Einsatz RTW/NEF: Nicht ansprechbare Person

[Syringa]

@Syringa: Ne- da stand dich HI- also wird der BZ oberhalb des Messbereichs liegen, der bei vielen Geräten so ca. bei 500 endet.

Mist, da habe ich ganz selektiv nur das "Err" gelesen, sollte nicht immer lesend so darüber huschen... Hast Recht.

[Sebastian1]

Okay. Nach allem, was Euch die Ehefrau so erzählt, lässt ihr Mann sich beim Handling seines Diabetes nicht wirklich in die Karten gucken und macht das alles selbst, das aber wohl mit nur sehr eingeschränktem Enthusiasmus und mangelnder Compliance. Dementsprechend kann sie Euch auch nix zum BZ der letzten Tage sagen. Krank im Sinne eines Infektes sei er nicht gewesen.

Wir haben 2 großlumige Zugänge, einer davon bei schlechtem peripheren Venenstatus in der Jugularis externa, über die jetzt rasch NaCl reinläuft. Nach dem "4 Mann - 4 Ecken"-Prinzip wird die Strecke in den RTW gut bewältigt. Das Monitoring konnte dank Corpuls 3 lückenlos fortgesetzt werden, bietet aber auf dem Weg in den Wagen nichts neues. (Wer damit noch nicht gearbeitet haben sollte: Man kann Verkabelung am Patiententeil lassen, das dann relativ kompakt mit dem Patienten im Bergetuch verbleiben kann, während der Monitor dann die Signale per Funk bekommt. Ist recht praktisch).
Und ja, die Anzeige "hi" steht für einen Meßwert über dem oberen Cutoff, der bei den handelsüblichen Geräten - so auch hier - bei ca 500-600 mg/dl liegt.

Wie initial bereits geschrieben: Großstadtsetting, gehen wir einfach mal für das Beispiel dafür aus, dass die Zielklinik alle benötigten Fachabteilungen hat.

Fahren wir los oder wollt ihr noch was machen?

[WackenDoc]

Temperatur hätte ich noch gerne. Nochmal die aktuellen Vitalparameter bitte.
Ist er weiter eingetrübt oder hält er sich? Wirklich keine Prellmarke am Kopp? Bewegt er alle 4 Extremitäten auf Aufforderung?

Ansonsten lass mal überlegen:
- am BZ können wir präklinisch und erst recht mit V.a. E-Lyt-Engleisung außer der Flüssigkeitsgabe nichts tun.
- an der möglichen E-Lyt-Entgleisung können wir auch nichts ändern.
- an der V.a. ICB oder was auch immer die Anisokorie verursacht hat können wir derzeit auch nix ändern. Ist nur die Frage ob wir von ner ICB oder Ischämie ausgehen. Inisokorie ohne andere Ausfälle spricht für mich eher für ne ICB und dann wäre im Gesamtpaket der Druck ok.
- an der möglichen Myokardischämie können wir zur Zeit auch nix ändern.
O2 braucht er auch nicht wenn die Sättigung weiter in dem Bereich bleibt.

Wenn sich sonst keine Auffälligkeiten ergeben würde ich den Patienten entsprechend voranmelden und dann los.

[Sebastian1]

Vitalparameter aktuell: RR 110/60, HF 90/min, SpO2 97%. Temperatur 35,6° mit Ohrthermometer. Keine Prellmarke. Reagiert nach wie vor auf Ansprache, ist aber total schlapp mit deutlich herabgesetztem Muskeltonus. Sprechen einzelner Worte ist das höchste der Gefühle.

Voranmelden und los hört sich doch vernünftig an, denn wegkontrolliert bekommen wir die Beschwerden nicht. Unter welchem Stichwort wollt ihr anmelden?

[WackenDoc]

Hyperglykäme Entgleisung, V.a. ICB- dann wissen schonmal die richtigen Abteilungen bescheid.
Nen CCT kann allerdings auch der Internist veranlassen.

Wir fahren nicht zufällig in das Haus, in dem der Infarkt behandelt wurde?

[Sebastian1]

Nein, das war ein anderes Haus. Okay, Voranmeldung ist raus, und es geht los. Der Innenstadtverkehr bedingt leider, dass es nicht so schnell geht wie vermutet.

Während ihr so fahrt kommt Euch der Patient auf einmal komisch vor (im Sinne von "noch weggetretener als vorher"), und siehe da, er verdreht die Augen und ist nicht mehr ansprechbar, die Atmung geht in eine Schnappatmung über. Auf Schmerzreize reagiert er nicht und das EKG zeigt auf einmal nicht mehr den schönen Sinusrhythmus, sondern eine hässliche Bradykardie um 30 bpm mit breiten QRS-Komplexen....

Beim aktuellen Verkehr sind es nach wie vor ca 10 Fahrtminuten in die Zielklinik.

[lupina81]

Ich denke eher an eine Hyperkaliämie [... ] wahrscheinlich eine knackige Ketoazidose .. Ich würde ordentlich NaCl frei laufen lassen
Genau DAS würde ich dann aber nicht machen. NaCl macht in "ordentlichen" Dosierungen neben der Ketoazidose noch saurer (hyperchlorämische Azidose) und das macht dann Hyperkaliämie (H/K Shift). Leider auch bei Dialysepatienten oder septischen Patienten ein gefährlicher Reflex. Das bisschen Kalium in einer Ringer schadet halt weniger als ein Chlorid von 120 mmol/l.

[THawk]

Genau DAS würde ich dann aber nicht machen. NaCl macht in "ordentlichen" Dosierungen neben der Ketoazidose noch saurer (hyperchlorämische Azidose) und das macht dann Hyperkaliämie (H/K Shift). Leider auch bei Dialysepatienten oder septischen Patienten ein gefährlicher Reflex. Das bisschen Kalium in einer Ringer schadet halt weniger als ein Chlorid von 120 mmol/l.

Hälst du das wirklich für ein klinisch relevantes Problem? Für uns ist die NaCl 0,9% die Standard-Infusionslösung in der Erstmanifestation des Diab. mell. Typ 1 sofern der BZ > 17 mmol/l liegt (ansonsten EL77G5). Wir fahren sehr gut damit, die Verschlechterung einer Hyperkaliämie ist mir noch nicht untergekommen (und da laufen schon ordentliche Mengen in den ersten Stunden). Ein Astrup mit Chlorid-Bestimmung in der Klinik mag sinnvoll sein, aber präklinisch hätte ich jetzt keine Problem mit der Nacl 0,9%.

[WackenDoc]

Hach Herrje- Sebastian, was machst du denn wieder für Sachen mit unserem Patienten?

Sind da irgendwo noch P-Wellen zu finden? Oder nur der Ersatzrhythmus?

Gleich Pacen oder erstmal mit Atropin versuchen wäre die Frage. Die Leitlinien sagen ja, dass man bei jeder Bradykardie Atropin geben soll (die Diskussion hatten wir ja schonmal ausführlicher).
Und den Ambubeutel bitte.

[Evil]

Hmm, eine Bradykardie von 30 sollte eigentlich beim liegenden Patienten keine Schnappatmung hervorrufen. Entkoppelt der? Hat der Patient einen tastbaren Puls oder messbaren Druck?
Wenn nicht, drücken wir mal los.

[WackenDoc]

Stimmt, Schnappatmung bei 30er Frequenz sieht eher nach Rea aus.

[Leelaacoo]

Genau DAS würde ich dann aber nicht machen. NaCl macht in "ordentlichen" Dosierungen neben der Ketoazidose noch saurer (hyperchlorämische Azidose) und das macht dann Hyperkaliämie (H/K Shift). Leider auch bei Dialysepatienten oder septischen Patienten ein gefährlicher Reflex. Das bisschen Kalium in einer Ringer schadet halt weniger als ein Chlorid von 120 mmol/l.

Doch, genau DAS würde ich machen...komme aus der Diabetologie, habe pro Woche ca. 5-10 Ketoazidosen auf ITS, zunächst läuft bei uns immer NaCl 0,9%, später nach BGA/Elyten adaptiert...und für die gefühlten 10 Minuten Fahrt in der Großstadt wird man ja auch nicht 4 Liter hineinbekommen. Das was du ansprichst ist kein klinisch relevantes sondern ein theoretisches Problem...habe ich jedenfalls noch nie geschafft, jemanden mit NaCl "saurer" zu machen, und wie gesagt, 6 Jahre Diabetologie mit ITS...also so ganz relevant kanns nicht sein.

Zum Patienten: Rea los bei Schnappatmung (per definitionem ja keine normale Atmung)...die Frage ist, ob wir dafür anhalten (falls wir schon fahren): ich wäre dafür, weil Rea unter Fahrt meiner Meinung nach keinen Sinn ergibt.

LG Lee

[epeline]

irgendwie find ich ja komisch, dass er keinerlei prell-marken oder sonstiges hat.
ob der wirklic gestürzt ist?

[Miss]

Gehen wir denn wirklich davon aus, daß er gestürzt ist?
Eigentlich gehen wir doch eher von ner kardiologischen oder neurologischen Ursache aus, oder? :-nix

Zum Patienten...sieht so ein bißchen nach CPR aus. Bradykardie alleine entweder Atropin oder Supra verdünnt, SM-Elektroden sowieso schon mal kleben, entweder zum Pacen oder evtl. für andere Zwecke. Falls wirklich Schnappatmung ohne RR und so, bebeuteln und mal HDM starten.

[WackenDoc]

Irgendwie isser zumindest auf den Boden der Küche geraten und konnte wohl auch nicht mehr so nach der Ehefrau rufen, dass die es mitbekommen hätte.
Ist halt die Frage, wo die Anisokorie her kommt.

[FirebirdUSA]

Ist halt die Frage, wo die Anisokorie her kommt.

Ist bestimmt einer von den gefühlt 10% aller Menschen die schon immer eine leichte Anisokorie hatten... (die nachts um 3 immer bei mir im CT landen weil zum ersten mal jemand in die Augen gesehen hat).

Bei Schnappatmung würde ich als unwissender Radiologie doch mal anhalten wollen und anfangen zu drücken... imho.

[Sebastian1]

Okay, wiri haben einen reanimationspflichtigen Patienten. Der RTW fährt rechts ran und hält, weil ihr am günstigsten steht fangt ihr schonmal an zu drücken und lasst Atropin sowie verdünnt Supra aufziehen. Nach 200 µg Supra springt der Patient wieder in einen Sinusrhythmus mit ca 120er Frequenz, fällt aber schnell wieder ab und entkoppelt erneut. Das ganze wird wiederholt, ihr sntscheidet Euch, auch noch 1 mg Atropin dazu zu geben. Darunter hat der Patient wieder palpable Pulse, die oszilliometrische Messung bescheinigt ihm einen RR von 90/55 mmHg. Eine Reaktion auf Schmerzreize zeigt er nicht mehr, und als ihr in die Augen schau, hat die Anisokorie deutlich an Ausprägung gewonnen. Lichtreagibilität ist aber auf beiden Seiten erhalten.

Tja, und nun?

[THawk]

Na, da geht wohl doch mehr im Kopf ab als uns lieb sein kann. Wir haben noch 10min Fahrt, das wäre mir ohne Tubus deutlich zu weit. Also Intubation -> weiterfahren. Supra ggf. in wiederholten Einzeldosen zur RR-Stabilisierung und insgesamt Kreislauf-Erhalt. Und kurze Rückmeldung ans Zielkrankenhaus bzgl. der zunehmend instabilen Situation.

[Sebastian1]

Genau das habe ich mir auch gedacht.
Also Intubation vorbereiten. Im Angebot stehen Trapanal, Propofol und Ketanest S sowie Midazolam. Als Opiate sind Fentanyl und Morphin an Bord. Als Relaxans gibt's nur Succi.

"Was darf's denn sein, Doc?" fragt der RA - gute Frage, was denn eigentlich?

[WackenDoc]

Wie schwer isser denn so Pi mal Daumen? (oder hattest du uns das schon verraten?)