 3 Wochen wieder welche ausgegraben.... (Mein Digital Professional Server 4 läuft aber auch immer noch perfekt*G*)

Kasetten, Disketten, DVD's, CD's sind alles Systeme für den Endanwender oder Low-Cost User.

Wenn du Daten vernünftig sichern willst, sind auch heute durchaus noch DAT Bänder in Mode, hier gibt es auch Systeme, wo bereits die Kasette ähnlich stabil ist, wie ein Flugdatenschreiber....

@Hörbird:
Och... Ich war auch vor nicht allzulanger Zeit beim Auspumpen eines KH Archivs dabei...*G*

Aber nur kurz ein Fazit: Es ist einfacher und kosteneffizienter, Daten elektronisch sicher zu speichern. Man muss nur a) bei der Umstellung keine Kostenreduzierung vornehmen wollen (Hauptfehler der aktuell oft gemacht wird), b) keine "Hau drauf" Lösungen machen.

Grüße,
Philipp

[Con]

Original geschrieben von Schädelspalter

Wenn mich Con ;) nachts aus dem Zimmer holt, um sich von mir etwas Harmloses jetztsofortundnichtspäter unterschreiben zu lassen, was z.B. der Tagdienst an Bedarfsmedikationen als Anordnung vergessen hat - dann muß ich mit PDA vielleicht ein paar Meter weniger laufen (und es macht mir genausowenig Spaß).



Typischer Anfängerfehler ohne Bedarfsmedikationen angeordnet zu haben ins Bett zu gehen. Aber Du wirst es noch lernen ;) . Gerade so Nummern wie Bedarsmedikamente kann man gerade im operativen Bereich mit Standards oder klaren Handlungsanweisungen begegnen, und die sollte im Zeiten aufgezwungener Qualitätssicherung eh jeder haben. Ob die jetzt elektronisch oder auf Papier niedergelegt wurden ist völlig egal. Dann wäre auch das eingangs von Dir beschriebene Problem mit den Beinschmerzen des Herrn X passe.

Bei Anordnungen, die am Tage, vielleicht sogar während einer Visite getroffen werden, bricht dem "Anordner" doch kein Zacken aus der Krone mal eben seinen Wilhelm neben das geschriebene zu malen. An dieser Stelle sei darauf verwiesen, das in den meisten QM - Regelwerken Handzeichenlisten gefordert sind. Da kann sich keiner rausreden:"Das ist nicht meine Unterschrift!"

[Hörbird]

Hi,

hatte heute ein Gespräch mit meinem Stationsleiter wegen unserer Visitendokumentation.

Seine klare Antwort: es ist die Pflicht der Ärzte diese Doku gegenzuzeichen. Sie wissen das auch!
Rechtlich kann man mir in Falle einer verpatzten Doku von mir nicht gegen mein Bein pinkeln! Dem verantwortlichen Arzt dagegen schon!

Das beruhigt mich sehr!

:cool:

Gruß
HörBird

[RS-USER-Möhre]

na ja, es geht zwar nicht nur um die visitendokumentation, sondern um anordnungen allgemein, aber ich bin erfreut, das von dir so zu lesen .... :)

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Con
Typischer Anfängerfehler ohne Bedarfsmedikationen angeordnet zu haben ins Bett zu gehen. Aber Du wirst es noch lernen ;) . Es ist ja meist nicht der Nachtdiensthabende, der die Anordnungen tagsüber (nicht) gemacht hat. Außerdem kann man nicht für alles vorsorgen. Aber du wirst es noch lernen ;)
Sorry, habe heute nur 2 Überstunden gemacht und bin trotzdem irgendwie schlecht drauf...;)


Original geschrieben von Con
Gerade so Nummern wie Bedarsmedikamente kann man gerade im operativen Bereich mit Standards oder klaren Handlungsanweisungen begegnen, Ach so, Du arbeitest in einer chirurgischen Abteilung. Dann bist Du natürlich entschuldigt ;) SCNR :)


Original geschrieben von Con
und die sollte im Zeiten aufgezwungener Qualitätssicherung eh jeder haben. Mein Oberarzt sagt immer: "das hier ist keine Neckermann-Pauschalreise" :D


Original geschrieben von Con
Bei Anordnungen, die am Tage, vielleicht sogar während einer Visite getroffen werden, bricht dem "Anordner" doch kein Zacken aus der Krone mal eben seinen Wilhelm neben das geschriebene zu malen. Richtig. Deshalb ist es auch keine böse Absicht, wenn das nicht passiert.


Original geschrieben von Hörbid
Rechtlich kann man mir in Falle einer verpatzten Doku von mir nicht gegen mein Bein pinkeln! Zumindest weniger als dem Arzt. Trotzdem würde ich mich nicht darauf verlassen.
Ich verstehe nicht, wieso das so katasrophal sein muß.
Es muß ausreichen dokumentiert werden, damit
1. jemand, der den Patienten noch nie gesehen hat, ihn weiterbehandeln könnte (das muß wirklich sein)
2. damit ich noch weiß, was für Probleme oder Fortschritte während des Aufenthaltes aufgetreten sind (hilt mir, den Arztbrief zu schreiben)
3. zur Abrechnung (naja)
4. damit der Gutachter oder Staatsanwalt weiß, dass wir nicht Mist gebaut haben (oder er nicht zu vermeiden war ;) )
Und da ist eine Unterschrift hinter der Visitenanordnung i.d.R. nicht zuviel verlangt. [rebell-modus]Warum schreibt eigentlich eine Pflegekraft mit?[/rebell-modus] ;)

[Hörbird]

Original geschrieben von Schädelspalter
Zumindest weniger als dem Arzt. Trotzdem würde ich mich nicht darauf verlassen.
Ich verstehe nicht, wieso das so katasrophal sein muß.
Es muß ausreichen dokumentiert werden, damit
1. jemand, der den Patienten noch nie gesehen hat, ihn weiterbehandeln könnte (das muß wirklich sein)
2. damit ich noch weiß, was für Probleme oder Fortschritte während des Aufenthaltes aufgetreten sind (hilt mir, den Arztbrief zu schreiben)
3. zur Abrechnung (naja)
4. damit der Gutachter oder Staatsanwalt weiß, dass wir nicht Mist gebaut haben (oder er nicht zu vermeiden war ;) )
Und da ist eine Unterschrift hinter der Visitenanordnung i.d.R. nicht zuviel verlangt. [rebell-modus]Warum schreibt eigentlich eine Pflegekraft mit?[/rebell-modus] ;) [/B]

Sicher - schließlich habe ich auch ja die Durchführungsverantwortung. Was dann auch erklärt, warum man entsprechend viel medizinisches Wissen als Pflegekraft haben sollte....

Immerhin, bei uns findet mind. ein- bis zweimal die Woche eine Kurvenvisite statt.

Und warum wir mitschreiben? Tja, das wurde halt immer so gemacht.... :rolleyes: :D

Hatte diese Woche einmal kurz einen Teil der Visite verpaßt - als ich kam sind alle Weißkittel auf mich gestürzt mit Ihren Anordnungen und Wünschen - kam mir vor wie ein Popstar!:D

Gruß
HörBird

[Con]

Original geschrieben von Schädelspalter
Es ist ja meist nicht der Nachtdiensthabende, der die Anordnungen tagsüber (nicht) gemacht hat. Außerdem kann man nicht für alles vorsorgen.

Ach so, Du arbeitest in einer chirurgischen Abteilung. Dann bist Du natürlich entschuldigt ;) SCNR :)



Da hast Du wohl recht, aaaaber Ihr macht doch eine Übergabe, oder nicht? Mit der Vorsorge ist richtig, daher das was ich mit den Clinical Pathways und den Standarts im Rahmen der aufegzwungenen QS meinte.

Nein, ich arbeite in einer anästhesiologischen Abteilung, sprich einer operativen ICU. Wir ham Chirurgen, Orthopäden, HNO´ler, Unfallchirurgen, Gefäßchirurgen, Thoraxchirurgen, Gynäkologen, Augen.... Und die neigen größtenteils dazu ihre Anordnungen beschissen bis gar nicht zu dokumentieren. Da lobe ich mir doch die Gefäßchirurgen, die haben ganz klare Standing Orders rausgegeben.

SCNR?????

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Hörbird

*LOL* :D

Original geschrieben von Con
[B SCNR ????
Sorry, could not resist.
Der Vergleich mit der HTG, wo halt im Großen und Ganzen drei oder vier verschiedene Krankheitsbilder auf der CCU zu sehen sind, ist natürlich eine Steilvorlage für einen angehenden Internisten ;)
Nicht böse gemeint :peace:

[RS-USER-Möhre]

also, wenn ich das hier alles mal wieder so lese .... da freut sich der advocat ... jetzt weiß ich auch, warum manche anwälte ihre zelte direkt vor den krankenhäusern aufschlagen .... seid ihr eigentlich alle gut versichert ????

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Möhre
also, wenn ich das hier alles mal wieder so lese Geht das etwas genauer?


Original geschrieben von Möhre
.... da freut sich der advocat ... jetzt weiß ich auch, warum manche anwälte ihre zelte direkt vor den krankenhäusern aufschlagen .... seid ihr eigentlich alle gut versichert ???? Danke für die feine Ironie. Und den konstruktiven Beitrag. Man wird ja mal einen Scherz machen dürfen :rolleyes:

[RS-USER-Möhre]

sorry, ich wollte dich nicht kränken oder verärgern oder so was .... ist nur so: so lange ein team funktioniert, wirklich funktioniert, gerade an dieser reibungsfläche ärzte/pflege, und jeder weiß, daß er sich auf den anderen in jeglicher art 100 %ig verlassen kann, ist das in ordnung. aber: wo ist das heute noch so ???die tendenz geht nun mal leider in die andere richtung, und das ist nun mal leider wirklich so, daß die klagefreudigkeit deutlich zugenommen hat und willige anwälte zunehmend zu finden sind. das ist zum teil wirklich grotesk, aber in die materie vertiefte anwälte wissen, wie und wo sie bohren müssen. meines wissens werden zwar die meisten klagen schon vorher abgewiesen, und zwar gut 80 %, aber der schaden ist dann schon da. und kommt es dann zur klage, zählt nun mal das, was schriftlich da ist oder auch eben nicht. und dann sagt keiner, von keiner seite, ich habe vergessen zu unterschreiben. allenfalls: ich kann mich nicht mehr erinnern, nur, die aussage ist dann wertlos ...

[Con]

Original geschrieben von Schädelspalter
*LOL* :D

Sorry, could not resist.
Der Vergleich mit der HTG, wo halt im Großen und Ganzen drei oder vier verschiedene Krankheitsbilder auf der CCU zu sehen sind, ist natürlich eine Steilvorlage für einen angehenden Internisten ;)
Nicht böse gemeint :peace:


Schon OK :) , ich hab aber noch vergessen zu erwähnen, das wir den Internistenkram mitmachen wenn die Innere ICU voll ist. :knuddel: