Einsatz RTW/NEF: Nicht ansprechbare Person

[Evil]

Ich als Hausarzt tät 50 mg Ketanest, 5 mg Dormicum und 5mg Mo nehmen und mal den Hals erleuchten ;-)

[Sebastian1]

Wiegt ca 70 kg.

[WackenDoc]

Adrenalin haben wir noch was aufgezogen, falls wir es brauchen, oder? Akrinor kann man auch gleich mal ne Ampulle aufziehen.

Mein Favorit wäre Propofol 125 plus 0,2 Fenta, aber wegen der Hyperkaliämie kein Succi. Ihr habt mir ja beigebracht, dass man mit Propofol bessere Intubationsbedingungen hat.
Alternative wäre Keta/Do- da würde ich aber 100 Esketamin plus 5 Dormicum nehmen und nix weiter.

[Sebastian1]

Wunderbar :-) Auf den Hinweis mit der Hyperkaliämioe bei Succi wollte ich im Übrigen hinaus, ich habe hier nämlich Succi benutzt und in dem Moment, als es drin war, gedacht, man hätte es lieber sein lassen sollen. Deswegen der Hinweis hier an dieser Stelle. Ist aber dennoch nix passiert und ist auch eine relative Kontraindikation.

Dann schreiten wir mal zur Auflösung des Falles:
Nach erfolgreicher Intubation benötigt der Patient wiederholt Akrinor zur Druckstabilisierung, während er aber rhythmusstabil bleibt. Erst in der Klinik kommt es erneut zur Entkopplung, die sich wiederum erfolgreich mit Supra titriert behandeln lässt.

Ich habe das dann noch ein wenig nachverfolgt:
Es handelte sich wirklich um eine knackige Ketoazidose bei incompliantem Patienten, denn allein in dieser Zielklinik ist er schon zum dritten Mal in ähnlichem Zustand eingeliefert worden (was uns die Ehefrau nicht gesagt hatte...). Auch konnte man mir sagen, dass der Patient bereits einmal in einem solchen Zustand reanimiert werden musste (und ich dachte, spätestens dann würde man seine Therapie mal ein wenig ernster nehmen). Die BGA konnte sich sehen lassen: pH von 6,8 bei einem BE von -25. Kalium jedoch nur bei 5,0, von daher auch mit dem Succi im Nachhinein nicht so wild, aber in Unkenntnis dieses Wertes hat Wacken völlig recht: besser wäre, es wegzulassen oder eben, wenn verfügbar, Rocuronium zu nehmen.
Der BZ lag im Übrigen auch über dem Cutoff des BGA-Gerätes (laut telefonischer Auskunft bei 1100 mg/dl) und wurde im Labor dann schliesslich mit über 1500 mg/dl bestimmt.

Die alten Briefe erklärten dann auch die Anisokorie, denn die wurde auch beim Voraufenthalt schon als fluktuierend vorhanden beschrieben, je besser es dem Patienten ging, desto weniger apparent war diese. Führt einen natürlich ohne diese Kenntnis auch erstmal auf die falsche Fährte.

Ich fand den Einsatz jedenfalls sehr spannend und bin froh, dass die Ehefrau an diesem Tag nicht eine halbe Stunde später aufgestanden ist, denn dann hätte ich vermutlich nur noch eine Todesfeststellung treffen können....

Vielen Dank fürs Mitmachen mal wieder :-)

[Matzexc1]

Toller Fall. Freue mich auf den nächsten.

Danke für deine Mühen:-):-):-)

[Leelaacoo]

Dankeschön für den Fall, Sebastian!!! Ich hatte ja auch schon erwähnt, dass solche krassen Entgleisungen eine Anisokorie machen können, war dann aber doch auf den SAB-Weg verfallen...gibts halt nichts, was es nicht gibt...
Komisch, dass die Frau von den Voraufenthalten nichts erwähnt hatte...aber wer weiß wie die Ehe so lief:-wow

LG Lee (1500 mg/dl bei nem Typ 1er habe ich noch nie gesehen...die, die ich hatte waren teilweise mit 600-700 mg/dl schon komatös und max. sauer...der war wohl schon gut adaptiert, den HbA1c will man da vermutlich gar nicht wissen:-notify )

[WackenDoc]

War auf jeden Fall sehr interessant.
Kardial war gar nichts? Das kam echt alles von der Azidose? - das ist ja mal krass.

Vielleicht haben ja die Neurologen/Neurochirurgen hier noch ne Idee, wie die Anisokorie in dem Zusammenhang zustande kommt.

Was genau haste denn sonst zur Einleitung genommen?

Und noch ein Tip: Ich sag meinen vorerkrankten Patienten wenn sie vom Krankenhaus kommen immer, dass sie sich den Entlassungsbericht da hinlegen sollen, wo sie ihn leicht finden und dann dem Rettungsdienst zeigen sollen, falls was ist. Manche geben auch das Original beim Hausarzt ab, ohne dass sie noch ne Kopie haben.

[Sebastian1]

LG Lee (1500 mg/dl bei nem Typ 1er habe ich noch nie gesehen...die, die ich hatte waren teilweise mit 600-700 mg/dl schon komatös und max. sauer...der war wohl schon gut adaptiert, den HbA1c will man da vermutlich gar nicht wissen:-notify )

Nee, der war ganz offenbar maximal incompliant bezüglich seiner Erkrankung. Die meisten Typ-1-Diabetiker bekommen in der Regel ihre Erkrankung ja in eher jungen Jahren und sind häufig exzellent geschult, ich denke, um solche Werte zu erreichen, muss man auf jegliche Therapie sch.... Wie bereits geschrieben wollte die Frau ihn ja bereits am Vortag in die Klinik schicken und konnte auch nichts zu seinen Werten etc sagen, da er das offenbar alles strikt allein gemacht hat (bzw strikt ignoriert hat).

[Relaxometrie]

Interessanter Fall, danke :-)

[Evil]

Ich fand den Einsatz jedenfalls sehr spannend und bin froh, dass die Ehefrau an diesem Tag nicht eine halbe Stunde später aufgestanden ist, denn dann hätte ich vermutlich nur noch eine Todesfeststellung treffen können....
Hmm, wenn der so weitermacht, wird das nur eine Frage der Zeit sein...

Danke für den gutgeschilderten Fall :-)

[McBeal]

Danke auch von mir! :-)

LG
Ally

[Hellequin]

Vielleicht haben ja die Neurologen/Neurochirurgen hier noch ne Idee, wie die Anisokorie in dem Zusammenhang zustande kommt.
Eine diabetische Oculomotoriusparese ist ja garnicht so selten, evtl. ist sie aufgrund der Vorschädigung latent und verschlechtert sich im ketoazidotischen Koma.
Alternativ können metabolische Entgleisungen zu Encephalopathien führen, wie hoch hierbei die Wahrscheinlichkeit für eine Schädigung des Edinger-Westphal-Kern ist, keine Ahnung. Hab auf die Schnelle dazu nichts bei Google gefunden und Neuroopthalmologie ist nicht unbedingt mein Steckenpferd.

[Muriel]

Bei einer inneren NIII-Parese wäre die Pupille aber nicht lichtreagibel.

[Miss]

Das war wirklich superinteressant! :-top Danke für den Fall!

Mich würde noch interessieren, als was Ihr das angemeldet hattet (vor der Rea)?
Wenn der Patient nicht bekannt gewesen wäre, hätte man sich ja vielleicht erstmal auf die kardiologische Schiene begeben -u.U. So ist das für ihn ja nochmal maximal positiv gelaufen. Aber was Menschen so mit ihrer Gesundheit anstellen, haben die meisten von uns ja mit Sicherheit schon des öfteren erfahren :-nix

[THawk]

Auch von mir - vielen Dank für den Fall! Mal wieder sehr gut präsentiert.

Eine Frage zur aktuellen Lehrmeinung zum Ketamin - auch bei SHT heute möglich? Mein letzter Stand ist, dass es zwar zu einer ICP-Steigerung führen kann, aber aufgrund des pos. inotropen Effekts den CPP konstant hält. Wie ist die Anästhesisten / Notarzt-Meinung?

[Brutus]

Mein letzter Kenntnisstand von einer Fortbildung Anfang diesen Jahres: Jo, geht! Wobei eben Ketamin nicht DAS Standardeinleitungsmedikament der Anästhesie ist. Aber "draußen" nehm ich eh alles, wovon die Leute schlafen. Insofern: rein, was da ist und zum Ziel führt. :-meinung

[Relaxometrie]

Kommt das Racemat eigentlich noch zum Einsatz?
Bei uns -zumindest im OP- gibt es nur noch Ketamin S.

[WackenDoc]

War auch meine Kenntnis, dass es geht.
Mann soll aber verstärkt auf die Ventilation bzw. auf das CO2 achten.

Jap- das normale hab ich vor nicht allzu langer Zeit noch gesehen. Ist wohl billiger als da Esketamin.

[Miss]

Ich bin ja vor ein Monaten erst geprüft worden :-) die beiden erfahrenen Herren Prüfer aus einem Haus mit Neurochirurgie fanden auch Esketamin eine gute Idee bei Einleitung eines SHT Patienten, der wird ja danach kontrolliert beatmet und man kann sowohl RR als auch CO² monitoren (?) und optimieren.
(mittlerweile finde ich es sogar in vieler Hinsicht in so einer Situation überlegen: keine RR-Abstürze, die man wieder vorsichtig hintitrieren muß z.B.)

Edit: und genau, absolut kein Anästhesie-Standardmedikament, aber mittlerweile finde ich es super :-) aber eher im Einsatz schätzen gelernt -und würde ich nun auch mal im OP, z.B. für Schulter-Repositionen o.ä. nutzen.

[THawk]

Wir nutzen es ja auch ganz gerne (offiziell allerdings erst nach ITS-Rotation). Vor allem für Sedierung zur KMP (dabei als Standard-Medikament) oder als second line bei Sedierungen zu LP, MRT und Sonographie.