Unklarer Abdominalschmerz

[*milkakuh*]

Aha, unser Patient hat also (auch) eine Mikrohämaturie. Hat er Brennen beim Wasserlassen? Schonmal einen HWI gehabt?` Ansonsten würde ich jetzt nochmal den Schallkopf auf die Blase und auf die Nieren halten, irgendwelche Auffälligkeiten?

Dann würde ich nochmal in Ruhe mit ihm sprechen, und ihn versuchen davon zu überzeugen, dass er sich digital rektal untersuchen lässt. Hämocult find ich nach wie vor wichtig. Den Hb von 14,x für einen 24-jährigen Patienten fand ich von Anfang an etwas auffällig. Vielleicht findet sich ja auch Blut im Stuhl?

[Nic129]

Also machen wir jetzt die DRU beim wachen oder beim bewußtlosen Patienten?

Nach gefühlten 20 Jahren wurde der DRU zugestimmt :-winky

[Nic129]

Hat er Brennen beim Wasserlassen? Schonmal einen HWI gehabt?` Ansonsten würde ich jetzt nochmal den Schallkopf auf die Blase und auf die Nieren halten, irgendwelche Auffälligkeiten?

Blase und Niere waren bei der Sonographie in Ordnung und auch dort gab es keine Auffälligkeiten. Er hatte beim Wasserlassen keinerlei Probleme. Nein, in der letzten Zeit auch kein HWI bekannt.


Den Hb von 14,x für einen 24-jährigen Patienten fand ich von Anfang an etwas auffällig.

Naja, find ich nun eigentlich nicht. Gerade da ich von einigen Patienten und auch von mir selbst weiß, das sich die Werte in vielen Fällen wirklich nur zwischen 14,2 und 15,0 bewegen. Dennoch ist alles in Ordnung und es liegt nichts vor.

[Brutus]

Dann würde ich nochmal in Ruhe mit ihm sprechen, und ihn versuchen davon zu überzeugen, dass er sich digital rektal untersuchen lässt. Hämocult find ich nach wie vor wichtig. Den Hb von 14,x für einen 24-jährigen Patienten fand ich von Anfang an etwas auffällig. Vielleicht findet sich ja auch Blut im Stuhl?
Guck mal auf den Referenzbereich. Wenn der für das HB von 14-17,9g/dl ist, finde ich 14,x völlig in Ordnung.
Ändert aber nix an der Tatsache, dass ich einen Finger im Allerheiligsten sehe möchte. Wenn er sich so dermaßen schämt, dann kann er in Gottes Namen 5mg Dormicum haben. :-)

[*milkakuh*]

Beachte bitte den beistehenden Referenzwert! Dort liegt er bei HB von 14,0 bis 17,5 g/dl!3
Ich habe bei den Werten immer extra jeweils den Referenzwert dazu geschrieben, da man doch sieht das sich das ganze überall anders gestaltet.

Okay, danke für den Hinweis. Ich hatte gesehen, dass das noch im Referenzbereich liegt. Dachte nur eher, dass Männer in dem Alter sonst tendenziell 'nen etwas höheren Hb-Wert haben. Dass da jetzt kein massiver Blutverlust dahinter steckt war mir klar. Wieder was gelernt! :-blush

[Nic129]

DRU

Welch ein Wunder, das Digitale Ausräumen hat funktioniert. Zumindest teilweise.
In diesem Zuge konnte dann natürlich auch ein Hämoccult gemacht werden.

Soweit beurteilbar:
- kein Tumorhinweis
- Prostata normal groß, weich
- Kein Blut am Fingerling
- Keine Resistenzen palpabel

Hämoccult:
- negativ

[Nic129]

Jetzt haben wir aber ein Problem:

Der Pat. klagt nach der DRU über noch massivere Schmerzen im gesamten Meso- und Epigastrium! Er fühlt sich aufgebläht und glaubt, das er jeden Moment platzen und in seine Einzelteile fliegen würde. :-))

[Nic129]

Okay, danke für den Hinweis. Ich hatte gesehen, dass das noch im Referenzbereich liegt. Dachte nur eher, dass Männer in dem Alter sonst tendenziell 'nen etwas höheren Hb-Wert haben. Dass da jetzt kein massiver Blutverlust dahinter steckt war mir klar. Wieder was gelernt! :-blush

Ich glaub, das kann man pauschal gar nicht sagen, wie sich die Werte verhalten. Das ist überall unterschiedlich und oft auch vom Alter unabhängig. Aber Fakt ist auch, das Laborwerte nur sekundär Bedeutung haben. Primär gilt die Klinik des Patienten.

Kleines Beispiel (ausnahmsweise mal zu meiner Person):

Ich hatte damals eine akute Appendizitis; Labor unauffällig (vor allem CRP & Leukos total unauffällig); die Klinik passte auch nicht ganz; Sonographie wurde das ganze dann dingfest gemacht. Im OP stellte sich dann raus, dass das Ding kurz vor der Perforation stand.

[Brutus]

Jetzt haben wir aber ein Problem:
Der Pat. klagt nach der DRU über noch massivere Schmerzen im gesamten Meso- und Epigastrium! Er fühlt sich aufgebläht und glaubt, das er jeden Moment platzen und in seine Einzelteile fliegen würde. :-))
Hmm. Also eigentlich ist die ganze Diagnostik bislang unauffällig, ausgeräumt ist er auch, eigentlich sollte es ihm also besser gehen... Ich würde noch mal einen Schallkopf draufhalten, ob sich etwas geändert hat nach dem Ausräumen.
Sind die Schmerzen einfach Ausdruck einer reaktiven Hyperperistaltik, nachdem der "Verschluß" weg ist?
Dann erst einmal eine adäquate Analgesie beginnen und abwarten. Erneutes Labor in 6 Stunden?

[*milkakuh*]

Ich würde auch nochmal auskultieren. Hört man eine Veränderung?

[Evil]

Hmm... wir sehen in der Abdomenaufnahme Spiegelbildung und erweiterte Dünndarmschlingen und halten das für unauffällig? Wollen wir warten, bis der Ileus ein bretthartes Abdomen fabriziert und Freitag Abend 23 Uhr ist, um den OA zu rufen?

[Nic129]

Unauffällig ist der falsche Ausdruck. Eigentlich sind einige Befunde und auch die Anamnese schon in mancher Hinsicht auffällig. In einem stimme ich zu: Es ist natürlich keine klare Befundlage, mit der man definitiv sagen kann: "Das ist ein Ileus!".

Vielleicht fällt ja noch jemandem ein, welche Diagnostik man speziell hier noch wählen könnte, um eventuelle Verdachtsdiagnosen ausschließen oder bestätigen zu können.

[MissGarfield83]

Ich wäre schon für aufmachen und mal nachschauen - weil nen Kolonkontrasteinlauf würde ich nicht riskieren wollen ...

[test]

Man könnte sich vielleicht noch ein CT überlegen, bevor man direkt aufmacht. 1. z.A. freie Luft nach Perforation und 2. sieht man eine mechanische Ursache und Briden evtl besser als im Röntgen udn US.
Gibt es aus der Anamnese Hinweise für Ingestion von Fremdkörpern z.b. HInweise auf zwanghaftes Verhalten, Trichotillomanie oder dergleichen?

[Nic129]

Gut, dann schließen wir jetzt mal den Teil Anamnese, Diagnostik und ich würde einfach mal vorschlagen, hier ein wenig zu überlegen und mögliche (Verdachts)Diagnosen und Differenzialdiagnosen zu stellen! :-)

Guter Plan? - Guter Plan!

[Nic129]

Gibt es aus der Anamnese Hinweise für Ingestion von Fremdkörpern z.b. HInweise auf zwanghaftes Verhalten, Trichotillomanie oder dergleichen?

Nein, keine.

[test]

V.a. a.e. mechanischen Subileus bis Ileus z.b. bei Briden, DD: Fremdkörper, DD:Koprostase, DD: Tumor, DD:Gallensteinileus, DD Einklemmung in Hernie. Einen paralytischen Ileus z.b. nach Mesenterialinfarkt halte ich für weniger wahrscheinlich.

Achja, wenn der Patient meint er platzt gleich, würde ihm vielleicht eine Magensonde Erleichterung verschaffen?

[Brutus]

Hmm... wir sehen in der Abdomenaufnahme Spiegelbildung und erweiterte Dünndarmschlingen und halten das für unauffällig?
Nee, aber:

DRU
Welch ein Wunder, das Digitale Ausräumen hat funktioniert. Zumindest teilweise.
Vielleicht mal ein paar mehr Informationen wären schön. Ist da die Schei$$e der vergangenen 5 Tage rausgeholt worden? Oder war das nur ein sekundäres Problem? Deshalb auch der Vorschlag, wenn dies das (vermutete) Problem wäre, bei erneut auftretenden Schmerzen die Diagnostik zu wiederholen, und bei entsprechendem unauffälligen Befunden abwarten und Schmerzmedikation optimieren.


Gut, dann schließen wir jetzt mal den Teil Anamnese, Diagnostik und ich würde einfach mal vorschlagen, hier ein wenig zu überlegen und mögliche (Verdachts)Diagnosen und Differenzialdiagnosen zu stellen! :-)
Guter Plan? - Guter Plan!
Gut, dann einfach mal überlegt: die eine LH war offen, die andere laparoskopisch. Bei der Lap sollte doch zumindest der Wurm angeschaut sein (ggf. entfernt worden sein), und nach einem Meckel gesehen worden sein. Bliebe also der V.a. eine Bride, Tumor, oder eben die Koprostase, die ja gerade ausgeräumt wurde. Was ist mit der Hämaturie? Irgendwas Entzündliches als Grund des Ileus? (Auch mit Hinweis auch das blande Labor bei Dir selbst?)

[altalena]

Ich wäre schon für aufmachen und mal nachschauen - weil nen Kolonkontrasteinlauf würde ich nicht riskieren wollen ...

Das ist jetzt zwar nicht hilfreich für den Fall, aber mir brennt schon seit längerer Zeit eine Frage unter den Nägeln:
Angenommen, ein Pat zeigt Symptome eines Briden(sub)ileus, d.h. krampfartige Bauchschmerzen, aufgeblähtes Abdomen, im Röntgen die typische Spiegelbildung etc. bei Z.n. multiplen operativen Eingriffen, die die Bridenbildung erklären. Wann entscheidet man sich denn für eine operative Therapie und wann für die konservative (d.h. Analgesie, Nahrungskarenz, Infusiontherapie, Magensonde und ggf. abführende Maßnahmen (zB Gastrografin) ).....
Ich meine, wie lange oder unter welchen Umständen wartet man zu? Klar, dass bei vitaler Bedrohung die OP indiziert ist, aber es ist ja - gerade bei so Bridensachen - nicht immer so ein akutes Ereignis.... oder irre ich mich?
Berichtigt mich bitte, wenn ich hier kompletten Müll erzähle :-))

[test]

Aus meiner nicht sehr umfangreichen chirurgischen Erfahrung würde ich sagen, dass ein Bridenileus durchaus auch recht akut ablaufen kann (von Symptombeginn bis massiver Symptomatik in ca. 1-2 Tagen habe ich schon gesehen). Mein Eindruck war, dass bei stabilem Zustand mit konservativen Maßnahmen (Magensonde, i.v. Flüssigkeit, Klysma, Beobachtung, regelmäßige Untersuchungen) maximal 1-2 Tage zugewartet wird und bei ausbleibender deutlicher Besserung dann doch recht zeitnah operativ vorgegangen wird.
Bin gespannt, wie das die Chirurgen hier einschätzen ;)