RTW / NEF: Bewußtlose Person an katholischer Kirche

[WackenDoc]

Ich würd auch mal einleiten und dann intubieren.

[Brutus]

Nun gut, erstens kommt es anders, und zweitens als man denkt:
In dem Moment, in dem wir uns zur Intubation entschieden haben, macht die Patientin die Augen auf, guckt Euch an und sagt nach einem Moment völlig resigniert: "Och nöööö. Nicht schon wieder, oder???" Sie atmet wieder selbstständig und antwortet völlig adäquat auf Eure Fragen. Allerdings fehlt ihr die letzte halbe Stunde. Sie weiß noch, dass sie in der Stadt war, allerdings wie sie zu der Kirche gekommen ist, wo man sie gefunden hat, bleibt ihr ein Rätsel. Ansonsten ist sie örtlich, zeitlich und zur Person vollständig orientiert.
Und nu?

[WackenDoc]

Wir nutzen die Gelegenheit, sie mal zu fragen, was für eine Krankheit hat.
Mit was für einer Diagnose wurde sie aus der Klinik entlassen?

[*milkakuh*]

Interessanter Fall! ;-) Mich würde mal interessieren, ob sie in der Klinik auch psychatrisch behandelt wurde bzw. ob psychatrische Erkrankungen bekannt sind? Eventuell handelt es sich um eine dissoziative Störung? Vllt. wurde die Pat. durch einen bestimmten Geruch oder irgendetwas anderes in der Kirche getriggert... (Bin aber vielleicht auch gerade nur vorbelastet durch meinen Einsatz in der Psych :-)))

[Hellequin]

Interessanter Fall! ;-) Mich würde mal interessieren, ob sie in der Klinik auch psychatrisch behandelt wurde bzw. ob psychatrische Erkrankungen bekannt sind? Eventuell handelt es sich um eine dissoziative Störung? Vllt. wurde die Pat. durch einen bestimmten Geruch oder irgendetwas anderes in der Kirche getriggert... (Bin aber vielleicht auch gerade nur vorbelastet durch meinen Einsatz in der Psych :-)))
Aber ein Atemstillstand ist ein bissel viel für was dissoziatives.
Während wir versuchen noch ein paar Infos aus der Patientin zu bekommen, soll der RA den RTW mal wieder in Bewegung setzen, sofern das nicht bereits passiert ist.

[Brutus]

Wir nutzen die Gelegenheit, sie mal zu fragen, was für eine Krankheit hat.
Mit was für einer Diagnose wurde sie aus der Klinik entlassen?
Tja, schwierig. "Ich habe keine Krankheit!" Sie ist wohl vor 2 Tagen ebenfalls hyperventilierend aufgefunden worden und sei in diesem Rahmen ebenfalls nicht erweckbar gewesen. Daher hat man sie in die Kinderklinik verbracht, wo sie nach einer Nacht ohne Befund wieder entlassen wurde. Für eine erneute Streßsituation mit Hyperventilation habe man ihr die Tavor mitgegeben. Ansonsten habe sie keine Vorerkrankungen. Sie wohnt halt in einer Betreuungseinrichtung, ist aber in ihrer alten Umgebung noch in die Jugendgruppen integriert und ist regelmäßig dort. Drogen oder Medikamente nimmt sie nicht (nach eigener Aussage). Und sowohl an das Ereignis vor 2 Tagen als auch an das heute hat sie keinerlei Erinnerung.


Interessanter Fall! ;-) Mich würde mal interessieren, ob sie in der Klinik auch psychatrisch behandelt wurde bzw. ob psychatrische Erkrankungen bekannt sind? Eventuell handelt es sich um eine dissoziative Störung? Vllt. wurde die Pat. durch einen bestimmten Geruch oder irgendetwas anderes in der Kirche getriggert... (Bin aber vielleicht auch gerade nur vorbelastet durch meinen Einsatz in der Psych :-)))
Psychiatrisch ist so dort nicht behandelt worden. Sie ist zur Überwachung in der Kinderklinik aufgenommen worden. Und nachdem sie stabil geblieben ist, wurde sie wieder entlassen. Im Übrigen war sie nicht IN der Kirche, sondern lag draußen in einem Nebeneingang auf der Rückseite der Kirche im Kirchengarten. Psychiatrisch? Hmmm. Ich weiß nicht. Wer ist denn in der Lage, willentlich oder unterbewußt seine Sättigung auf 43% runter zu bringen???

Nun ja, wie dem auch sei. Nun ist sie wach! Weiterfahren und weiterhin als Reklamation laufen lassen? Wenn in dem KH, Schockraum? Kinderambulanz oder doch direkt ITS?

Edit:

Aber ein Atemstillstand ist ein bissel viel für was dissoziatives.
Während wir versuchen noch ein paar Infos aus der Patientin zu bekommen, soll der RA den RTW mal wieder in Bewegung setzen, sofern das nicht bereits passiert ist.
Einverstanden. Also wir rollen wieder. Aber trotzdem die Frage, wie es weitergehen soll.

[Evil]

Also, weitere Diagnostik unter stationären Bedingungen ist da in jedem Fall erforderlich, und zwar in erster Linie neurologisch. Außerdem muß eine Möglichkeit zur Überwachung gewährleistet werden. Anmelden tät ich neurologisch mit Überwachung, Intermediate Care z.B., oder meinetwegen auch Stroke (auch wenn eine ischämische Genese eher sehr unwahrscheinlich ist).

[JJ*]

Ich würde trotzdem erst mal die Ambulanz ansteuern, wir sind ja sowieso auf dem Weg zum örtlichen Maximalversorger. Wo sie dann dort schlussendlich untergebracht wird kann ja das Haus entscheiden.

[Brutus]

Einverstanden, wir fahren also weiter zum Maximalversorger. Aus Erfahrung weiß ich, dass ein 15j Mensch auf jeden Fall bei den Pädiatern landen wird. Ob jetzt in der Notaufnahme, oder Station oder ITS wird man dann im KH entscheiden.
Also unterhalten wir uns weiter mit der Patientin während wir uns durch den Abendverkehr in der Stadt quälen.
Nach ca. 5 Minuten, wir befinden uns mittlerweile am Ende der Stadt, fällt ein leichter Sättigungsabfall auf. Wir sprechen die Patientin an und bekommen... keine Antwort. Der Kopf liegt nach rechts gedreht auf der rechten Schulter, die Sättigung ist mal wieder im freien Fall. Sie atmet wieder nicht, EKG und RR weiterhin gleichbeleibend, allerdings die Sättigung geht wieder streng Richtung 80%. Kurzer Blick in die Augen: wieder mal streng nach unten verdreht, man sieht nur noch weißes...
Also wieder den Ambubeutel gegriffen und bebeutelt. Wieder geht das erstaunlich einfach. Kein Pressen, keine Abwehr, Thorax bewegt sich seitengleich. Allerdings eben kein eigener Atemantrieb.
Und nu? Bis zum KH sind es noch ca. 15 Minuten. Ab hier geht es hauptsächlich über Landstraßen und ein Stück Autobahn, aber eben keine langwierigen Städtedurchfahrten / Serpentinen o.ä.

[Hellequin]

Das heißt wir müssen entscheiden ob wir weiter bebeuteln (in der Hoffnung sie fängt auch wieder an zu schnaufen) oder intubieren. Ich wäre jetzt vmtl. (locker und entspannt vorm Computer sitzend) versucht es erstmal mit bebeuteln zu versuchen.


Also, weitere Diagnostik unter stationären Bedingungen ist da in jedem Fall erforderlich, und zwar in erster Linie neurologisch. Außerdem muß eine Möglichkeit zur Überwachung gewährleistet werden. Anmelden tät ich neurologisch mit Überwachung, Intermediate Care z.B., oder meinetwegen auch Stroke (auch wenn eine ischämische Genese eher sehr unwahrscheinlich ist).
Wie Brutus schon schreibt ist sie 15 und würde damit auch bei uns in die Pädiatrie gehen. Und ich möchte jemanden mit unklarem Atemstillstand ehrlich gesagt nicht unbedingt auf einer Stroke liegen haben. Außerdem halt ich das mit dem neurologisch auch nicht für die eindeutige Genese. Wie was epileptisches hört sich das ganze nämlich irgendwie nicht an; kein Zungenbiss, kein einnässen, keine postictale Phase und der Atemstillstand passt da auch nicht rein. Wenn man den Atemstillstand neurologisch erklären wollte, müsste man im Bereich des Hirnstamms suchen. Ischämie, Blutung oder Tumor halte ich für unwahrscheinlich, dazu ist die Symptomatik zu isoliert. Bei ner Basilarisstenose würde ich halt auch noch irgendwas zusätzliches als Begleitsymptomatik erwarten. Ich denke das man da zeitgleich auch irgendwas kardiales und metabolisches ausschließen muss.

[THawk]

Hm, jetzt wird's aber putzig. Die Benzo-Intox haben wir aus der DD-Liste raus (so kurz ist die Halbwertzeit von Anexate und dazu der niedrige Benzo-Spiegel doch nicht). Damit bleibt für mich der Krampfanfall, was psychogenes oder solche abgefahrenen Sachen wie Periodische hyperkaliämische Paralyse.
In der Situation würde ich erstmal ein bis zwei Minuten beatmen und abwarten. Dann gibt's Narkose um mal von der Straße runterzukommen.

[Brutus]

Hmmm. Sooo putzig fand ich das in der Situation gar nicht! :-(
Aber Ihr habt schon recht. Die Benzos werden es nicht gewesen sein. Psychogen schließe ich für mich auch aus. Wer mal versucht hat, mit der Sättigung auf unter 90% zu kommen, der weiß, dass das fast (!) unmöglich ist. 43%??? Never ever!
Gut, sie lässt sich wunderbar mit dem Beutel beatmen, also machen wir das erstmal weiter. Dem Fahrer wird dies mitgeteilt, dass wir zwar weiterhin mit Sondersignal fahren, nicht an der roten Ampel anhalten, aber das Ganze bitte schön gaaaaanz doucement! Nach gut 2 Minuten beuteln und wieder etwas näher an der Klinik gleiches Spiel wie vorhin. Die Augen öffnen sich, und Madame ist direkt wieder völlig adäquat! Diesmal war die Sättigung dank vorbereitetem Ambubeutel und zeitigerem Bemerken des Zustandes "nur" auf 80% abgefallen. Und weiter gehts Richtung Zielklinik.
Auf die Frage, ob sie denn gut Luft bekommt, antwortet sie: "Hmm. Irgendwie schlecht. Da ist so ein Kratzen im Hals." Sättigung bleibt bei der wieder spontan atmenden Patientin bei 100% OHNE Sauerstoff. EKG und RR weiterhin gleichbleibend.

[*milkakuh*]

Können wir sie mal zum Thema Allergien befragen? Ist da was bekannt? Gibt es Vorerkrankungen?

Ansonsten würde ich falls noch nicht geschehen nochmal in der Klinik anrufen und die aktuelle Situation schildern. Dann können die sich ggf. schon etwas besser auf die Patientin vorbereiten.

[Sebastian1]

Komische Geschichte. Ich würde ihr aber mal als Reserve schon ein wenig O2 zukommen lassen, nachdem die Fahrt ja noch ein paar Minuten zu dauern scheint.
Wir haben also eine junge Frau ohne bekannte Vorerkrankungen oder bekannten Substanzabusus mit rezidivierender Bewusstlosigkeit unklarer Genese. Epilepsietypisch ist das ganze vermutlich eher nicht, das hat Helle ja schon schön zusammengefasst. Für etwas dissoziatives spricht der Atemstillstand nicht. Wäre es etwas wie eine Blutung oder Ischämie würde ich diesen plötzlichen Wechseln nicht erwarten.
Intoxikationen sind noch immer nicht ganz raus. Mich stört dabei allerdings dieser mehrfache Wechsel zwischen völliger Orientiertheit und tiefer Bewusstlusigkeit, ad hoc wüsste ich nicht, mit welchen Substanzen ich so einen Wechsel erklären sollte, wobei ich da auch wenig Erfahrung ausserhalb der üblichen Straßendrogen habe. Machen Rape drugs ggfs solche heftigen Wechsel? Denn die kann sie ja auch gezielt ohne ihr Wissen bekommen haben.
Ansonsten mögen es noch irgendwelche abgefahrenen metabolischen Sachen sein, aber auch dafür sind mir die Wechsel zu schnell und zu heftig in der Ausprägung. Cerebrale Vasospasmen können sowas mal machen, aber was soll die getriggert haben?
Achja, kardiogen durch Tachykardien oder Bradykardien scheidet bei normalem EKG natürlich aus, wäre ohnedem ja auch noch DD gewesen.
Bleiben noch der Exorzist und Mister Spocks Todesgriff. Ich würde aber an diesem Punkt bei großem Rätselraten erstmal weiter in Richtung INtox denken, das aber mangels besserer Erklärung.
Handeln pragmatisch: Weiterfahren, bebeuteln, O2 geben und Diagnostik in der Klinik.

[Evil]

Hmm, differentialdiagnostisch käme für mich am ehesten noch eine exotische Enzephalitis (Toxoplasmen?) infrage. So oder so brauchen wir bei ihr im Verlauf ein Labor und eine Bildgebung.
Bis dahin erstmal bebeuteln, Narkoseführung wäre unter den Umständen nämlich auch kein Zuckerlecken.

[Colourful]

Das ist kein Todesgriff, sondern nur der " vulcan neck pinch", nur, um das mal fachlich klar zustellen. Und der betäubt nur.
;-)

Was für eine Intox könnte das denn sein? Sonst eine intermittierende Ischämie? Passt aber auch nicht so recht.

[WackenDoc]

Im Moment können wir ja eh ned viel tun.
Vielleicht kann die Patientin mal erzählen, was sie den Tag über so gemacht hat, vielleicht kommen wir ja so drauf.

Wo anmelden: Notaufnahme der Kinderklinik- dann müssen die halt sortieren, wo genau die hin soll. Gibbet da ne Kinderintensiv?

[Evil]

Basilarismigräne wäre auch noch eine Möglichkeit, oder?

[Hellequin]

Hmm, differentialdiagnostisch käme für mich am ehesten noch eine exotische Enzephalitis (Toxoplasmen?) infrage.
Eine Encephalitis die rezidivierende Atemstillstände macht? Nie im Leben. Da würde sie danach nicht immer so putzmunter aufwachen.

Edit: Der Herr Evil scheint wild entschlossen, das ganze neurologisch machen zu wollen.:grins:
Auch bei ner Basilarismigräne würde ich mehr Symptomatik erwarten, mir ist auch noch nie eine begegnet die mit Apnoe einhergeht.

[THawk]

Ähm, in meiner normalen KIK-Notfallambulanz möchte ich so ein Kind bitte nicht abgeliefert bekommen :-o ;-). Das ist definitiv eine ITS-Anmeldung wert und die ITS im Haus muss imho sein.

Stell mir gerade vor wie ein vom Notarzt bebeuteltes Kind in die Notfallambulanz geschoben wird - die meisten meiner Schwestern würden auf der Türschwelle selbst das Atmen einstellen vor Schreck.