Katastrophen-Arztbriefe

[Fr.Pelz]

Bei uns gehts noch kürzer- sind aber eben chirurgische Briefe
-Diagnose, in Stichpunkten Vor- und Nebendiagnosen, Therapie, Befunde und dann in "Verlauf"
-kurze Beschreibung der Beschwerden, Erwähnung der OP, postoperativer Verlauf, E-med und Empfehlungen (2 Sätze).
Ich bemühe mich immer so zu schreiben, dass selbst wenn der Hausarzt nur die Empfehlungen liest, nichts untergeht.

[Leelaacoo]

Es wird einfach immer so sein, dass die Chirurgen mit den Briefen besser wegkommen...die haben ja was gemacht, das kann man kurz schreiben, dann weiß jeder, was los war---in der Inneren muss ich ja allen möglichen Quark verzapfen, damit man nicht noch denkt, dass man zwar viel Diagnostik und irgendwelche Therapien gemacht hat...aber der Pat. am Ende genauso raus kommt wie er reingegangen ist (im besten Falle...). DAS braucht kreatives Schreiben!

LG Lee (ich steh dazu, ich schreib gerne schöne flüssige, auch gerne 3fach ineinanderverschachtelte Sätze...liest eh niemand außer mir, aber ich finds schön...gönnt es uns Internisten einfach mal, wo doch schon die Therapieerfolge so selten sind...außer bei den interventionellen Kardiologen, aber die zähle ich mittlerweile eher zu den operativen Fächern ;-) )

(...frust frust frust....ok, ich hör auf....)

[Kackbratze]

Lange komplexe Sätze. Ich liebe sie.
Meine OAs nicht, aber sie winken sie durch.

[FirebirdUSA]

Einen gut geschriebenen Arztbrief erkennt man aus meiner Sicht daran, dass er möglichst kurz ist und alle für die weitere Therapie wichtigen Informationen enthält. Ich hab mal einen Brief aus einer Rehaklinik erhalten, der war >20 Seiten und enthielt fast alles ("Frau X zeigte am heutigen Tag deutliche Fortschritte in der Ergotherapie, am Nachmittag .... "), es hat mich am Ende gewundert das nicht auch noch die Mahlzeiten extra aufgeführt wurden.

Bis auch aus diesem Datenmüll rausgefunden hatte wann ihre neurologische Symptomatik begonnen hatte weswegen sie bei uns war hat fast 15 Minuten gedauert. Das Problem ist doch, dass der Arztbrief auch vom MDK verwendet wird und man deshalb wirklich jede auch noch so kleine Begleit"erkrankung" hier dokumentiert. Das eine Patient z.B. kurzfristig eine Hypokaliämie hatte und mit 3-4 Tagen Kalinorbrause behandelt wurde interessiert nachher doch keinen mehr.

Ich selbst bin froh das ich nur noch Befunde diktieren muss, da kommt wenn man nicht aufpasst aber manchmal auch ganz schöner Müll raus. Der letzt meinte unser Diktatsystem doch tatsächlich aus "basalen Liquorräumen" "anale Liquorräume" machen zu müssen, ist peinlich wenn man so etwas dann nachher übersieht.

[abcd]

Rehabriefe sind in der Tat etwas unübersichtlich. Ich habe mir inzwischen angewöhnt in nicht in Zeitabschnitte zu gliedern, sonderen einen Abschnitt medizinischer Verlauf danach Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. So kann jeder das lesen, was ihn hauptsächlich interessiert. Bei einer Weiterführenden Reha wollen vielleicht auch die Therapeuten wissen, was vorher therapeutisch gelaufen ist.

[LasseReinböng]

Ich selbst bin froh das ich nur noch Befunde diktieren muss, da kommt wenn man nicht aufpasst aber manchmal auch ganz schöner Müll raus. Der letzt meinte unser Diktatsystem doch tatsächlich aus "basalen Liquorräumen" "anale Liquorräume" machen zu müssen, ist peinlich wenn man so etwas dann nachher übersieht.

Oder wenn aus Ejektionsfraktion Ejakulationsfraktion wird...und zwar nicht durch das Computersystem sondern durch die Schreibkraft, die neu in der Kardio ist, auch amüsant.

[Fr.Pelz]

Wir haben für viele Sachen Vorgaben an denen man sich entlanghangeln kann, damit man am Anfang nichts Basales vergisst. Schön war neulich als ich diktiert hab "Die Empfehlungen laut Vorlage ´Galle´" und die Vertretungssekretärin tatsächlich in das Feld Empfehlungen "Vorlage Galle" geschrieben hat. Gut dass es noch aufgefallen ist :-D

[Fire]

Bin ja leider noch gar nicht soweit, dass ich Briefe schreibe, aber wenn ch da an meine PJ zeit denke in der Inneren...
Habe nur 2 Briefe geschrieben, da wir dort keine schreiben mussten.. aber die hatten es in sich.
Mit alem drum und dran waren es 4 seiten. Ich habe natürlich ganz kurz angefangen und war nach 2,5 seiten fertig (mein erster brief).
Sollte wohl anmerken, es war die geriatrie und in den brief kommen ja auch alle möglichen beurteilungen rein vom Sozialdienst/KG/Neuropsy etc.
Aber dann wurde alles umgeschrieben und jedes fitzelchen (schreibt man das so?) wurde erwähnt. Und am liebsten alles gleich 3x. Anamnese in Einleitung "Pat kam mit..." dann in Verlauf oä "da der Patient mit ...kam verlegung auf ... station"
dann Epikrise nochmal "Die beschwerden des Patienten ... wurden unter der Therapie ... besser".
Es hieß noch; HA lesen nur die Epikrise daher muss diese gut ausformuliert sein mit allem drum nd dran. Die war dann eben 1,5 seiten lang.
Kopfschüttel. Aber so richtig beigebracht wurde mir das nie außer eben in PJ-Innere. Leider weiß ich aber nicht, ob das die richtige Variante ist. Ich werde mich einfach nach meinem zukünftigen OA richten und meinen kleinen Senfbeitrag dazugeben :)

Sorry für evtl fehler aber es ist eben schon spät und ich bin müde.

[Haweee]

Bis heute will ich auch nicht so recht verstehen, warum man die Befunde einer jeden BE, eines jeden Sonos, eines jedes Röntgens usw. in den Arztbrief hackt. Das ist doch völlig sinnfrei. Kein Hausarzt liest das. Und heute ist doch sowieso jeder Befund elektronisch gesichert. Wozu dann alles in die Briefe schreiben?
Einen ausführlichen Verlauf find ich ja akzeptabel, aber mich als Hausarzt erstmal durch drei Seiten Diagnostik zu kämpfen geht doch nicht... Es würde so viel vereinfachen, wenn man diese Dinge abkürzt oder weglässt bzw. falls wichtig zusammenfasst.

Genauso unsinnig finde ich, dass viele Kollegen meiner Zunft im Brief Diagnosen wie "Trinkschwäche" oder "Hypothermie" bei einem Frühgeborenen der 25. SSW angeben. Das man das ggf. für die Krankenkasse verschlüsselt ist klar, aber in den Brief muss sowas doch nicht?! Das ist doch völlig redundant, da selbstverständlich. Oder liege ich da falsch?

In meinen Augen haben die chirurgischen Fächer das ganze Problem verstanden. Die Briefe sind doch nun wirklich allgemein meist kurz, präzise und auf den Punkt. So wie es sein sollte.

[aschenputtel1977]

Wobei auch hier wieder gilt: Wir schreiben weniger für den Hausarzt, mehr für den MDK.... :-kotz

[Kackbratze]

Die Forensik liebe Kollegen, die Forensik! :-kotz

[SuperSonic]

In meinen Augen haben die chirurgischen Fächer das ganze Problem verstanden. Die Briefe sind doch nun wirklich allgemein meist kurz, präzise und auf den Punkt. So wie es sein sollte.
In meinem PJ-Haus führt das dazu, dass Anamnese und klinische Untersuchung unter dem Absatz "Anamnese" zusammengefasst werden. Man kann es auch übertreiben...


Und zum Thema Rechtschreibung allgemein:
Guck dich doch nur mal hier im Forum um. Nicht einmal jeder zweite Beitrag ist orthographisch einwandfrei, obwohl die Kollegen hier nicht unter demselben Zeitdruck stehen wie die Stationsärzte im Krankenhaus. Die Kenntnisse sind entweder nicht da oder können nicht umgesetzt werden. :-nix

[Kackbratze]

Ich empfinde das Forum wesentlich entspannter als meinen klinischen Alltag. Und meine Handytastatur st deutlich fehleranfälliger

[THawk]

Jede Blutentnahme finde ich sinnlos, ich habe es mir aber schon angewöhnt von Sono's und (teilweise) Röntgen nicht nur die Bewertung, sondern den Befundtext zu übernehmen. Wenn Kinder zu uns kommen und extern vordiagnostiziert wurden hilft es auch die Details im Arztbrief zu finden.
Der Verlauf muss am Ende einen wertend-zusammenfassenden Charakter haben. Ich kann es nicht leiden, wenn dort nochmal die Befunde aus dem Block 'Apparative Untersuchungen' stumpf wiederholt werden. Das ist sinnfrei.

Bzgl. der Orthographie: Hier im Forum ist Freizeit und kleinere Fehler stören mich nicht. Im Job ist es da schon anders.

[suz]

meine OÄ meint immer, der Brief müsse MDK - gerecht sein, heisst es müsse alles drin stehen und ersichtlich sein warum der Patient z.b. 2 Tage länger als die mittlere Verweildauer vor Ort war.
Und was stupide Befunde der Untersuchungen anbelangt: ist ja kein Problem die durch die Schreibkraft einfach einfügen zu lassen. Wenn der Patient dann nach Jahren wiederkommt oder wir einen vom externen Haus bekommen erfreue ich mich doch sehr an asuführlichen Briefen und ausführlichen Befunden, die ich nicht noch zusätzlich ggf. mühsam anfordern muss.

[Kackbratze]

Ein unauffälliger RöThorax gehört zu den Befunden, die mich auch nach 5 Jahren noch interessieren...;-)

[Leelaacoo]

Also hawee...das was du schreibst ist zu fatalistisch...klar sind Befunde irgendwo gespeichert...aber eben nicht beim Hausarzt. In meiner Stadt gibst es > 10 Krankenhäuser, fast jedes hat ein anderes System, viele Pat. schlagen in vielen Häusern mehrfach auf, da ist es schon sinnvoll die erhobenen Befunde der Diagnsotik im Arztbericht dem Hausarzt mitzuteilen. Und mag er sie nicht selbst lesen (was ja völlig ok ist), so kann ich bei Aufnahme eines Pat., welcher vielleicht 3 Wochen zuvor in einem anderen KH lag, mal eben beim Hausarzt nachfragen und die Helferinnen faxen mir einfach den Bericht. Versuch mal bei Pat. herauszufinden, wo und wann sie lagen...dann die richtige Abteilung, den richtigen Ansprechpartner zu finden, dann diesen noch dazu zu bringen, dir die Befunde zu faxen (was gar nicht mehr jede Klinik macht, weil natürlich Datenschutzproblematik etc.). Viele Pat. wissen auch gar nicht genau, wo sie lagen (man mag es nicht glauben)..."ja, da war ich im Karl-Olga...ähh, oder hieß das Rot-Kreuz....aber das Bethesda wars nicht,...ach wissen sie, das kann man sich doch auch gar nicht alles merken". Und damit man eben nicht alles doppelt und dreifach macht --> Befunde aus dem KH gehören in korrekter Form zum Hausarzt. Auch Laborwerte. Auch wenn es dir blödsinnig erscheint. Stell dir mal vor, man macht in einem halben Jahr drei Mal den gleichen, ggf. teueren Nicht-Standard-Laborwert...ist doch Quatsch. Und glaub mir, die meisten Kollegen machen die Diagnsotik lieber nochmal, als 3 Krankenhäusern mit 10 versch. Abteilungen, versch. Sekretariaten und Archiven hintergherzurennen....ach, nochmal die Sono, was solls....ist aber nicht sinnvoll und verschwendung von Resourcen...das muss man doch auch bedenken, finde ich. Kurz und knapp, toll...aber der nächste hat vielleicht die gleiche Sch*** am Laufen.

Und du kannst ja nicht ernsthaft Innere und Chirurgie vergleichen...Augenärzte schrieben anders als Pädiater, Orthopäden anders als Gynnies. Liegt in der Natur der Sache (wobei man natürlich nicht übertreiben sollte).

LG Lee

[Leelaacoo]

Ein unauffälliger RöThorax gehört zu den Befunden, die mich auch nach 5 Jahren noch interessieren...;-)

Mich aber durchaus, z.B. weil bei dem neuen Thorax eine RF mit V.a. Tb/ Ca auffällt.

LG Lee

[gnuff]

Ich bin so froh, dass ich mir dieses Aktensuchen nicht mehr geben muss. Bei uns sind allen Klinken der Region und auch die Hausärzte an das gleiche Dokumentationssystem angeschlossen und nächstes oder übernächstes Jahr wird es eine landesweite Lösung geben um die unterschiedlichen Systeme zu verbinden.
Unser System ist zwar schlecht, aber besser als der Papierwahnsinn ist es dann schon...

[WackenDoc]

@Fire:Ne,das hat schon seinen Sinn,dass manche Sachen mehrfach drin sind Hängt damit zusammen,wie der später gelesen wird. Und 1,5 Seiten sind zu lang.
Aaalso:In der Anamnese:Warum und wie ist der Patient gekommen plus Zusatzangaben,die er/sie gemacht hat. Z.B.:Pat. Xy stellt sich wegen seit dem Vortag bestehendem thorakalem Druck bei bek. KHK vor/wurde wegen durch de Notarzt eingeliefert.Zudem fiel ihm in den letzten Tagen eine zunehmende Schwellung der Beine auf. Wichtge VE,die nix unmittelbar mit dem Aufnahmegrund zu tun haben(imBeispiel z.B. Diabetes).Einfach i die Diagnoseliste. Sozialanamnese etc. stichwortartig(wir hatten da ne Liste für).
Dann führste die Unterschungsbefunde und Konsile) auf.Am besten ist natürlich,wenn man das copy/pasten kann.
Am Ende fasste den aufenthalt zusammen:Pat kam wegen(das kannste im Vergleih zur Anamnese kurz halten).... Blabla in der hier durchgefü rten Koro zeigte sich blabla. Wurde behoben mittels blabla. Wir empfehlen....(Dies gerne auch in einen extra Abschnitt)...Nebenbefundlich fiel xy. Wir bitten um Durchführug von .... zur weiteren Abklärung.
Umfang regulär:1/4-1/3 einer DIN A 4 -Seite
Bei Medis,die nur eine bestimmte Zeit genommen werden sollen,dazu schreiben bis wann.