Pädiatrie: Sectio bei fetaler Tachykardie

[Muriel]

Ok, also typischer Fall von klingt nach mehr als es ist ;-)

[lottisworld]

Wenns Baby erst mal stabil guckt, würde ich dann mal den U1- check machen: alles dran, irgendwas auffällig? Herz/Lunge - hör ich außer Tachycardie noch was auffälliges? Ansonsten trotzdem erstmal eine Viggo reinfriemeln und Labor abnehmen: CRP, IL6, BB, BGA und wenns das hergibt, noch ne kleine Chemie, Fieber messen.
Wie siehts jetzt aus?

[Muriel]

Hat man denn bei einer Frequenz jenseits der 250 überhaupt eine Chance, wirklich sicher irgendwelche Vitien zu hören? Kann mir das kaum vorstellen.

[lottisworld]

@Muriel: Naja, so war es jetzt nicht gemeint- zumal die ganz Frischen ja auch noch ein bisschen Ductus haben dürfen und Herzgeräusche somit in so einer Situation wahrscheinlich nicht soo sehr relevant sind. Ich dachte eher an so andere Sachen wie Lunge und Bäuchlein.

Wie siehts denn jetzt aus?
Wenn das Baby stabil ist, würd ich mich erst mal in Bereitschaft stellen, EKG schreiben - ach ja, und Blutdruck messen - prä-und postduktal. Was machen die Werte?
Ich brauche vielleicht einen NVK, falls ich akut Rhythmuskontrolle betreiben muss.
Wo bleibt mein OA?

Achso- und ich wünsche mir Mekonium und Nabelschnurblut asserviert ;-)

[THawk]

Okay, wir schauen uns die kleine weiter an: Äußerlich sind keine Fehlbildungen sichtbar. Cor r+r, tachykard, kein HG auskultierbar, Leistenpulse bds. palpabel. Pulmo bds. gut belüftet (grobblasige RGs hört ihr, das ist aber normal kurz nach Geburt). Gewicht 3800g.
Mittlerweile seid ihr in der 10. LM, jetzt HF 270/min. Keine Zyanose mehr, etwas blass, SpO2 präduktal 94%. Meist starkes Schreien, phasenweise auch mal ruhig. Die HF aber immer so zwischen 250 und 290/min. Okay, wir legen den Abbocath, das geht auch problemlos an der linken Hand. Wir nehmen ein Diff-BB, CRP, IL-6 und einen Astrup ab (wurde so auch in echt gemacht). Was heißt denn eine "kleine Chemie"? Welche Werte hättest du gerne und wieso? Temperatur ist 36,8°C.

Die Hebamme möchte gerne die APGAR-Werte von euch haben - was vergebt ihr denn nach 1, 5 und 10 Minuten? Und wie geht es weiter? Die kleine liegt jetzt noch auf der Rea-Einheit. Geht sie auf die Wochenstation oder nehmt ihr sie mit in die Kinderklinik?

Muriel, nein, ein Vitium zu hören würde ich mir bei der Frequenz auch nicht zutrauen. Und selbst wenn du was hörst - ein Systolikum nach der Geburt ist physiologisch und durch den offenen Ductus arteriosus bedingt.

[Nessiemoo]

Hm, jetzt nach 10 min: Apgar von 10 würde ich sagen,
Nach 1 Minute war es wegen Zyanose eher 8 und bei 5 minuten war ja noch akrozyanose da, also 9?

[THawk]

Okay, lottisworld war schneller.
Ich denke, wir sind uns einig, dass die kleine in die Kinderklinik gehört. Da geht auch die Diagnostik einfacher. Also, einpacken und los.

Auf Station angekommen - Was schreibt ihr für ein EKG? 3-Kanal oder 12-Kanal-EKG?
Der Blutdruck beträgt 50/32, MAD 39 mmHg. Kein relevanter Unterschied zwischen rechtem Arm und den Beinen. Dein Oberarzt kommt durch die Tür und unterstützt dich mit klugen Kommentaren. Aber wäre ja langweilig, wenn er dir hier das Denken abnehmen würde ;-)

Einen NVK hat die kleine nicht bekommen. Der Abbocath reicht uns erstmal. Welche Infusion kommt denn da dran? Und wollen wir der kleinen irgendwelche anderen Medikamente geben? Würdet ihr antibiotisch behandeln?


Wir haben ja noch ein paar Fragen zu diskutieren. Das EKG kann ich euch leider erst morgen Nacht liefern, da bin ich zum nächsten Nachtdienst in der Klinik und kann mir die EKGs kopieren.

[annekii]

Apgar 8/9/10

Und nun ab in die Kinderklinik! Wie weit ist es dahin? Was haben wir für Möglichkeiten zum Transport? Was kann man alles mitnehmen?
Die Blutwerte reichen mir. Kriegen wir gleich den Astrup?

Wir können es kurz nochmal der Mutter zeigen.

[lottisworld]

Naja, kleine chemie ist Quatsch - die wesentlichen Sachen seh ich im Astrup :-)
Auf die Wochenstation mit der Frequenz nicht. Aber Wärme braucht das Kind. 36,8 ist zu wenig. Also schön einpacken, Mütze auf und Lampe an oder, wenns erstmal stabil ist, in den Inku und ab auf die Neo und überwachen- Pulsoxy und EKG. Wie war jetzt der Blutdruck an allen Vieren?
Der MAD scheint mir etwas niedrig.
Infusion ja (Dosierung muss ich nachlesen - G5/NaCl erstmal Bolus.
12- Kanal EKG bitte.
Blässe find ich beim Neugeborenen auch nicht so super - die gehören rosig. Wie ist der Hb? Hab ich schon IL 6?
Wie sah das Fruchtwasser aus?
Ist das Kind stabil oder wird es "komisch"?
Antibiose? Ja, würde ich geben (Ampi/Genta?) - aber vorher noch Ohrabstrich und Blutkultur abnehmen.

Mist, noch was vergessen: So ne hohe Frequenz ist nicht gesund, also möchte ich mich um Rhythmuskontrolle bemühen - aber bevor ich weiß, womit ich es zu tun habe - mmh...

Arbeitshypothese wäre erstmal:

-AIS/Sepsis
-neonataler Drogenentzug
-WPW/ anderes abgefahrenes Tachycardiesyndrom

[THawk]

Ja, APGAR 8/9/10 oder 8/9/9 hätte ich auch vergeben. :-top

[annekii]

Achso- und ich wünsche mir Mekonium und Nabelschnurblut asserviert ;-)
Oh, warum?

[Nessiemoo]

Ich weiss nicht, inwiefern das auf Neugeborenes übertragen lässt, aber bei Erwachsenen würde ich jetzt evtl Vagusmanöver durchführen oder Adenosin/Ajmalin Tests und danach was zur Frequenzkontrolle?

[lottisworld]

Oh, warum?

Ich dachte, falls ich in die Verlegenheit komme, Drogenabusus nachweisen zu müssen. In meinem PJ wurde das bei so "Kandidaten" automatisch gemacht - Kind mit Auffälligkeiten, Mutter räumt Drogenabusus vor oder in der Frühschwangerschaft ein. Ging da eher um Verwendbarkeit der Muttermilch, für die eigentliche Therapie spielt es sicherlich keine Rolle.

[annekii]

Achso! Wir machen einen Urin auf Drogen beim Kind, wenn es dann stabil auf Station ist.

[THawk]

Okay, gute Ideen habt ihr. Also, ich versuche mal etwas zu sortieren:

1. i.v.: Man würde an den drei ersten Lebenstagen keine Elektrolyte als Dauerinfusion geben (zumindest ist die Lehrmeinung bei uns so), abgesehen von einem evtl. Volumenbolus. Daher erhält die kleine eine Infusion mit Glukose 10%, 3 ml/kg/h. Hier also G10 mit ca. 8,5 ml/h. Die Kollegen vor Ort haben sich dann entschlossen einen Volumenbolus zu geben (ich denke unter dem Vd. Sepsis), das wären 10 ml/kg NaCl 0,9%, hier also 40 ml, davon 20 ml langsam aus der Hand. Das ändert aber nichts an eurer Herzfrequenz.

2. Antibiose: Im Zweifelsfall bei einer Neugeborenen-Infektion immer behandeln. Die kleine sieht aber, abgesehen von der HF, eigentlich nicht schlecht aus. Die Kollegen haben nicht anbehandelt und das Labor gab ihnen auch recht. Wäre aber auch nicht verkehrt, denke ich (dann Ampicillin + Aminoglykosid).

3. Hb: Wir rechnen immer mit dem Hämatokrit, der war 0,50 im venösen Astrup. Blutbild steht noch aus. An welche Ursache einer fetalen / neonatalen Tachykardie hast du gedacht? Wie könnte man sie beweisen?

4. Astrup: pH 7,33, pCO2 4,8 kPa, BE -6,0, Na 133 mmol/l, K 4,6 mmol/l, Ca2+ 1,10 mmol/l, BZ 3,8 mmol/l.

5. RR: Habe ich oben angegeben, primär MAD 39 mmHg. 15 min später 43 mmHg. Merkspruch hierzu: MAD soll mindestens Gestationsalter sein. Also: Blutdruck okay. Keine relevante RR-Differenz an den 4 Extremitäten.

7. Abnahmen: Bei uns ist vor Antibiotika-Gabe auch Ohrabstrich und Blutkultur Standard. Bei schwerer Sepsis u.U. ergänzt durch Magensaft, Konjunktiva, Mekonium, Leiste. Wir haben die Hebammen daran gewöhnt, dass bei Kindern, die sicher bei uns auf die ITS gehen, immer die Blutkultur (+ CRP, IL-6) aus der Plazenta abgenommen wird. Ebenfalls hohe Sensitivität und Spezifität, man hat i.d.R. ein größeres Probenvolumen und nimmt den kleinen Frühgeborenen nicht noch 1 ml Blut für die BK ab. Ist das bei anderen auch so? Aus der Plazenta hätte ich in diesem Fall noch drei Sachen abnehmen lassen, die ihr bisher noch nicht genannt habt.

6. Sonstiges: Am Monitor könnt ihr schonmal erkennen, dass es eine Schmalkomplex-Tachykardie ist. Mehr ist am Monitor nicht zu erkennen. Ihr habt einen kurzen Weg in die Kinderklinik (Kreißsaal direkt nebenan). Ihr packt die kleine in einen Transportinkubator, habt einen Monitor mit EKG und Pulsoxy dabei und fahrt dabei rüber. Die kleine wechselt zwischen kräftigem Schreien und ruhigen Phasen mit stabiler Atmung.

Wir bauen jetzt das 12-Kanal-EKG dran und schauen dann weiter. @Nessiemoo: Vor Vagusmanöver immer erst das 12-Kanal-EKG dranbauen, sonst kann man u.U. nicht erkennen was es war. Wurde bei sowas schon mal fast durch unseren Kardiologen einen Kopf kürzer gemacht :-D

Letzte Frage: Ihr seid im perinatalen Schwerpunkt-Krankenhaus. Das heißt, keine "richtige" Neo-ITS. Ist so ein klassisches Kleinstadt-Krankenhaus. Wie weit würdet ihr bei euch therapieren und wann würdet ihr ins nächste große Haus verlegen? Jetzt schon Neo-Transport anrufen oder erstmal schauen?


Edit: Ach, Mekonium und Blut asservieren wegen der Drogen? Ne, das machen wir auch nicht. Urin bei der Mutter machen die Gynäkologen, wir den Urin beim Kind. Ich weiß nicht was man aus dem Mekonium testen kann?

[annekii]

7. klingt interessant, ist bei uns nicht so. Aus der Nabelschnur kriegen wir bei entsprechender Blutgruppe der Mutter (0 und/oder d) die Blutgruppe des Kindes und einen Coombstest, sowie ein Bilirubin.

Wir warten in der Regel das IL-6 ab und behandeln danach antibiotisch.

6. Also vermutlich SVT.

@letzte Frage: das kommt auf die Kompetenzen an, denke ich. Ist das was, was öfter behandelt und auch beherrscht wird? Wir hatten z.B. lange kein Level 2, weil die Gyns keinen Perinatologen hatten, obwohl alle Anforderungen an die Kinderklinik komplett erfüllt waren. Hat man sowas plus Kinderkardiologen, dann geht es auch dort. In meiner ersten Klinik wäre das was für den Abholdienst geworden.

[Nessiemoo]

Ja klar, das alles erst nach dem gelaufenen 12-kanal ekg :D

Ich würde sagen, solange das AZ gut und stabil ist, und die Frequenz das einzige Problem ist, also keine andere symptome da sind, nicht verlegen?

- Evtl noch ein herzecho um ein Herzfehler auszuschliessen - die gehen da oft mit HRST bzw Fehlbildungen des Reizweiterleitungsystems einher?

[annekii]

Naja, an der Frequenz muss sich ja bald was ändern, denn ewig hält das so ein Neugeborenenherz auch nicht aus! Wir können ja nicht abwarten, obs aufhört.

[Vesticochlea]

Ich schließe mich da Annekiis Meinung an, das Kind gehört verlegt, eine HF von 260/min ist ja schon ordentlich tachykard und wenn (was ich auch vermuten würde) eine SVT dahinter steckt, sollte man bald etwas tun.
Ich kenne es übrigens auch nicht so, dass Mekonium für Diagnostik asserviert wird. Wir machen auch nur Drogenscreening im Urin.

[lottisworld]

Mmh, zu den Blutentnahmen: Blutgruppe, Coombs-Test? BNP? Viro?
Ansonsten war ich nur in großen Häusern mit Level 1, daher auch Mekonium. Das ist sozusagen das "Drogengedächtnis" der Schwangerschaft, sagen die universtitären Neonatologen bei uns.

Ich wüßte also nicht, wie weit ich mit der Rhythmuskontrolle gehen darf.
wenn die Schmalkomplextachcardie nicht auf Sepsis oder Volumenmangel zurückzuführen ist, wäre Adenosin mein Favorit.
Aber beim Verdacht auf eine kardiale Ursache würd ich schon sehr gerne in ein großes Haus verlegen.