Visitendokumentation und mündl. Anordnungen

[Hörbird]

Hi,

In meiner neuen Klinik istmanches ein wenig anders. Zum teil ist es echt gut so, und um anderen.....:rolleyes:

Das betrifft zum Beispiel das Thema "Anordnungen und Visitendokumentation"

Bei uns ist es üblich, das wir den Ärzten mit den Kartexen hinterherrennen und (versuchen) alles brav mitzuschreiben, was an Anordnungen so ausgesprochen wird. Problem, eine Gegenzeichnung gibt es nicht!

Frage dazu: wie sieht es rechtlich aus? Und, sollte ich mich weigern?

Desweiteren ist es üblich, Anordnungen mündlich oder sogar über dritte weiterzugeben.
Zum Beispiel dem Zivi sagen, das ein Pat. geröngt werden soll - dieser sagt es dann uns.

Frage ist das statthaft? Wie damit umgehen? (Vorallem als Neuling?)

Ich hoffe auf eine ergebnisreiche Diskussion, Ärzte willkommen und erwünscht!

Gruß
HörBird

[RS-USER-Schädelspalter]

Bei uns werden die meisten Anordnungen (außer Medikamente oder "3x tgl RR" oder so) vom Arzt nochmal im Rechner bestätigt. Aber auch sonst zeichne ich alles ab. Wenn bei euch andere Strukturen "gewachsen" sind, habe ich einen Vorschlag:
Was geht, ist z.B. nach dem Mitschreiben dem Arzt die Anordnung zu zeigen, zu fragen "ist das so in Ordnung" und auf das "Handzeichen Arzt"-Feld zu deuten.
Wenn das alle machen, reicht es meist, das Anordnungsblatt hinzuhalten und unterschreiben zu lassen. Ist für alle besser: der Arzt sieht, ob das so in Ordnung ist und für Doku-Zwecke bzw. für den Staatsanwalt steht ein Namenszeichen da (ist ja meine Anordnung, also unterschreibe ich das auch, nicht dass es heißt "habe ich aber anders verstanden").



Getestet ist das von mir aber nur in der Inneren, weiß nicht, ob die Anordnung "wie immer" in der Unfallchirurgie z.B. als "heute Nahtmaterial entfernen, ab morgen Mobilisation mittels Unterarmgehstützen mit Höchstbelastung von 15 kg" übersetzt werden muß :D

[RS-USER-Bärentöter]

ich bin zwar nicht so der Über-Drüber-Dokumentations-Freak, aber so wie von Hörbird beschrieben geht es definitiv nicht. Jeder Arzt kann später sagen, sooo hab' ich das nicht gemeint.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Bärentöter
... so wie von Hörbird beschrieben geht es definitiv nicht....

Ja, natürlich. Vor allem die mündlichen Anordnungen über Dritte gehen gar nicht ("der Doc sagt, sie soll morgens 50 Einheiten Insulin 25 haben oder 25 vom 50er oder so...")

[Djeene]

Ach ja das leidige Thema kenne ich nur zu gut...
Das ständige "Hallo die Anordnung bitte aufschreiben" oder noch besser, die mündl. Anordnung vom Arzt auf dem weg zur Mittagspause von der Stationstür aus.
Dieses jemals schriftlich zu sehen....ich gebe die Hoffnung auf.
Doch wenn man mal eine schriftliche Anordnung nach der Visite hat, sollte man sich nicht zu früh freuen.... denn ob man sie auch entziffern kann, das ist eine ganz andere Frage.

ich liebe sie unsere "chaos-ärzte" (nun damit sind aber nicht alle gemeint!)

[RS-USER-Möhre]

an sich ist die sache ganz einfach: mündliche anordnungen gibt es nicht. alles, was passieren soll, muß schriftlich niedergelegt sein. und es ist auch nicht die aufgabe des pflegepersonals, hinter den damen und herren in weiß hinterherzudackeln und alles brav mitzuschreriben, was dann gnädigerweise vielleicht mal gegengezeichnet wird. anordnungen bezüglich des patienten müssen schriftlich erfolgen und von dem anordnenden abgezeichnet sein. es handelt sich schließlich hierbei um ein dokument mit rechtlicher gültigkeit.
anders sieht es nur bei telephonischer anordnung aus. da aber reicht der vermerk von wem die anordnung kam, mit datum und uhrzeit. juristisch muß nämlich dann der arzt beweisen, daß er diese anordnung nicht per telephon durchgegeben hat.

[Hörbird]

Original geschrieben von Möhre
an sich ist die sache ganz einfach: mündliche anordnungen gibt es nicht. alles, was passieren soll, muß schriftlich niedergelegt sein. und es ist auch nicht die aufgabe des pflegepersonals, hinter den damen und herren in weiß hinterherzudackeln und alles brav mitzuschreriben, was dann gnädigerweise vielleicht mal gegengezeichnet wird....

Ich sehe gerade, das Du beruflich was mit Recht zu tun hast. Hast Du Gesetzestexte etc. die das ausführlich erklären? Könnte ich den Ärzten hier dann vor die Nase halten....

Gruß
HörBird

[RS-USER-Möhre]

Original geschrieben von Hörbird
Ich sehe gerade, das Du beruflich was mit Recht zu tun hast. Hast Du Gesetzestexte etc. die das ausführlich erklären? Könnte ich den Ärzten hier dann vor die Nase halten....

Gruß
HörBird

da muß ich dich enttäuschen, ich bin genauso in der pflege wie du .... aber habt ihr kein recht in der ausbildung gehabt ??? anordnungen sind nur dann gültig, wenn sie schriftlich erfolgen ..... ansonsten gilt beweislastumkehr mittlerweile, was die sache für die doc´s schwieriger macht, nicht für dich, aber das sagte ich schon .... und die patientendokumentation, wo das alles rein gehört, ist letztlich nichts anderes als eine urkunde !! vergleichbar ist folgendes: laß dir mal von deinem hausarzt irgendein btm verschreiben, sagen wir mal dolantin, und geh´ dann ohne rp in die apotheke .... glaubst du, die geben dir, weil du den namen vielleicht vergessen hast, fentanyl mit ?????

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Djeene
Das ständige "Hallo die Anordnung bitte aufschreiben" oder noch besser, die mündl. Anordnung vom Arzt auf dem weg zur Mittagspause von der Stationstür aus.
Dieses jemals schriftlich zu sehen....ich gebe die Hoffnung auf.
Schwester: Herr X hat wieder starke Schmerzen im Bein, kann er was haben?
Arzt: Ja, 10 mg Morphin s.c., schreiben Sie es bitte auf, ich muß dringend weg.
3 Möglichkeiten:
1.
Schwester verabreicht 10 mg Morphin s.c., trägt in die Planette ein "10 mg Morphin bei starken Schmerzen laut mdl. Anordnung XY", der Arzt kommt zurück, die Planette liegt auf dem Tisch, Arzt unterschreibt. Alles Gut.
2.
Schwester: "So nicht, bitte schriftlich, sonst passiert gar nix."
Wenn beide falsch reagieren, könnte das Ganze früher oder später eskalieren und es könnte zu Möglichkeit 3 kommen.
Arzt denkt: "So ein Drache, als ob das nicht einen Augenblick Zeit hätte",
Schwester denkt: "dem ist doch egal, dass ich mich absichern muß, das unkollegiale Ar5chloch. Dann soll er das gefälligst sofort hier unterschreiben, sonst ist Schluß mit lustig"
3. Möglichkeit - habe ich selber erlebt, auf die Station will ich nie mehr (erst recht nicht als Patient)
Schwester sagt dem Arzt nichts ("denen laufe ich nicht hinterher") und schreibt in die Kurve unter "Frage Arzt": "Pat. hat Beinschmerzen. Bedarfsmedikation?". 1/2 Stunde später kommt der Arzt vom Mittagessen, der Tumorkonferenz oder der Rea wieder, sieht wiederum 1/2 Stunde später den Reiter, geht zum Patienten (und fragt die Schwester, wenn er eine vernünftige Antwort erwarten kann) , schreibt ein Medikament in die Kurve und sagt der Schwester (hoffentlich) Bescheid.
Ergebnis: Pat. hat 1 Stunde länger als nötig Schmerzen, beschwert sich (zu recht), es leiden alle (einschließlich der Ruf des Hauses).

[RS-USER-Schädelspalter]

1. geht nur mit den richtigen Leuten und man muß aufpassen, dass sich nicht Zustände wie an Hörbids Arbeitsplatz einschleichen.
2. mit entsprechendem Respekt voreinander klappt das meistens. Man muß aber sehen, wann man eine Ausnahme machen bzw. Abstriche an die Realität machen muß.
3. Einfach nur furchtbar, wenn man nur schriftlich kommuniziert und das Vertrauen einfach fehlt. Für die juristisch einwandfreie Doku sicher schön, aber ich will da nicht als Patient liegen...

[RS-USER-Möhre]

Möglichkeit 1 .... Schwester x verabreicht Medikament, Arzt mußte dringend weg, wollte später unterschreiben, Pat. reagiert mit Anaphylaxie, und dann ??? Wer glaubst Du unterschreibt dann noch ???

Das solche Zustände wie beschrieben nicht sein sollten, wissen wir alle, und schön, wen es nicht so läuft, aber bei der zunehmenden Klagefreudigkeit der Patienten .... Die Erfahrung lehrt leider, daß das kollegiale Zusammenarbeiten spätestens an diesem Punkt endet ....

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Möhre
Möglichkeit 1 .... Schwester x verabreicht Medikament, Arzt mußte dringend weg, wollte später unterschreiben, Pat. reagiert mit Anaphylaxie, und dann ??? Wer glaubst Du unterschreibt dann noch ???

Ach so, eine schriftliche Anordnung schützt vor Allergien???? Wär mir neu...
Im Ernst: wichtig ist, dass dokumentiert wird, dass es eine ärztliche Anordnung war, am besten durch Unterschrift des Arztes.
Wenn es Komplikationen in dem Fall geben sollte, unterschreibe ich nachher natürlich genauso wie sonst auch - bzw. dann erst recht (wenn ich es sonst nicht zuverlässig tun sollte).
Wenn es nötig ist, schreibe ich auch mal ein Gedächtnisprotokoll und lasse es z.B. von meinem Oberarzt gegenzeichnen (hilft mir, falls es zur Beweislastumkehr kommen sollte).



Original geschrieben von Möhre
Das solche Zustände wie beschrieben nicht sein sollten, wissen wir alle, und schön, wen es nicht so läuft, aber bei der zunehmenden Klagefreudigkeit der Patienten .... Die Erfahrung lehrt leider, daß das kollegiale Zusammenarbeiten spätestens an diesem Punkt endet ....
Leider, sollte nicht so sein. Aber wenn man die andere Berufsgruppe (gilt für beide) nicht respektiert bzw. als Gegner/Konkurrenz betrachtet, geht das immer in die Hose!

Wie so oft gilt: miteinander reden. Gedankenlesen kann niemand. Man muß schon sagen, was man will.
Z.B.: "Wir brauchen Sicherheit wegen Haftung und so. Bitte unterschreibt eure Anordnungen oder holt es wenigstens zügig nach". Antwort wird meist sein "Blöder Papierkram, muß aber sein, da haben Sie recht. Ich achte drauf, wäre aber nett, wenn Sie mich erinnern könnten, wenn ich es mal vergesse..."
Ist ja keine Absicht. Meistens sind solche Strukturen gewachsen und diejenigen, die schon jahrelang an dem Arbeitsplatz arbeiten, kennen es nicht anders.

[RS-USER-Möhre]

Original geschrieben von Schädelspalter
Im Ernst: wichtig ist, dass dokumentiert wird, dass es eine ärztliche Anordnung war, am besten durch Unterschrift des Arztes.
Wenn es Komplikationen in dem Fall geben sollte, unterschreibe ich nachher natürlich genauso wie sonst auch - bzw. dann erst recht (wenn ich es sonst nicht zuverlässig tun sollte).
Wenn es nötig ist, schreibe ich auch mal ein Gedächtnisprotokoll und lasse es z.B. von meinem Oberarzt gegenzeichnen (hilft mir, falls es zur Beweislastumkehr kommen sollte).

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deine einstellung in allen ehren, und ich wär froh, wenn alle so denken würden, aber fakt ist nun mal anderes .... und: die unterschrift des arztes sollte nicht, sie muß .....

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Leider, sollte nicht so sein. Aber wenn man die andere Berufsgruppe (gilt für beide) nicht respektiert bzw. als Gegner/Konkurrenz betrachtet, geht das immer in die Hose!

Wie so oft gilt: miteinander reden. Gedankenlesen kann niemand. Man muß schon sagen, was man will.
Z.B.: "Wir brauchen Sicherheit wegen Haftung und so. Bitte unterschreibt eure Anordnungen oder holt es wenigstens zügig nach". Antwort wird meist sein "Blöder Papierkram, muß aber sein, da haben Sie recht. Ich achte drauf, wäre aber nett, wenn Sie mich erinnern könnten, wenn ich es mal vergesse..."
Ist ja keine Absicht. Meistens sind solche Strukturen gewachsen und diejenigen, die schon jahrelang an dem Arbeitsplatz arbeiten, kennen es nicht anders.

sicherlich ist es keine absicht, gehen wir mal davon aus ... aber, und das ist leider auch fakt, wird die sache juristisch, steht wort gegen wort, und die häufigste aussage ist dann leider und immer mehr: wann hab´ ich das angeordnet, wo steht das, wo ist meine unterschrift. und das ist nun mal die entwicklung der letzten zeit .... leider ....

[RS-USER-Möhre]

ich muß das mit dem zitieren noch mal üben .... hilfe .....

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Möhre
sicherlich ist es keine absicht, gehen wir mal davon aus ... aber, und das ist leider auch fakt, wird die sache juristisch, steht wort gegen wort, und die häufigste aussage ist dann leider und immer mehr: wann hab´ ich das angeordnet, wo steht das, wo ist meine unterschrift. und das ist nun mal die entwicklung der letzten zeit .... leider ....
Man führt aber keine "Dokumentationsschlachten" gegeneinader - zumindest sollte man das in einem funktionierenden Team nicht tun (meine Meinung)


.... und: die unterschrift des arztes sollte nicht, sie muß .....
Ja, richtig (mit Ausnahmen) - obwohl die Dokumentation ja nachgeholt werden kann (muß dann aber klappen). Sicherer ist es natürlich, die Anordnung und Unterschrift ist schon da - aber ich habe einmal versucht, eine Planette aus der Pflegeübergabe zu holen (mache ich nicht wieder ;) ), wir haben dann nachgetragen was wir dem Patienten alles verabreicht haben.

Aber um auf Hörbids ursprüngliche Frage zurückzukommen:

Mündliche Anordnungen gehen in Ausnahmefällen, die Doku muß aber nachgeholt werden (und es sollten Ausnahmen bleiben).

Wenn das bei Euch nicht klappt, sprecht BITTE vorher ein- oder auch zweimal mit den Beteiligten, bevor ihr weitere Schritte unternehmt - erst recht bevor es in einer generellen Verweigerungshaltung oder "Dienst nach Vorschrift" endet.

Mündliche Anordnungen über Dritte gehen gar nicht, erst recht nicht bei sowas wie Röntgen oder Medikamenten (bei "bitte 3x tgl. RR messen" würde ich vielleicht noch mit mir reden lassen... ;) )

Wenn Du - insbesondere als Neuling - nur auf die "haben wir immer so gemacht"-Mentalität stößt, könnte man die Frage offiziell machen und eine Dienstanweisung dazu erbitten. Dann muß man sich an (hoffentlich) geeigneter Stelle Gedanken dazu machen.
Durch Weigerung eines Einzelnen erzeugt man Reaktanz, wenn alle das machen, eskaliert das vielleicht unnötigerweise. Nicht einfach, aber rede einfach mal mit jemandem der "anderen Seite".

Hoffe, das hilft :peace:

[RS-USER-Möhre]

okay, dann aus der sicht desjenigen, der seit achtzehn jahren in der pflege ist und da mittlerweile sehr viele erfahrungen der einen wie der anderen seite gemacht hat: nimm´s bitte nicht persönlich, wenn es so läuft, wie vom hörbird beschrieben, dann nichts mehr ohne schriftliche anordnung. da brauch es auch keine dienstanweisung oder ähnlichen quatsch, denn das ist gesetz !!! und in so einem fall, wo es so krass läuft, ist alles andere verarsche und auch selbstverarsche der pflege. mfg, eine ehemalige stellvertretende stationsleitung einer intensiveinheit.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Möhre
okay, dann aus der sicht desjenigen, der seit achtzehn jahren in der pflege ist und da mittlerweile sehr viele erfahrungen der einen wie der anderen seite gemacht hat: nimm´s bitte nicht persönlich, ...
Klingt so, als würde gleich ein Machtwort kommen ;) SCNR :D


Original geschrieben von Möhre
...wenn es so läuft, wie vom hörbird beschrieben, dann nichts mehr ohne schriftliche anordnung.....
Ist in dem Fall wahrscheinlich vernünftiger...


Original geschrieben von Möhre
...nichts mehr ohne schriftliche anordnung. da brauch es auch keine dienstanweisung oder ähnlichen quatsch, denn das ist gesetz !!! ...
Wenn das immer so eindeutig wäre, müßte es ja überall funktionieren, oder? Wäre doch ganz praktisch, wenn es eine offizielle Stellungnahme gäbe, wie Gesetze, Erlasse, Leit- oder Richtlinien usw. in dem speziellen Fall umzusetzen sind *


Original geschrieben von Möhre
...und in so einem fall, wo es so krass läuft, ist alles andere verarsche....
Sowas ähnliches meinte ich auch. Ich hätte allerdings "Fahrlässigkeit" statt "Verarsche" gesagt ;)


Original geschrieben von Möhre
...mfg, eine ehemalige stellvertretende stationsleitung einer intensiveinheit.
Jajaja, ich habe verstanden! ;) Ich hätte Dich aber auch sonst ernst genommen ;)
:peace:
Böse ? :knuddel:

* z.B. reicht es bei uns, Konsile, Untersuchungen o.ä. mündlich anzuordnen (mache ich aber zur eigenen Sicherheit nicht oft). Diese Anforderungen werden vom Pflegepersonal nur im Rechner vorbereitet und ich muß sie mit meinem Passwort freigeben. Damit trage ich die Verantwortung, es ist dokumentiert und wäre quasi mit elektronischer Unterschrift gültig, ohne dass ich einen Stift in die Hand genommen hätte...

[topolina]

jaja so ist das mit dem dienst nach vorschrift. bei uns gehts eigentlich ganz gut, wir können uns auf den anderen verlassen, bis auf einen, und da weiß ich schon wie damit umgehen. gott sei dank. bin ja auf its, aber bei uns geht in der nacht der arzt auch liegen und ich bin dann, außer im notfall, mal auf telefonische anweisungen angewiesen, bzw. muss mich verlassen können, dass ers bei der nächsten gelegenheit in die kurve eintragt.
wir spritzen ja das meiste selbst, aber bei gewissen sachen hol ich mir trotzdem den doc, auch wenn er sagt, mach dus, nein danke......selbstsicherung...

es ist schwierig, würden wir nur dienst nach vorschrift machen, würd warscheinlich nix weitergehen....oder?

[RS-USER-Möhre]

Original geschrieben von topolina
jaja so ist das mit dem dienst nach vorschrift. bei uns gehts eigentlich ganz gut, wir können uns auf den anderen verlassen, bis auf einen, und da weiß ich schon wie damit umgehen. gott sei dank. bin ja auf its, aber bei uns geht in der nacht der arzt auch liegen und ich bin dann, außer im notfall, mal auf telefonische anweisungen angewiesen, bzw. muss mich verlassen können, dass ers bei der nächsten gelegenheit in die kurve eintragt.
wir spritzen ja das meiste selbst, aber bei gewissen sachen hol ich mir trotzdem den doc, auch wenn er sagt, mach dus, nein danke......selbstsicherung...

es ist schwierig, würden wir nur dienst nach vorschrift machen, würd warscheinlich nix weitergehen....oder?

du, da hast du schon recht .... ich arbeite auf einem gleichgearteten spielplatz .... wenn ich auf jede schriftliche anordnung warten würde, besonders dann, wenn wieder alles auf einmal kommt, dann unterschreibt der doc nicht die anordnung sondern den totenschein .... aber darum geht es hier nicht ... wie oben gesagt, wir reden von der situation, in der sich der hörbird befindet .... und da sagt mir dann mein bauch ganz deutlich, nichts ohne ärztliche gravur .... und deren schreiber bin ioch auch nicht .... klar geht es anders, sollte es, und das seh´ ich auf meiner station zum glück auch jeden tag, aber auf der beschriebenen station, unter diesen umständen ???? um´s verrecken nicht !!!!!!!!

[RS-USER-Möhre]

Jajaja, ich habe verstanden! ;) Ich hätte Dich aber auch sonst ernst genommen ;)
:peace:
Böse ? :knuddel:

nöö, auf der basis können wir arbeiten ....:-keks :D