Katastrophen-Arztbriefe

[Leelaacoo]

Ich bin so froh, dass ich mir dieses Aktensuchen nicht mehr geben muss. Bei uns sind allen Klinken der Region und auch die Hausärzte an das gleiche Dokumentationssystem angeschlossen und nächstes oder übernächstes Jahr wird es eine landesweite Lösung geben um die unterschiedlichen Systeme zu verbinden.
Unser System ist zwar schlecht, aber besser als der Papierwahnsinn ist es dann schon...

Hier haben wir ja teils INNERHALB des Klinikums andere Dokumentationsformen (ich komm z.B. nicht per (identischem) System an TTEs und TEEs und EKGs unserer Mutterklinik, die 2 Strassen weiter steht, die speichern das einfach woanders...und bei euch landesweit....harr harr....das klappt hier in D niemals nie)

LG Lee

[dreamchaser]

Bei uns ist es teilweise so, dass die Befunde an den Brief angehängt werden...wer Lust und Zeit hat weiterzulesen, der kann das tun, ansonsten sind die Befunde einfach da, wenn man sie mal zum Vergleich braucht. So wird der eigentliche Briefaufbau nicht gestört und der Brief selbst ist ca. 1,5-2 Seiten lang (ohne die Befunde, Innere).

[Muriel]

Das ist ein sehr gutes Konzept, das ich so noch nie gesehen habe. Sicherlich nachahmenswert. Es ist alles prinzipiell da, was für Lees durchaus nachvollziehbares Argument, das ich so vorher nicht beachtet hatte, wichtig ist, aber die meisten, die den Brief lesen und nun mal absolut keine Verwendung für eine Vielzahl an Informationen haben, ist eine ausreichende Kurzfassung ohne Hin- und Herblättern möglich.

[abcd]

Bei uns ist das auch so mit den Befunden im Anhang. Wir schreiben Diagnosen dann den Verlauf grob strukturiert in Anamnese , neurologischer Befund bei Aufnahme Verdachtsdiagnose mit weiteren diagnostischen Maßnahmen und entsprecher Befunde (zb Stenosen im Doppler oä), Therapie und Entlasssmedikation, erst nach den Unterschriften eine Seite Anhang mit den ausführlichen Befunden. Manchmal auch noch ein "Procedere:"(noch vor den medis)

[Logo]

Bei uns ist es teilweise so, dass die Befunde an den Brief angehängt werden...wer Lust und Zeit hat weiterzulesen, der kann das tun, ansonsten sind die Befunde einfach da, wenn man sie mal zum Vergleich braucht. So wird der eigentliche Briefaufbau nicht gestört und der Brief selbst ist ca. 1,5-2 Seiten lang (ohne die Befunde, Innere).

Gefällt :-top

[blackcat86]

Lee hat es gut ausgedrückt: Es gibt unterschiedliche Adressaten mit teilweise grundlegend verschiedenen Interessen. Ich denke dass besonders bei komplexen Fällen, wo mehrere Fachrichtungen involviert sind, zum Beispiel bei Tumorpatienten, die Erwartungen an das, was drinstehen soll zum Teil sehr weit auseinandergehen. Der nächste Operateur, der eventuell nachresezieren muss interessiert sich eher für intraoperative Details, der Hausarzt dagegen eher, was das Gesamtkonzept ist und der MDK wieder für was ganz anderes.

Was natürlich keine Auswirkung auf stilistische und sprachliche Minimalanforderungen hat. Wobei es scheinbar auch hier unterschiedliche Vorstellungen gibt; ich sehe zum Beispiel nicht, warum "es erfolgte die Durchführung eines CT" so viel schlechter sein soll als "wir führten ein CT durch". Und was eine "blumige Formulierung" ist, da gehen die Meinungen wohl auch auseinander. Viele scheinbar irrelevante Details haben, wie hier schon zum Teil erwähnt wurde, auch forensische oder ökonomische Aspekte.

Eigentlich müsste man für jeden Adressaten einen eigenen Brief schreiben, wollte man dem allen gerecht werden. Da das jedoch in der Realität nicht möglich ist, wird es wohl immer beim kleinsten gemeinsamen Nenner bleiben.

[anignu]

Der nächste Operateur, der eventuell nachresezieren muss interessiert sich eher für intraoperative Details, der Hausarzt dagegen eher, was das Gesamtkonzept ist und der MDK wieder für was ganz anderes.

Eigentlich müsste man für jeden Adressaten einen eigenen Brief schreiben, wollte man dem allen gerecht werden. Da das jedoch in der Realität nicht möglich ist, wird es wohl immer beim kleinsten gemeinsamen Nenner bleiben.

Also wenn es ein gewissenhafter Operateur ist, dann liest er sich beim leistesten Zweifel den OP-Bericht durch. So war es bei uns üblich und es war der Job des Assistenzarztes der den Patienten aufgenommen hat diesen zu besorgen und der Job des Assistenten im OP sich diesen auch durchgelesen zu haben. Und so ein OP-Bericht (ggf. mehrere) kann und soll kein Arztbriefbestandteil sein.
Und bezüglich des MDK haben unsere MDK-Vertreter immer die Linie vertreten (und das wurde auch so akzeptiert vom MDK), dass die vollständige Akte die Grundlage für die Abrechnung ist, und nicht ein zusammengefasster Brief an den Hausarzt.

Insofern wiedersprech ich da blackcat86 einfach mal indem ich sag: bei einem Arztbrief gibts immer einen klaren Adressaten und für den ist der Brief gedacht und so sollte er geschrieben sein. Und normalerweise wird der Patient vom Hausarzt eingewiesen (außer er kommt als Notfall) und der Hausarzt bekommt dann einen Brief zurück mit dem was wir gemacht haben und warum.

[antonia123]

Und normalerweise wird der Patient vom Hausarzt eingewiesen (außer er kommt als Notfall) und der Hausarzt bekommt dann einen Brief zurück mit dem was wir gemacht haben und warum.

auf meiner aktuellen station sind höchstens ... 20% der patienten vom hausarzt eingewiesen. allerdings finde ich auch ganz klar, dass der brief an den hausarzt gerichtet ist - bzw eben an den einweiser. oder an die jeweilige klinik wenn der patient verlegt wird. und in den entlassbrief gehört m.m.n kein op-protokoll oder der genaue ablauf einer endoskopie sondern nur das ergebnis. man hat doch keine lust ewig lange briefe durchzulesen. das stört nur. also die untersuchungsbefunde füge ich im entsprechenden abschnitt schon in den brief ein, kürze sie aber wenn sie zu ausschweifend sind.

als beispiel habe ich mal erlebt, dass bei einem patienten eine krebs-diagnose monatelang untergegangen war, weil der entscheidende befund in etwa so formuliert war
"xyz ist normal....normal....normbefund.....normal....regel recht....normalbefund....krebs...normalbefund..... .regelrecht.....normal.....regelrecht.........norm albefund...."

[blackcat86]

Da sieht man mal wieder, wie sehr das auch vom Chef abhängt; der letzte hat kaum was anderes in Briefen geduldet als Details zur OP, und vielleicht noch wie die sich aufs postop Management ausgewirkt haben. Ansonsten durfte vielleicht noch ne kurzzeitige Asystolie oder schwere Sepsis rein, das wars dann aber auch schon.

[WackenDoc]

Hast du nicht auf Intensiv gearbeitet? Waren das Briefe an den Hausarzt oder die Verlegungsbriefe von Intensiv- auf Normalstation?

[Kackbratze]

Ansonsten durfte vielleicht noch ne kurzzeitige Asystolie oder schwere Sepsis rein, das wars dann aber auch schon.

Aber nur, wenn es absolut nicht vermeidbar war. Ansonsten sind alle Patienten gesund entlassen worden?!?

[Rico]

auf meiner aktuellen station sind höchstens ... 20% der patienten vom hausarzt eingewiesen. allerdings finde ich auch ganz klar, dass der brief an den hausarzt gerichtet ist - bzw eben an den einweiser. oder an die jeweilige klinik wenn der patient verlegt wird. und in den entlassbrief gehört m.m.n kein op-protokoll oder der genaue ablauf einer endoskopie sondern nur das ergebnis. man hat doch keine lust ewig lange briefe durchzulesen. das stört nur. also die untersuchungsbefunde füge ich im entsprechenden abschnitt schon in den brief ein, kürze sie aber wenn sie zu ausschweifend sind.Also ein Brief heutzutage geht halt auch an den Hausarzt, aber eben nicht nur. Und für den Kardiologen, der das für's Intervall empfohlene Kontrollecho macht und den Brief nachrichtlich erhält, ist der Befund im Orginallaut von dem zu kontrollierenden Befund dann vielleicht schon eher interessant um die Dynamik zu beurteilen.
Man muss ja auch nicht jeden Befund lesen, wenn man nicht will/kann, aber mitliefern kann man ihn ja schon. Hat auch den Vorteil, dass alles in einem Dokument schön wieder steht, da hat es dann der Kollege, der die nächste Aufnahme macht leichter, denn 50% der Arztbriefleser sind ja die Klinikärzte bei der nächsten Aufnahme. Auch wenn die natürlich im Adresskopf nicht auftauchen werden im Zeitalter des digital schnell verfügbaren Arztbriefs da gerne wichtige Informationen für den Wiederaufnehmer drin untergebracht, z.B. " ... im Falle von XY bitte sofortige Wiedervorstellung zur Durchführung von XY..."
Klar kann man da auch kurz und knapp das gehaltlose "bei Verschlechterung jederzeit Wiedervorstellung" reinschrieben (oder auch gleich weglassen), aber wenn man sich schon Gedanken über ein mögliches Procedere gemacht hat, dann kann man das ja auch an prominenter Stelle fixieren - auch wenn es für den Hausarzt jetzt keinen Unterschied macht wenn er den Überweisungsschein ausfüllt. Den macht es halt für den Wiederaufnehmer, v.a. wenn der Patient dann in einer anderen Klinik landet, wo irgendwelche internen Vermerke der ersten Klinik natürlich nicht verfügbar sind.

Also plädiere ich im Sinne von leben und leben lassen dafür, dass sich jeder das aus dem Brief herausliest was er möchte.


als beispiel habe ich mal erlebt, dass bei einem patienten eine krebs-diagnose monatelang untergegangen war, weil der entscheidende befund in etwa so formuliert war
"xyz ist normal....normal....normbefund.....normal....regel recht....normalbefund....krebs...normalbefund..... .regelrecht.....normal.....regelrecht.........norm albefund...."Das hätte ja auch redundant in den Diagnosenkopf gehört und nicht irgendwo versteckt.

[antonia123]

Das hätte ja auch redundant in den Diagnosenkopf gehört und nicht irgendwo versteckt.

Da wäre es sicherlich auch gelandet, wenn der behandelnde Kollege den versteckten Malignom-Hinweis im Befund entdeckt hätte.. :-notify

[WackenDoc]

Was ich übrigens immer gemacht hab, wenn ein (ausführlicher) vorläufiger Brief raus gegangen ist und dann noch ein Befund nach kam:

Und den ursprünglichen Brief einen Extraabsatz "Nachtrag": Dann weiss jeder, was noch gefehlt hat und was jetzt noch neu umgesetzt werden muss.

Was auch meine Erfahrung ist: Den genauen EKG-Befund wird sich der Hausarzt erstmal nicht durchlesen. Aber dann wenn der Patient evtl. mal mit entsprechenden Beschwerden kommt, er noch keinen Vergleich hat und wissen will, ob sich zum Vorbefund was geändert hat (z.B. Änderung des Lagetyps)- sowas ist dann für einen Notarzt auch ganz interessant.

Deswegen ruhig alle Befunde mit rein (ist ja erstmal egal ob als Anlage oder im Brief an sich), aber dafür dann in der Zusammenfassung kurz fassen:
Weswegen war der Patient da, was kam bei der Diagnostik raus, was steht noch aus, was sind die weiteren Empfehlungen (ggf. auch warum- gerade wenn eine empfohlene Therapie von Leitlinien abweicht) und ggf. was mit dem Patienten abgesprochen wurde.
Ganz,ganz wichtige Dinge kann man auch fett drucken, damit sie nicht untergehen.

Umfangreiche Empfehlungen kann man auch als Strichaufzählung rein schreiben.

[eve05]

Umfangreiche Empfehlungen kann man auch als Strichaufzählung rein schreiben.

Hat sich bei uns im stationären Bereich mittlerweile auch durchgesetzt, im ambulanten leider noch nicht. Das macht den Prozedereabschnitt nämlich wie ich finde um Einiges übersichtlicher.

[][truba][]

Also ich bin jetzt mal wieder beim famulieren.
Es ist wirklich interessant und gut. Manchmal allerdings, wenn die Assi´s ihre Briefe schreiben müssen ist natürlich etwas "Ruhe" angesagt.

Da BE´s und Flexülen/Viggos gut klappen, der OP interessant ist und ich trotzdem gern etwas helfen will/wollte, habe ich mal angeboten, eine oder zwei Arztbriefe vorzubereiten.
Leider muss ich gestehen, dass die Assi´s wenig Zeit haben. Sie nehmen sich Zeit, wenn ich fragen habe etc. pp.
Allerdings hat da keiner Zeit mal mit mir Briefe schreiben zu üben.

Das sieht wie folgt aus bisher. Patienten kommen eigentlich in der Regel mit nem Aufnahmebefundbogen (Anamnese, Untersuchung etc.) aus der Poliklinik. Das kann (und wird) alles aus dem System übernommen.

Selbst geschrieben wird da eigentlich nur Therapie und Verlauf sowie die Empfehlungen (sofern ich es bis jetzt überblickt habe).
Histologie wird eigentlich auch nur die Beurteilung aus dem Befund abgetippt.

Ich würde aber gern das Briefe schreiben ordentlich lernen. Kann da nicht mal jemand an nem fiktiven Beispiel einen Arztbrief verfassen? Oder wird das hier, allein an der Menge der Fachrichtungen scheitern weil die eine sagt "So geht´s nicht" und die andere sagt "Doch, klingt gut".

Kann man sowas überhaupt lernen oder ist das Erfahrungssache?

LG Thomas

[WackenDoc]

ist je nach Klinik und Abteilung völlig unterschiedlich. In der Regel gibt es Mustervorlagen. Sehr praktisch sind auch Textbausteine für typische Aufenthalte.

Wichtig für mich als Empfänger ist, dass die Zusammenfassung auf den Punkt ist. Wenn es komplizierter ist, dann die Empfehlungen/Handlungsbedarf als Strichaufzählung. Das verhindert, dass man etwas übersieht.

Bei langen Verläufen auch gerne gliedern: Kurze Zusammenfassung der Anamnese: Patient kam weil...., dann den Verlauf, dann als eigenen Absatz die weitere Empfehlung.

Hausärzte lesen meist eh nicht den ganzen Brief, dafür ist ein ausführlicher Brief nützlich, wenn man mal was nachlesen will. Oder auch wenn man mal was für Gutachten oder so braucht.

Noch ein Tip: Halte dich nicht lange mit irgendwelchen Formulierungskünsten auf. Der Brief sollte schlüssig formuliert sein, aber es ist nicht die Abi-Klausur für den Deutsch-LK. Ein Kollege von mir hat immer ewig lange an der Formulierung von ein oder zwei Sätzen gefeilt. In der Zeit hatte ich den ganzen Brief fertig und den OA hat es nicht wirklich interessiert.

[][truba][]

Ich glaube, das ist schon der erste gute Tipp (bzw. auch gleich mehrere)! Vielen Dank

[Eilika]

Ich finde immer noch, dass ein guter Brief - vor allem wohl in der Inneren - bei komplexen Fällen mit das schwierigste am ganzen Job ist. Für mich sollte es möglichst knapp sein, keine Aneinanderreihung von "erst passierte das und dann das und dann das". Dazu bitte ohne Zahlen/Werte und Abkürzungen. Am ehesten lernt man es glaube ich, wenn man möglichst viele Briefe liest und sich jeweils überlegt, was man daran gut und schlecht findet... Wenn ich mal wieder nicht nur am Tablet schreibe, kann ich Dir mal noch ne PN mit ein paar fiktiven Beispielen machen, wenn Du magst!

[][truba][]

Gerne. Wenn du dazu die Zeit findest.