Pädiatrie: Sectio bei fetaler Tachykardie

[THawk]

Ich hätte noch Blutgruppe, Kreuzblut, Bedside-Test und Stoffwechselkarte (nur für den Fall, dass wir transfundieren müssen oder Katecholamine brauchen) aus der Plazenta abnehmen lassen. Nicht der häufigste Grund, aber auch keine Rarität wäre eine fetomaternale Transfusion (Shunt von Fetus zu Mutter). Die gibt es akut, sodass das Kind keinen Hydrops entwickelt. Diese Kinder müsste man dann rasch transfundieren. Hier durch den normalen initialen Hkt sicher nicht die Lösung.

Zum Mekonium: Wir (auch Uni-Level 1) nutzen es nicht, ist aber eine spannende Frage. Du brauchst halt einen validierten Test für Mekonium und die Frage ist was es dir mehr bringt als Urin (längeres Zeitfenster, ja - aber welche Relevanz?). Diese ganzen Drogen-Teste (v.a. bei Crystal) sind ein schwieriges Thema dank vieler Befunde im Graubereich.

In dem Fall hatten die Kollegen zu diesem Zeitpunkt sich gegen eine Verlegung entschlossen und spielten noch selber etwas mit. Ihr seid auf der Kinderstation angekommen und schreibt das 12-Kanal-EKG. Das zeige ich euch in ca. 24 Stunden, dann geht's weiter ;-)

[annekii]

Gute Nacht!

Schöner Fall und spannend!

[lottisworld]

Guten Morgen - ja finde ich auch und bin gespannt aufs EKG :-)

Ach ja, und in der Zwischenzeit: Gibt es jemanden, der ein orientierendes Echo machen kann?

[Sebastian1]

Finde es auch toll, mal einen Fall aus einer anderen Fachrichtung zu lesen.spannend!

[THawk]

Sorry, Dienst war stressig, ging nicht früher.

So, das 12-Kanal-EKG läuft (weiter schmale Kammerkomplexe) und jemand wollte oben gerne einen Vagusreiz. Kann man machen, wir nehmen uns ein Kühlpäck aus der Tiefkühltruhe und legen ihn längs über Kopf und Oberkörper unseres Neugeborenen. Das Kind fängt an zu schreien, aber die Herzfrequenz ändert sich nicht.

Dann schreiben wir mal einen schönen 12-Kanal-Streifen. Leider habe ich nicht das erste vorliegen, es dürfte ungefähr so ausgehen haben wie das anhängende (dies ist vom gleichen Patienten, aber später). Und nun? Was haben wir und was wollt ihr jetzt machen? Was bereitet ihr vor? Wollt ihr noch etwas anderes wissen? 27733


Heute Nachmittag geht's weiter. Muss jetzt erstmal schlafen.

[lottisworld]

Ok - ich denke, ich sehe eine Delta- Welle.:-)
Ich würde mir jetzt mal Adenosin aufziehen und den Defi danebenstellen.

Vorher noch mal ne BGA mit Elektrolyten machen und ein orientierendes Echo.

[Trojan]

orientierendes Echo.
Da siehste nicht viel bei der HF.
Happy Birthday:-)

[annekii]

Ich sehe auf jeden Fall schmale Komplexe mit P ganz direkt kurz davor :)

Ich würde dann auch mal den Defi holen und Adenosin vorbereiten. Das Echogerät würde ich aber auch besorgen. Das sollte dann bald folgen. Schön wäre eine herznähere Vene als die Hand. Nicht dass auf dem Weg schon alles wieder weg ist.

Gibts was neues aus irgendwelchen ausstehenden Blutwerten? Wir hatten noch kein Blutbild, glaube ich.

[lottisworld]

Danke@Trojan :-)

Ja klar, wenn ich drüber nachdenke, bringt ein Echo vor Kardioversion sicher nicht so viel wertvolle Info für die Akutsituation, oder?

Aber was ist mit Schlafmilch?
Den Erwachsenen haben wir in solchen Situationen auch vor Adenosin gerne was gegeben, so sie denn nicht sowieso schon was drin hatten. Es soll ja doch ein recht unangenehmes Gefühl sein, hab ich mir sagen lassen.

[Rico]

Erwachsene für Adenosin propofolieren?
Also ich jubel das immer so rein, viele merken da kaum was. Würde ich allenfalls machen wenn ich mir schon ziemlich sicher bin, dass ich eh kardiovertieren muss - wobei sich dann die Frage stellt, ob man dann das Adenosin wirklich braucht, wenn man eh blitzdingst.

[lottisworld]

...naja, eher dormicumisieren :-) wenn die so richtig hochfrequent sind, haben die oft auch schlimme Angst. Und wenn man denen dann noch sagt, das es jetzt mal kurz noch eng ums Herz wird.....

[Rico]

Und dann demaskiert sich ein Vorhofflattern und Du musst kardiovertieren - und da würdest Du ja gerne Propofol nehmen wegen der gut überschaubaren Wirkdauer und nicht den Patienten auf Stunden ans Bett und den Überwachungsplatz ketten. Doof wenn vorher schon Do drin ist, da basteln wir uns eine Mischintoxikation. :-))
Ist IMO vielleicht etwas sehr wohlmeinend. Sooooo schrecklich ist es ja auch nicht, dass das auch die Risiken rechtfertigen würde.
Auch logistisch: Adenosin mach ich im Stationszimmer mit einer Schwesternschülerin, die das EKG bedient und selbst die wäre entbehrlich. Wenn ich da jetzt narkotisiere brauch ich ja Überwachung, Personal, Zeit, ....

[lottisworld]

Oh- ok :-) Ich gehe immer davon aus, das der Patient eh schon auf Intensiv /IMC eingecheckt hat. Und selbst wenn die nur zur Kardioversion kamen, blieben die in der Regel sowieso auch noch kurz am Monitor, haben ein Echo bekommen etc...

Aber back to Case: Wenn so ein Lüttes schon mit einer manifesten HRST geboren wird, ist da vor Verlegung auf die Wochenstation (wenn überhaupt) eh noch eine ganze Menge zu tun.

Ich würde mir zumindest was vorlegen lassen, denke ich.
Ach, und Nofall- Medis / was zum Beatmen hätte ich auch gerne dabei. Ist aber auf der Neo standardmäßig griffbereit, oder?

[THawk]

Okay, wir haben unseren Defi griffbereit stehen und überlegen uns schonmal wie wir die Paddles aufkleben würden (das ist bei geklebtem 12-Kanal-EKG und einem 3800g Kind gar nicht so trivial :-P ).

Propofol würden wir einem Neugeborenen nicht geben, ist doch sehr weit weg von der Zulassung. Er hat 0,2mg Dormicum i.v. erhalten. Auf das Stochern in der Ellenbeuge wurde erstmal verzichtet, lasst es uns mal am Handrücken probieren. So lang ist der Weg ja auch nicht bis zum Herzen wenn man ordentlich nachspült. Wir geben 0,4 mg Adenosin i.v. und spülen ordentlich nach. Ihr seht das folgende EKG. Was haben wir? Und war das vorher eine Delta-Welle, ein normales P oder etwas anderes?27737

Und nun?

Lottisword, Guter Gedanke natürlich - ein Beute liegt daneben und mit den anwesenden Ärzten haben wir auch die Rollenverteilung bei einer möglichen Reanimation vorher besprochen.

[Relaxometrie]

Im weißen Bereich des EKGs sehe ich jetzt ein Vorhofflattern mit unregelmäßiger Überleitung. Was ist denn dort, wo das EKG rot wird, gemacht worden?

[THawk]

Das ist nur eine Markierung unseres EKG-Programms, da ist nichts gemacht worden. Konnte ich nicht entfernen, sorry. Direkt zu Beginn des Streifens wurde das Adenosin gespritzt, die langsamere Überleitung ist also der Adenosin-Effekt.

Okay, wir haben neonatales Vorhofflattern, vor Adenosin eine 2:1-Überleitung, jetzt 3:1. Immernoch schnell. Wenige Minuten später wieder eine 2:1-Überleitung.

Das Adenosin hat es demaskiert, aber das Programm besteht weiterhin. Was nun?

Nebenbei gesagt hat sich die externe Klinik an dieser Stelle entschlossen unseren Neo-Transportdienst anzufordern um den kleinen zu uns zu verlegen. Eine Schwester und ich sind dann hingefahren. Würdet ihr vor Ort noch etwas machen wollen an dem kleinen oder einfach einpacken und in die gewohnte Umgebung fahren?

Ergänzung: Das Blutbild habt ihr mittlerweile, ist unauffällig.

[lottisworld]

Oh, also haben wir ein Vorhofflattern demaskiert. Seh ich da in I ein negatives P? Das hieße, die Erregung läuft retrograd? Über eine akzessorische Bahn? Oder ektop aus dem linken Vorhof?
Mit meinen rudimentären EKG- Künsten lehne ich mich mal aus dem Fenster und sage, das das eine Deltawelle war. Also WPW?

Aber zur Therapie: Ok, einmal hats nichts gebracht, ich würde nochmal Adenosin geben (3 Versuche hab ich doch, in ansteigender Dosierung?)

Was machen die Vitalwerte?

[Eilika]

Bin ja unbewandert in Pädiatrie, aber Adenosin nützt doch wohl auch dort nix bei Vorhofflattern. Was ich nicht weiss, ist, ob bei so einem Winzling primär eine Rhythmus- oder Frequenzkontrolle angestrebt wird. Wobei ich auf zweites tippe... hätte ich einen Erwachsenen, gäbe es jetzt ein TEE zum Ausschluss von Tromben (der flattert ja wohl länger als 48h) und dann Strom oder Cordarone... falls Frequenzkontrolle, dann Beta-Blocker. Machen das Pädiater genauso? Und gilt auch da "je instabiler, desto Strom"?

[lottisworld]

Wie lange ist denn die Fahrt? Wenn das Kind trotz hoher Frequenz stabil ist, würde ich es einpacken und mitnehmen.
An der Uni mit Kinderkardiologen im Background ist es einfach komfortabler....

[THawk]

Okay, wir machen uns erstmal auf den Weg. Fahrtdauer ist ca. 30 min mit Sondersignal. Ich habe mir das Kind nur kurz angeschaut und habe es dann eingepackt. War auch die ganze Zeit stabil, allerdings hat er während der Fahrt kurze Salven einer ventrikulären Tachykardie (so 3-5 s) im Wechsel mit dem bekannten Vorhofflattern mit 1:2-Überleitung gehabt. Da wurde ich ehrlich gesagt etwas nervös, weil es auf dem Neonat-Transport keinen Defibrillator gibt.

Ein TEE macht man bei den kleinen in der Situation nicht, ein TTE könnte man machen aber (ich bin kein Kinderkardiologe!) die Wahrscheinlichkeit für Thromben ist wohl gering. Wir haben in der Phase keins gemacht.
Mittel der Wahl beim neonatalen Vorhofflattern ist dann die Kardioversion. Wieviel Joule sollen wir einstellen? Wollt ihr den kleinen analgosedieren? Vorschläge?

Ergänzung: Nein, eine Delta-Welle hat das Kind nicht. Was du dort siehst ist das Sägezahnmuster des Vorhofflatterns. Zur Diagnostik einer Präexzitation müssen wir den kleinen erstmal in einen Sinusrhythmus konvertieren.