Allgemeinmedizin und RD: Was hat sie eigentlich?

[WackenDoc]

So, ich hab auch mal einen Fall für euch-

Ihr habt frisch in einer allgemeinmedizinischen Praxis angefangen (könnt euch aussuchen, ob ihr PJ´ler oder Assistenzärzte seid). Ihr seid alleine mit der Azubi- der Praxisinhaber ist grad auf nem dringenden Hausbesuch, kommt aber bald wieder).
Ihr klönt also mit der Azubine,weil ihr grad eh keine Patienten und sonst auch nix zu tun habt.

Da kommt ein ca. 60-jähriger Mann mit einer deutlich adipösen,gleichaltrigen Frau und sagt zu euch: "Meiner Frau geht´s nicht gut, kümmern Sie sich drum" und verschwindet.
Ersteindruck: Patientin, ca. 60 Jahre alt, ca. 140kg und deutlich luftnötig.

Und nu?

[Coxy-Baby]

Patientin bekannt in der Praxis? seit wann genau die luftnot, zum ersten Mal? untersuchung herz+lunge? Medis?

[WackenDoc]

Ja, ist ne bekannte Patientin. Von der Azubine erfahrt ihr, dass die total ein´s an der Marmel hat, gibt wohl familiäre Probleme.
Wesentliche Vorerkrankungen: DM Typ II, Hypertonie, Adipositas (ok, das seht ihr selber), chron. HWS-BWS-LWS-Syndrom.
Mit entsprechender Medikation (Antihypertensiva, Metformin, NSAR).

Ihr schafft also die Patientin in den Notfallraum und hört auf Herz und Lunge:
Das ist alles nicht ganz so einfach, Patientin ist nicht so wirklich kooperativ: Lunge ist aber frei-keine RGs,keine Spastik, Herz-Töne nicht beurteilbar, aber arrythmisch und tachykard.
Während der Untersuchung jammert die Patientin die ganze Zeit, dass sie Kopfschmerzen hat und so schwer Luft bekommt und ist insgesamt sehr aufgeregt.
Letztendlich bekommt ihr raus, dass die Beschwerden heute früh gegen 8 Uhr angefangen haben (ist jetzt ca. 10:30)
Bei der Untersuchung fällt euch übrigens ein grobschlägiger Tremor des rechten Armes auf.

[Coxy-Baby]

RR?Ekg? Wie sehen die Füsse aus?SpO2? Ne BGA ist wahrscheinlich nicht drin oder?

[dreamchaser]

BZ? Neuro-Status (Meningismus? Pupillen?)?

[Kackbratze]

RR und EKG sollten in der Praxis da sein. Gibts auch einen Trop-T-Test vor Ort?

[WackenDoc]

RR ist 170/120mmHg, SpO2 96% unter Raumluft, es gibt keine Möglichkeit zur BGA in der Praxis.Ebenso kein Trop-T-Schnelltest. BZ ist 130.
Beine sind dick- aber soweit ihr beurteilen könnt nur geringe US-Ödeme. Ob das schon länger so ist, könnt ihr nicht eruieren.

EKG ist so ein kleines Problem: Liegen ging gar nicht, auch nicht mit erhöhtem Oberkörper. Also habt ihr das im Sitzen gemacht. Da die Patientin mit ihren Kopfschmerzen und der Luftnot beschäftigt war und auch nicht still saß, ist es ziemlich verwackelt. Soweit ihr das beurteilen könnt sind die Endstrecken unverändert, P-Wellen sind nicht sichtbar (ihr wisst aber nicht, ob die bescheidene Qualität dran schuld ist, oder ob wirklich keine da sind. Aufgrund der Arrythmie geht ihr aber von einer TAA aus. Frequenz um 120/min.

Neurol. Status: Pupilen mittelweit, isokor, symmetrisch, regelrechte Lichtreaktion. Kein Meningismus. Grobschlägiger Tremor des rechten Armes, dieser verschwindet während der Prüfung der groben Kraft. Allenfalls minimale Krafminderung des re Armes- ist aber schwer zu sagen, weil die Patientin, wie gesagt, nicht so ganz kooperativ ist.
Orientiert ist die Patientin zu Person, Geschehen, Ort und weitestgehend zur Zeit.Insgesamt etwas neben der Spur- ihr müsst mehrfach nachfragen um Informationen zu bekommen.

[dreamchaser]

Was hat sie denn in der Medikation? Einen Betablocker? Wenn ja, dann bei Möglichkeit etwas Betablocker i.v. für die Frequenz und etwas Lasix für die Luft. Und nebenbei schonmal im KH anmelden, wo man sie am Monitor überwachen kann.

[Coxy-Baby]

Betablocker i.v. und in der Praxis ist aber auch mal ne Ansage, dass kenn ich sonst immer nur unter schon bestehender Überwachung im KH, aber im ganzen würde ich bei dreamchaser mitgehen....(bis auf den BB halt)...wie ist denn der Neurostatus?

[WackenDoc]

Sie hat Metprolol in der Vormedikation.

(Wir hatten übrigens kein Lasix und keinen Betablocker gegeben gehabt- deswegen muss ich ein kleines bischen Improvisieren...)
Also nach dem Betablocker wird die Frequenz etwas langsamer. Aber auch in der Kombination wird das alles nicht so wirklich besser.

Krankhenhäuser gibt es genug in der Gegend. Aufgrund eurer derzeitigen Überlegungen nehmt ihr erstmal das nächstgelegene. (Innere Abteilung ist vorhanden, Monitormöglichkeit auch. Herzhatheter hättet ihr keines.).
Entfernung ca.7km, das mit dem Herzkatheter wären ca. 25- aber da dürft ihr mit der Patientin im Moment eh nicht hin)

[dreamchaser]

Krankhenhäuser gibt es genug in der Gegend. Aufgrund eurer derzeitigen Überlegungen nehmt ihr erstmal das nächstgelegene. (Innere Abteilung ist vorhanden, Monitormöglichkeit auch. Herzhatheter hättet ihr keines.).
Entfernung ca.7km, das mit dem Herzkatheter wären ca. 25- aber da dürft ihr mit der Patientin im Moment eh nicht hin)

Das KH wird die Patientin ja schon weiterleiten, wenns doch was für ne Coro wird (zudem sie aktuell eh nicht corofähig ist).

Aber mich würde nochmal etwas Anamnese interessieren:
- war die Dyspnoe plötzlich einsetzend? AP-Symptomatik? (Dekompensation vs. LAE vs. ACS)
- Immobilisation in der Vorgeschichte? OP? (LAE?)
- Urinproduktion in der letzten Zeit? (metabolische Azidose unter Metformin bei ANV, kardiorenales Syndrom)

[WackenDoc]

Eben- bei uns gibt´s die Regelung, dass du die Coro-Klinik nur mit STEMI anfahren darfst oder wenn es das nächsterreichbare Haus ist. Ggf. wird sekundärverlegt.

AP-Symptomatik hat sie keine. Die Dyspnoe hat nicht plötzlich aber rasch eingesetzt- bis das angefangen hatte, ging es ihr an sich so wie immer. Also beim Aufstehen war noch alles normal.
Außer, dass sie sich nicht viel bewegen kann, gab es keine spezielle Immobilisation oder OPs in letzter Zeit.
Urin war in letzter Zeit unauff.

[dreamchaser]

Eben- bei uns gibt´s die Regelung, dass du die Coro-Klinik nur mit STEMI anfahren darfst oder wenn es das nächsterreichbare Haus ist. Ggf. wird sekundärverlegt.


Wenn das hier mal so wäre...irgend einen Grund findet der RD immer zu uns zu fahren. Alles was irgendwie AP hat kommt hierher (egal welches Alter oder wie atypisch...), gerade wenn die anderen KH im Umkreis mal wieder ablehnen. Und wir haben hier "Monopolstellung" des Corolabors - da ist der Andrang groß.

Zur Patientin: wenn die Frequenz etwas kontrolliert ist und sie noch hypertensiv ist kannst ihr ja nochmal 2 Hub Nitro geben. Und dann eben ab in die Klinik zur weiteren Diagnostik.

[WackenDoc]

Am Druck hat sich bisher nicht wirklich was getan.
Und wie wollt ihr in die Klinik kommen? Ihr sitzt mit ner Azubine in ner Allgemeinarztpraxis.

Derweil nölt die Patientin weiter rum: "Herr/Frau Dokta- was machen Sie denn da alles- gegen die Kopfschmerzen hat das noch nicht geholfen"

[Brutus]

Ich würde ihr mal 2 Hub Nitro gönnen und damit ein bißchen den Druck aus dem System nehmen. Evtl. noch ein bißchen Sedierung, und dann mal sehen, ob man das EKG ein wenig ausdruckskräftiger hinbekommt.
Evtl. sind dann auch andere Untersuchungen ohne die Wehrigkeit möglich?

[WackenDoc]

Ok, ihr gebt 2 Hub Nitro und habt 2 Minuten nen anderes Problem:
Der Druck ist 120 systolisch, die Patientin hat keine Lufnot mehr und gibt auch keine Kopfschmerzen an- sie trübt nämlich ein.

[Coxy-Baby]

Hat sie nach dem Nitro dann nicht noch mehr Kopfaua? Ansonsten so wie Brutus geschrieben hat und vielleicht schonmal nen Rtw bestellen. Wie sahs denn neurologisch aus alles schick?(nich dass es nen stroke ist bei taa)

[WackenDoc]

Hm-zur Neurologie hatte ich schon was geschrieben....(Dumdidumdiedum)

[Coxy-Baby]

Jetzt hab ichs gesehen, du hattest deinen ersten Beitrag editiert....da sie ja jetzt eintrübt, bestell ich mir noch nen Nef....

[dreamchaser]

Wie siehts denn in der nahegelegenen Klinik mit Intensivkapazitäten aus? Ein Notfall-CT sollte da auch machbar sein..und dann eben in NA-Begleitung in die Klinik.