Allgemeinmedizin und RD: Was hat sie eigentlich?

[WackenDoc]

Dann will ich euch mal erlösen-
Die Therapie des Krampfanfalls war erfolgreich (ich war da ja leider nicht mehr dabei- oder zum Glück, wie man´s nimmt. Zumindest war ich froh, dass die nicht in der Praxis gekrampft hat.)

Patientin wurde wohlbehalten an den neurologischen Kollegen übergeben und direkt auf die Intensivstation übernommen.
Im CCT zeigte sich tatsächlich ne Hirnblutung (sorry- hab´s nicht genauer, kann ich aber nachliefern). Im weiteren Verlauf wurde die Patientin noch intubationspflichtig.

Und noch ne spannende Frage: Nehmen wir an, wir hätten schon präklinisch einleiten müssen (naja-oder ihr wart der arme Neuro-Assi): Trapanal wäre doch das Mittel der Wahl (also zumindest eins der Mittel-a weng Fenta und nen Relaxans sollte dann doch wohl mit dazu)? Aber welche Dosierung? Welches Relaxans in welcher Dosierung?

Brutus: Ich weiss doch ,dass du die Antworten auf die anderen Fragen weisst...
Muss man Tavor i.v. nicht kühlen?

Was wir nicht wissen ist ,was Henne und Ei der Symptome war: Also ob der Druck bedarfsmäßig hoch gegangen ist oder ob eine hypertensive Entgleisung die Blutung verursacht hat. Genauso wissen wir nicht wo die TAA her kam (die war übrigens neu).
Die allererste Verdachtsdiagnose war hypertensive Entgleisung bei psychosozialer Belastungssituation.
Die einzigen neurologischen Symptome waren tatsächlich der Tremor und die Kopfschmerzen. Deswegen wollte die Stroke sie auch nicht.
Bei dieser Patientin war z.B. auch die Frage nach dem Beginn des Tremors spannend. Nach dem Gesamteindruck hätte man das leicht im Hinterkopf als schon länger zur Patientin gehörend abspeichern können.

Die Patientin hatte initial Nitro bekommen. Der RR ist darauf allerdings nicht runter gegangen. Vom Notarzt gab´s dann noch etwas Urapidil.
Auf Heparin,ASS und Co hatten wir aufgrund der unklaren Neurologie verzichtet. Hätte man auch auf die kardiale Symptomatik reinfallen können.

Ich fand´s jedenfalls nen spannenden Fall und ihr glaubt nicht, wie schnell der RD bei uns ist. Ist mir immer etwas peinlich, wenn die Erstversorgung noch nicht komplett ist. Ich lass aber immer sofort alarmieren, wenn eh klar ist, dass wir die brauchen.

[Brutus]

Dann will ich euch mal erlösen-
Die Therapie des Krampfanfalls war erfolgreich (ich war da ja leider nicht mehr dabei- oder zum Glück, wie man´s nimmt. Zumindest war ich froh, dass die nicht in der Praxis gekrampft hat.)
Patientin wurde wohlbehalten an den neurologischen Kollegen übergeben und direkt auf die Intensivstation übernommen.
Im CCT zeigte sich tatsächlich ne Hirnblutung (sorry- hab´s nicht genauer, kann ich aber nachliefern). Im weiteren Verlauf wurde die Patientin noch intubationspflichtig.
Und noch ne spannende Frage: Nehmen wir an, wir hätten schon präklinisch einleiten müssen (naja-oder ihr wart der arme Neuro-Assi): Trapanal wäre doch das Mittel der Wahl (also zumindest eins der Mittel-a weng Fenta und nen Relaxans sollte dann doch wohl mit dazu)? Aber welche Dosierung? Welches Relaxans in welcher Dosierung?
Naja, Trapanal ist so eine Sache: Wenn es wirklich schnell gehen muss... es muss eben noch aufgelöst werden. Ich bin ja der Meinung, dass man das Zeuch nehmen sollte, was man kennt.
Ich hätte die Patientin mit 0,25mg Fentanyl, 200mg Propofol und wenn vorhanden 150mg Succi oder 100mg Esmeron eingeleitet. Ich habe damals noch gelernt, draußen immer OHNE Relaxans einzuleiten. Die Einstellung habe ich aber inzwischen ein wenig geändert. Wenn ich draußen ein Relaxans kriegen kann, nehme ich es auch. Allerdings haben ja nicht alle Rettungsdienste auch Relaxanzien aufm Auto...


Muss man Tavor i.v. nicht kühlen?
Ja! Aber wir haben ja Gott sei Dank einen kleinen Kühlschrank aufm Auto! :-))


Was wir nicht wissen ist ,was Henne und Ei der Symptome war: Also ob der Druck bedarfsmäßig hoch gegangen ist oder ob eine hypertensive Entgleisung die Blutung verursacht hat. Genauso wissen wir nicht wo die TAA her kam (die war übrigens neu).
Die allererste Verdachtsdiagnose war hypertensive Entgleisung bei psychosozialer Belastungssituation.
Die einzigen neurologischen Symptome waren tatsächlich der Tremor und die Kopfschmerzen. Deswegen wollte die Stroke sie auch nicht.
Bei dieser Patientin war z.B. auch die Frage nach dem Beginn des Tremors spannend. Nach dem Gesamteindruck hätte man das leicht im Hinterkopf als schon länger zur Patientin gehörend abspeichern können.
Die Patientin hatte initial Nitro bekommen. Der RR ist darauf allerdings nicht runter gegangen. Vom Notarzt gab´s dann noch etwas Urapidil.
Naja, über das Nitro kann man halt diskutieren. Ich hätte es bei Deinem Patienten ja auch erstmal gegeben. Wobei man eben einen nicht kalkulierbaren RR-Abfall produzieren kann. Deswegen soll man es bei einem Schlaganfall ja auch nicht geben. Urapidil ist wegen seiner guten Titrierbarkeit da Mittel der Wahl. Doch Vorsicht! Es gibt beim Urapidil sowohl die 25 / 50 / 100mg/Ampullen. Und ich habe es auch schon geschafft, unabsichtlich eine deutlich höhere Dosis zu verabreichen, weil ich von einer anderen Ampulle ausgegangen war. Gut, man muss sowieso erst mal eine gute Aufsättigungsdosis geben, sonst kann man es auch an die RTW-Wand spritzen. Unter 25mg initial braucht man i.d.R. gar nicht erst anfangen...


Ich fand´s jedenfalls nen spannenden Fall und ihr glaubt nicht, wie schnell der RD bei uns ist. Ist mir immer etwas peinlich, wenn die Erstversorgung noch nicht komplett ist. Ich lass aber immer sofort alarmieren, wenn eh klar ist, dass wir die brauchen.
Schöner Fall! Hast Du denn noch was vom KH gehört? Gerade bei solchen Patienten finde ich es immer interessant was aus denen letztendlich weiter geschieht...
:-top

[WackenDoc]

Nein, hab bisher noch nichts weiter gehört. Außer dass sie noch lebt und ne Hirnblutung hat.
Aber ich sag Bescheid wenn ich was neues weiss. Die lokalisation der Blutung ist sicher interessant.

Ich hatte ja im Praktikum eine Einleitung bei Status.Das war zeitlich aber kein Problem mit dem Trapanal. Also als wir Docs soweit waren und auch sonst alles vorbereitet war, hatten wir es.

Ebend: Der unkalkulierbare RR-Abfall wäre meine Sorge gewesen. Initial hatten wir die Patientin auch noch sitzend an der Kante der Liege, weil es nicht anders ging.

Ich glaub, die Dame zu intubieren und zu beatmen war auch kein Spass. Ich glaub, da hätte ich noch mehr Respekt vor dem Relaxans gehabt als ohnehin schon.

[shake]

und wie lange hat das ganze von der ankunft der patientin bis zur verlegung gedauert?
irgendwie macht mir das ganze schon angst. bin jetzt im 2.wbj und habe auch vor allgemeinmed zu machen. muss in den diensten auch die rettungsstelleinternistisch mitversorgen. da kommen natürlich auch solche patienten vorbei. aber man fühlt sich zu einem sicherer, weil die ITS oder zumindest jemand der intubieren kann in der nähe ist und zum anderen kann man sie gleich an den monitor hängen und komplette labordiagnostik machen usw... in der praxis sind da die möglichkeiten ja schon eingeschränkt..
ich meine beutelbeatmung würde ich auch hinkriegen, aber intubation bei meinem derzeitigen wissens- und tätigkeitsstand nicht. würdest du auf jeden fall ne ITS- Zeit oder allg. Anästhesiezeit in der WB zum Allgmeinarzt empfehlen? irgendwie denke ich, dass man sich dann sicherer in solchen situationen fühlt oder?

[Brutus]

^^ Es gibt ja auch vernünftige Alternativen zur Intubation! Gerade in der Notfallmedizin! Und ein Larynxtubus kriegt nun JEDER geschoben. Und zur Not kann man damit auch so lange beatmen, bis jemand kommt, der sich damit auskennt. :-))
Viel wichtiger ist IMHO das drumherum. Patienten RICHTIG einschätzen, Diagnose sichern und zusehen, dass die Verlegung in das RICHTIGE Zielkrankenhaus ASAP erfolgt!
Eine Anästhesiezeit im Rahmen der Weiterbildung kann auf jeden Fall nicht schaden. Man verliert ganz einfach die "Angst" vor Intubation und Medikamenten. Das kann während eines ITS-Turns auch so sein, muss es aber nicht zwangsläufig...

[WackenDoc]

Das waren vielleicht 10 min.
Als Hausarzt reicht es doch völlig aus, ne Beutelbeatmung hinzubekommen. Der Patient würde ja nicht dran sterben, dass er keinen Schnorchel bekommt, sondern weil kein Sauerstoff rein geht.

Ich hab nen halbes Jahr Anästhesie gehabt- hat ich schon gelohnt. Im OP war ich nur zum Intubationspraktikum und ansonsten in der Notaufnahme (bei uns gab´s nen echten AvD nur für die Notaufnahme- aber für alles Kritische gab es erfahrenere Kollegen) und auf dem NEF.
ITS war ich nie- hab das auch nicht vermisst.

Ich bin ja fast fertiger Notarzt- das hilft natürlich auch beim Hausarztdasein.

[Peter_1]

Als nicht mehr fahrender Notarzt und amtierender Hausarzt kann ich mittlerweile sagen: der Notarztschein und die damit verbundenen Erfahrungen sind schon nützlich in manchen Situationen (aber jetzt auch nicht zwingend notwendig). Was die Intubation angeht, wenn man nicht mehr fährt und auch sonst nicht mehr zum intubieren kommt, dann ist es einfach so wie mit allen Sachen, man wird wieder unsicherer und das ist auch normal so. Ich jedenfalls würde mich nicht darauf verlassen nach Jahren ohne Training im "real life" noch gut intubieren zu können, obwohl ich sowohl Intensiv- als auch NA-erfahrung habe. Was man halt länger nicht mehr gemacht hat ist zwar vielleicht nicht weg, aber von hinreichender Sicherheit kann man irgendwann nicht mehr sprechen.
Das Intubieren ist nicht das was gefordert ist als Hausarzt (eher im Gegenteil wenn man keine Übung/Sicherheit hat, dann besser lassen!), man sollte bebeuteln können und eine funktionsfähige Notfallausrüstung mit Larynxtuben haben. Die Larynxtuben sind wirklich leicht zu platzieren. Im Zweifel einfach die Basics gut machen bis Verstärkung kommt, das ist allemal besser wie sich im Atemwegsmangement zu verzetteln. Viel wichtiger als die Intubationsausrüstung ist es das Arzthelferinnenteam regelmässig zu schulen (Megacodetraining mit den in der Praxis vorh. Materialien), ihnen zu zeigen was alles so an Ausrüstung wo ist und wann man es einsetzt und dafür zu sorgen, dass alles regelmässig gecheckt und instant gehalten wird.

[WackenDoc]

Hab euch ja versprochen, dass ich berichte, wie es ausgegangen ist:

Also es war ein eingebluteter Mediainfarkt re temporopatietal. Auch wenn es nicht genauer im Brief stand, gehen wir davon aus, dass das Zittern des Armes ein fokaler Krampfanfall gewesen sein könnte (evtl. kann ja einer der Neuro-Erfahrenen mal schreiben, ob das von der Lokalisation hätte passen können).
Patientin hat überlebt und wurde inzwischen entlassen. Leider ist ein größeres kognitives Defizit und ein Neglect über geblieben.