Erneut Frage an die erfahreneren Anästhesisten

[Evil]

Volle Zustimmung, Miss, in der Hinsicht ist ein Hauswechsel oder Austausch auch prima. Ich habe jahrelang gelernt, Narkosen zu 99,9% mit Ultiva zu fahren. Das ist schön und komfortabel für Anästhesisten und Patienten, aber es ist dennoch gut, auch zu lernen, wie Narkosen ohne Remifentanil funktionieren. Ohne dass die Patienten aufstehen oder stundenlang nachbeatmet werden müssen ;-)
Das kann sogar soweit gehen, daß man in nicht näher bezeichneten etwas steinzeitlich anmutenden Häusern lernt, für handchirurgische Kurzeingriffe mit Isofluran zu arbeiten. Jaja, vor langer langer Zeit... ;-)

[Rob J Cole]

Hallo an alle und Danke für die vielen hilfreichen Antworten. Also gerade als Anfänger ist man ja geneigt sich sehr viele Dinge bei anderen abzuschauen, zum Beispiel bei einem 80 jährigem heute mit Leistenhernie meine erste Narkose mit Remifentanil und Sevo gemacht, ich dachte immer mit Ultiva funktioniert nur Propofol, und siehe da, klappt prima, Kreislauf ohne Akrinor sehr stabil.
Also das mit
Dem Xylocainspray, was ein Oberarzt immer macht, das werden ich dann sein lassen, und wenn ich dann einstelle und die Stimmbänder noch nicht schön offen sind, dann gibts halt noch ein bisschen Narkose obendrauf, sei's Propofol oder Opiat.
Ansonsten muss ich wohl mal lernen meine Scheu vor Lamas zu verlieren, zb ne Kniearthroskopie klappt
Ja doch ganz gut in Lama muss ich sagen, die Patientin (60 kg)hat aber leider 10 Minuten gebraucht zum Wachwerden, ich hab die Narkose halt tief gefahren, bei einer 20 jährigen 2,4 vol % Sevo und noch Propofol aus der Hand bei Atemantrieb, dazu insgesamt 30 sufenta. . Jaja aller Anfang ist schwer und die Kunst ist ein Patient der gut schläft, keine Schmerzen hat und auf den Punkt wach und extubierbar ist und keine Schmerzen hinterher hat.
Sagt mal, müsst ihr auch immer um die Ampulle Akrinor kämpfen, von wegen 4 Euro und brauchst du wirklich?

[mainzer]

Sagt mal, müsst ihr auch immer um die Ampulle Akrinor kämpfen, von wegen 4 Euro und brauchst du wirklich?

WAS ich brauche NEHME ich mir :-)
chef meinte zwar schonmal (in meiner anfangszeit) das wär SOOOO teuer..da war meine antwort: “die ökonomischen aspekte der anästhesie lerne ich erst im 2. weiterbildungsjahr"...da hat er geschmunzelt...
inzwischen klappen die narkosen ohne fulmiinanten rr-abfall nach der einleitung...
und wenn ich intra-op akrinor brauche geh ich an die schublade und hol mir die ampulle...gleiches gilt übrigens auch für weitere opiate, na, ...whatever...
da diskutier ich nicht...
und wenn ich weil 3 von 5 patientInnen ne ponv haben den ganzen tag TIVA's im saal haben möchte mach ich das so...
da wird nicht viel diskutiert :-)

[Sebastian1]

Die Diskussion habe ich zum glück nicht. Als günstigere, gut wirksame Alternative gäbe es auch noch Ephedrin (oder Phenylephrin, das finde ich aber bah, wirkt zu kurz und macht arge Reflexbradykardien, so jedenfalls meine gefühlte Medizin).
Insgesamt find ich aber auch, wenn ein Haus mit robotersystemen OPs durchführt und beim "Üben" eine OP, die konventionell 1 Stunde gedauert hätte auf einmal 6 Stunden dauert, da brauche ich auch nicht um eine Ampulle Akrinor oder auch Bridion zu diskutieren. Wenn das Haus es hat und mir anbietet, dann nutze ich es, wenn ich es brauche.

[Miss]

Ja doch ganz gut in Lama muss ich sagen, die Patientin (60 kg)hat aber leider 10 Minuten gebraucht zum Wachwerden, ich hab die Narkose halt tief gefahren, bei einer 20 jährigen 2,4 vol % Sevo und noch Propofol aus der Hand bei Atemantrieb, dazu insgesamt 30 sufenta. . Wenn die Patienten unter Gasnarkose mitatmen ist das nicht unbedingt ein Zeichen dafür, daß sie eine zu flache Narkose haben...da muß man lernen, sich ein bißchen zu entspannen :-) Habt Ihr BIS? Da kann man ein bißchen rumexperimentieren, ohne angst vor awareness zu haben.
Akrinor, oh Gott, ganz großes Streitthema...aber ehrlich gesagt nehmen wir doch alle Akrinor, wenn es angezeigt ist, wenns anders geht, für nen kurzen Blutdruckknick nach Einleitung nehm ich schon auch mal Ephedrin oder sonst halt auch mal Arterenol. Aber unser Chef hätte es eigentlich auch am liebsten, daß wir es immer nehmen (das Ephedrin), auch im Kreißsaal...und da haben wir übereinstimmend beschlossen (ohne den Chef :-))), daß wir das den Schwangeren bei HF oft über 100/min nicht geben wollen.

[Brutus]

^^ Bei mir war eigentlich immer das Ziel bei der LaMa, dass die Patienten nach 5-10 Minuten selbst atmen. Also Einleitung, dann mit LaMa ein wenig bebeuteln und dann, wenn das Patient anfängt zu atmen, Sevo etwas hoch und dann feinjustieren. :-))
Spart einem beim Ausleiten lange Wartezeiten, weil der Patient eh schon atmet und nur noch mit 6l Frischgas das Zeuch abatmen muss... Habe ich bei den ganzen Uro-Kleinscheiß-Op oder eben den ganzen Arthros immer so gemacht. :-))

[Markus-HEX]

Dem Xylocainspray, was ein Oberarzt immer macht, das werden ich dann sein lassen, und wenn ich dann einstelle und die Stimmbänder noch nicht schön offen sind, dann gibts halt noch ein bisschen Narkose obendrauf, sei's Propofol oder Opiat.
Oder Relaxans ... gibt Studien, dass eine Relaxierung das Risiko für Intubationsschäden am Kehlkopf senkt - ansonsten ist Propofol auch sinnvoll, Opiat um damit bessere Intubationsbedingungen zu haben, würd ich nicht nehmen...


Wenn die Patienten unter Gasnarkose mitatmen ist das nicht unbedingt ein Zeichen dafür, daß sie eine zu flache Narkose haben...da muß man lernen, sich ein bißchen zu entspannen Habt Ihr BIS? Da kann man ein bißchen rumexperimentieren, ohne angst vor awareness zu haben.
Auch ohne BIS hat man zumindest bei Gasnarkosen bei einer ausreichenden exp.Gaskonzentration einen guten Schutz vor Awareness, ergänzt durch BP- und HF- Verlauf hat man ja auch gute Hinweise auf die Narkosetiefe ... Von daher lasse ich die Leute auch gerne spontan mitatmen - vor allem, wenn man LaMa mit Regionalanästhesieverfahren (Ischiadicus-Block + NFK zur K-Tep) kombiniert.

Bei uns im Haus gehen die Patienten auch mit LaMa in den AWR - Cheffe argumentiert, dass ne liegende LaMa ähnlich wie ein Guedel ist (der ja auch mal mit in den AWR geht) - bislang keine schlechten erfahrungen mit gemacht...


Bei uns ist die Preisdiskussion weniger beim Akrionor, sondern mehr beim Wendl-Tubus - nen Wendl kostet wohl ~ 4 Euro, nen Guedel ist für 0,4 zu haben - also 10facher Preis...

[Rob J Cole]

Das ist eines der großen Ziele für dieses Jahr: sicherer werden mit Lamas, und die Patienten unter spontanatmung an die Lama mit Sevo bringen. Wie genau schafft man denn eine Spontanatmung beim ausreichend anästhesierten Patieten mit Lama ohne dass man Angat hat vor dem Schluss: Spontanatmung gleich Narkose zu flach gleich Patient könnte awareness haben?

[ehemalige Userin 24092013]

Ich hab immer den ersten chirurgischen Reiz abgewartet, funktioniert meist recht gut (wenn net noch zusätzliche periphere Blöcke im Spiel sind) und ohne Reiz muss die Narkose vorher ja net wahnsinnig tief gefahren werden (entweder MAC oder BIS Werte dabei im Auge haben).
Haben die Patienten aber gute periphere Blöcke, dann spart man sich schon mal ne zusätzliche Ladung Opiate zum Schnitt, sie brauchen die Sedativa ja nur, um zu pennen und die LAMA im Rachen zu tolerieren. Also Narkose flach weiter laufen lassen und warten, bis ihr Atmenantrieb sich meldet. Sicherstellen, dass der Patient wirklich pennt, schmerzfrei ist und dennoch suffizient mit entsprechenden Unterstützungsdrücken (sofern möglich) atmet....


Aber da ich das nur so als Krankenschwester schreibe, ist das sicher ehr wieder eine komische Strategie.

[mainzer]

Bei uns ist die Preisdiskussion weniger beim Akrionor, sondern mehr beim Wendl-Tubus - nen Wendl kostet wohl ~ 4 Euro, nen Guedel ist für 0,4 zu haben - also 10facher Preis...

bei uns beides resterilisierbar....daher kein argument ;-)



Haben die Patienten aber gute periphere Blöcke, dann spart man sich schon mal ne zusätzliche Ladung Opiate zum Schnitt, sie brauchen die Sedativa ja nur, um zu pennen und die LAMA im Rachen zu tolerieren. Also Narkose flach weiter laufen lassen und warten, bis ihr Atmenantrieb sich meldet. Sicherstellen, dass der Patient wirklich pennt, schmerzfrei ist und dennoch suffizient mit entsprechenden Unterstützungsdrücken (sofern möglich) atmet....
Aber da ich das nur so als Krankenschwester schreibe, ist das sicher ehr wieder eine komische Strategie.

nicht komisch...gute strategie und völlig richtige überlegung..klappt nämlich erstaunlich gut.

[Brutus]

Ich hab immer den ersten chirurgischen Reiz abgewartet, funktioniert meist recht gut (wenn net noch zusätzliche periphere Blöcke im Spiel sind) und ohne Reiz muss die Narkose vorher ja net wahnsinnig tief gefahren werden (entweder MAC oder BIS Werte dabei im Auge haben).
Haben die Patienten aber gute periphere Blöcke, dann spart man sich schon mal ne zusätzliche Ladung Opiate zum Schnitt, sie brauchen die Sedativa ja nur, um zu pennen und die LAMA im Rachen zu tolerieren. Also Narkose flach weiter laufen lassen und warten, bis ihr Atmenantrieb sich meldet. Sicherstellen, dass der Patient wirklich pennt, schmerzfrei ist und dennoch suffizient mit entsprechenden Unterstützungsdrücken (sofern möglich) atmet....
Aber da ich das nur so als Krankenschwester schreibe, ist das sicher ehr wieder eine komische Strategie.
Habe ich bei den Schnitt-OP auch so gemacht. Also erst mal Schnitt abwarten und dann langsam auf Spontanatmung warten und dann eben nach Atemminutenvolumen weiter einstellen. Eignet sich als zusätzlicher Parameter auch ganz gut für die Narkosetiefe. :-))
Bei den ganzen Steinzertrümmerungsgeschichten habe ich mich meistens an die Methode eines OA gehalten: Einleitung, dann ohne Gas solange bebeuteln, bis Spontanatmung, und mit einsetzen der Spontanatmung Gas an und die Narkose vom Patienten selbst einatmen lassen. Funktioniert auch ganz gut. Vor allem sind die dann von Anfang an spontan und man spart sich die Rennerei und Sitzerei im Strahlengebiet mit Röntgenschürze. Stattdessen lieber mit den anderen Leutchens hinter der Glaswand auf bequemen Schreibtischstühlen. :-))

[derAnda]

Sagt mal, müsst ihr auch immer um die Ampulle Akrinor kämpfen, von wegen 4 Euro und brauchst du wirklich?

Also wegen 4 Euros einen Aufstand machen? Wenn z.B. Zofran als first line PONV Prophylaxe für Nasenrümpfen sorgt ok, aber bei einem Vasopressor? Da bin ich fast schon ein bisserl froh, dass wir bei uns trotz dem ewigen "Kein Geld! Kein Geld!" und "Spaaaaren" streng genommen doch öfters mal die Kohle mit beiden Händen aus dem Fenster schmeißen können.

[Brutus]

^^ Über 4 Euronen kann man doch nur mit dem Kopf schütteln! :-))
Wer schon mal Novoseven in ein Menschlein reinlaufen lassen hat, der weiß, warum man anschließend bei Cheffe auf der Couch Platz nehmen darf.
Zyvoxid stand auch lange Zeit im Giftschrank, weil das Zeuch (anfangs?!) sooo teuer war (und immer noch ist!).

Aber wie pflegte mein damaliger Chef immer zu sagen: solange die Chirurgen bei den OPs immer noch Einmalartikel im Wert eines Kleinwagens verbrauchen dürfen, so lange soll die Abrechnung mal ganz stille sein! :-))

[Eilika]

Vor Anwendung von Prothroplex zum Anheben einer leicht aus dem Ruder gelaufenen OAK präoperativ sollte man ökonomisch eigenltich auch die Dringlichkeit der Indikation reevaluieren...

[gnuff]

^^ Über 4 Euronen kann man doch nur mit dem Kopf schütteln! :-))
Wer schon mal Novoseven in ein Menschlein reinlaufen lassen hat, der weiß, warum man anschließend bei Cheffe auf der Couch Platz nehmen darf...

Wenn jemand nicht will, dass ich irgendwas in einen Patienten schütte, dann soll er/sie es nicht in den Schrank stellen.

(ich halte aktuell den Jahresrekord mit Novoseven, 22 EK, 20 FFP und 4 TK in einer OP)

[Bille11]

Wenn jemand nicht will, dass ich irgendwas in einen Patienten schütte, dann soll er/sie es nicht in den Schrank stellen.

...

*dieser spruch wird gemerkt & in den passiv- ggf. aktiv-wortschatz übernommen*

[Moorhühnchen]

Na, aber Babys auf die Welt bringen ist doch auch was feines. Die kommen aber nunmal meist nicht dann, wenns einem selbst ganz gut passt. Also ich freu mich auf die Gyn, auch wenn ich die jetzige Zeit dann vermutlich vermissen werde.Jaja, das hab ich *damals* auch gesagt, als ich gegangen bin..... :-D
Der Umstieg ist wirklich schwer, wenn man nur "die EINE Narkoseform" kennengelernt hat. Wenn man es dann aber mal geschafft hat (ich hoffe, das habe ich in dem Jahr wenigstens ansatzweise hinbekommen), dann weiß man, was man an den TIVAs hat (vielleicht denk ich auch bald wieder anders darüber).
Aber ein Haus ohne Gyn is definitiv von Vorteil. So gern ich die KOMPLIKATIONSLOSEN Sectios auch gemacht habe - wir reden jetzt mal nicht von der Uterusatonie oder vom Ehemann, der meint, AUF MICH fallen zu müssen!! - so viel Ärger hat man meist auch nachts mit den Gynnies! Ich freu mich auf ruhige(re) Dienste...... :-))

[ehemalige Userin 24092013]

Oder Gynis die während ner Sectio in den Rücken des Kindes schneiden und das dann mal eben so 10 min auf dem Bauch der Mutter unter dem Laminarflow liegen lassen um so gaaaanz unauffällig wieder den Rücken zuzunähen.....*kopfschüttel*

Geschweige denn eben von all diesen Geschichten wie Ehemänner, nicht endende Blutungen u.v.m.....


Es müsste eigentlich nur noch reine Geburtshäuser geben....wo sich eben alles rund um die Geburt dreht, mit Sectio usw....
Dann wäre Ruhe im eigentlichen Krankenhaus.

[Keenacat]

Oder Gynis die während ner Sectio in den Rücken des Knides schneiden und das dann mal eben so 10 min auf dem Bauch der Mutter unter dem Laminarflow liegen lassen um so gaaaanz unauffällig wieder den Rücken zuzunähen.....*kopfschüttel*

:-(( Gruselig.

[Moorhühnchen]

*ausgrab*

Muß den Thread mal aus der Versenkung hochholen.

Ich hatte heute einen Patienten mit Platzbauch, den ich auf Anweisung des OA crushen sollte. Es sollte eine kurze Revisions-OP werden, aber Succi wäre mir bei diesem Patienten nix gewesen, wegen HRST und erhöhtem Kalium.
Also hab ich ihn mit 50 mg Esmeron gecrusht (bei 55 kg KG), wohl wissend, daß der wohl am Ende nen Überhang haben würde.

Logisch: am Ende stand ich da, der Patient hatte seinen Überhang und ich antagonisierte mit Neostigmin - und wartete.....
Regelmäßige Atemzüge waren daraufhin vorhanden, aber nie wirklich mehr als 200 ml VT. Da wir die Möglichkeit haben, Patienten auch beatmet in den AWR zu legen, entschied ich mich nach Rücksprache mit dem OA dann dafür, weiter zu sedieren und ihn intubiert auszuschleusen.
Im Telefonat meinte der OA aber, eine Antagonisierung von Esmeron mit Neostigmin würde nicht funktionieren - Esmeron könne man nur mit Sugammadex antagonisieren.

Ich konnte mich aber dran erinnern, daß in meinem Klinikleitfaden explizit steht: "Rocuronium - Antagonisierung mit Neostigmin"
und sagte das auch so am Telefon, weil ich unsicher war. Nun war es der OA auch und nach kurzer Rücksprache mit einem weiteren OA, der ebenfalls meinte, es ginge NUR mit Sugammadex und NICHT mit Neostigmin, war ich dann komplett verunsichert....

Nun sitz ich hier zuhause und gucke in meinen Büchern nach:
- Klinikleitfaden: siehe oben (da hatte ich mich zumindest richtig dran erinnert)
- großer Striebel unter Esmeron steht gar nix zur Antagonisierung
und unter Neostigmin steht: "alle nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien", also eigentlich doch auch Esmeron, oder?

Auch bei meiner Internet-Recherche hab ich bis jetzt irgendwie nix Eindeutiges finden können.

Aber beide OÄ waren der festen Überzeugung, Neostigmin bringe bei Esmeron nix. Bin ich blind? Find ich nur nicht die Textpassage, hab ich was verpaßt? Ich war zumindest der festen Überzeugung an meiner alten Klinik hätte ich schon 1-2x Esmeron mit Neo antagonisiert - im Beisein des pharmakologisch sehr versierten Leitenden OA..................

:-nix :-nix :-nix