Pädiatrie: Sectio bei fetaler Tachykardie

[Brutus]

Okay, wir machen uns erstmal auf den Weg. Fahrtdauer ist ca. 30 min mit Sondersignal. Ich habe mir das Kind nur kurz angeschaut und habe es dann eingepackt. War auch die ganze Zeit stabil, allerdings hat er während der Fahrt kurze Salven einer ventrikulären Tachykardie (so 3-5 s) im Wechsel mit dem bekannten Vorhofflattern mit 1:2-Überleitung gehabt. Da wurde ich ehrlich gesagt etwas nervös, weil es auf dem Neonat-Transport keinen Defibrillator gibt.
Huch, das ist aber dumm. Naja, im Zweifel muss man dann wohl drücken und zusehen, dass entweder ein Defi zu mir kommt, oder ich zum Defi komme? :-nix


Ein TEE macht man bei den kleinen in der Situation nicht, ein TTE könnte man machen aber (ich bin kein Kinderkardiologe!) die Wahrscheinlichkeit für Thromben ist wohl gering. Wir haben in der Phase keins gemacht.
Mittel der Wahl beim neonatalen Vorhofflattern ist dann die Kardioversion. Wieviel Joule sollen wir einstellen? Wollt ihr den kleinen analgosedieren? Vorschläge?
Also ich würde 2J/kgKG nehmen beim monophasischen. Beim biphasischen 1J/kgKG. Und ja, ich würde ein bißchen Analgosedierung machen... Bei uns wurde immer penibel auf die 30 Tage geachtet bzgl. Propofol. Mein OA meinte zwar immer, dass die Pädiater da nicht so kleinlich wären und auch die ganz frischen Kinder mit Propofol einleiten, aber er war da sehr zurückhaltend... Daher haben wir die ganz Kleinen immer inhalativ eingeleitet.
Alternativ würde mir Dormicum verschweben, evtl. mit Ketanest?

[lottisworld]

Aber was ist mit Propafenon? Bei WPW oder Präexzitationssyndrom wäre das doch auch einen Versuch wert? Und warum nicht noch mal Adenosin?

Kardioversion mit 0,5-2 Joule/kg?

Analgosedierung? Gute Frage: Dormicum 0,1mg/kg+Fentanyl 0,5µg/kg?




Ergänzung: Nein, eine Delta-Welle hat das Kind nicht. Was du dort siehst ist das Sägezahnmuster des Vorhofflatterns. Zur Diagnostik einer Präexzitation müssen wir den kleinen erstmal in einen Sinusrhythmus konvertieren.

...das in dem 1. EKG?

[Rico]

Aber was ist mit Propafenon? Bei WPW oder Präexzitationssyndrom wäre das doch auch einen Versuch wert? Und warum nicht noch mal Adenosin? Na weil es ein Vorhofflattern ist, das sieht man ja im Adenosin-EKG ganz deutlich wenn die Kammerkomplexe fehlen. Mit Adenosin unterbrichst Du ja eine kreisende Eregung zwischen Vorhof und Ventrikel am AV-Knoten, z.B. eine AVNRT. Das Problem beim VH-Flattern liegt aber im Vorhof, die schnelle Kammerfrequenz ist ja nur Folge der schnellen Überleitung. Wenn Du nochmal Adenosin gibst, dann hast Du nochmal einen passageren AV-Block III und nach 5 Sekunden wieder Vorhofflattern wie zuvor. Das Flattern kannst Du damit nicht terminieren.


...das in dem 1. EKG?Ja, das ist der Sägezahn, der vom Kammerkomplex überlagert wird. Deshalb macht man ja Adenosin, um das in Ruhe ohne störende Ventrikelaktion anzuschauen.
Und wenn Du es auszirkelst, dann sind die regelmäßig und das spricht für ein Vorhofflattern.

[THawk]

Sehr schön. Danke Rico :-)

Vorhofflattern bekommst du mit Adenosin nicht in den Griff, es hilft dir nur die sichere Diagnose zu stellen. Wir folgen Brutus Empfehlung und geben Midazolam / Ketanest als Analgosedierung. Auf Fenta reagieren die Neugeborenen teilweise mit schönen Apnoen, intubieren wollen wir die kleine nicht, daher die o.g. Kombination.

Ihr klebt die Paddels ventral und dorsal und habt damit trotz 12-Kanal-EKG noch das Herz in der Mitte. Wir haben einen Lifepack 12 (biphasische Defibrillation), stellen 4 Joule ein und kardiovertieren. Das passende EKG folgt gleich.

[THawk]

27740

und jetzt?

Sorry, irgendwie will die Foren-Software nicht so wie ich. Es ist das gleiche EKG, nur einmal hat er rechts zu viel abgeschnitten.

[Eilika]

Nochmal?? Gehen tut es ja... Und dann was zum Stabilisieren... Da kenn ich mich pädiatrisch natürlich gar nicht aus :-nix

[lottisworld]

So langsam gehen mir ohne Bücherwälzen die Argumente aus. Würde auch noch ein bis 2 Mal elektrisch kardiovertieren.
Aber danach?
Was ist mit Propafenon?
Ansonsten fällt mir noch Amiodaron ein.

[annekii]

Puh, ich sehe für 3 Aktionen Sinusrhythmus und dann gehts wieder los.

Ich habe auch keine Ahnung mehr, wie es weitergeht. am ehesten nochmal, würd ich sagen.

Meine Bücher spucken auch nichts mehr aus.

[Sebastian1]

Wirklich spannend (und übrigens toll präsentiert!)... beim Erwachsenen würde ich ja schauen, dass die Elyte stimmen, was rhythmusstabilisierendes wie Amiodaron geben und es dann, wenn eine Konversion unter Medikation ausbleibt, nochmal probieren. Aber beim Neugeborenen...puh, keine Ahnung.

[THawk]

Genau, so ganz schlecht lagen wir mit unserer Cardioversion ja nicht, immerhin 3 Schläge Sinusrhythmus :-D

Insofern haben wir das ganze wiederholt und nach dem Motto 'wenn wenig nicht hilft, hilft mehr' die Energie auf 8 Joule erhöht (wird einem als Erwachsenen-Mediziner an dieser Stelle wieder klar wieso Neonatologen solche Erbsenzähler sind? ;-) ).

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Das ist das EKG-Bild während / direkt nach der 2. Cardioversion. Wir haben uns gefreut und dachten das kommt alles noch schön zur Ruhe. War aber nicht, ca. 10s später entwickelt sich erneut ein Vorhofflattern mit ganz ähnlicher Frequenz.

[THawk]

Wir haben uns dann entschlossen noch eine letzte Kardioversion durchzuführen (9 Joule) und netterweise hat sich danach dann auch dieses EKG-Bild gezeigt:

27744

30 min später kam dann einer unserer Kinderkardiologen zum ITS-Nachtdienst und wir haben uns geeinigt erstmal keine Prophylaxe zu geben.

Die Elektrolyte waren übrigens normal gewesen. Echo im Nachtdienst durch eben jenen Kollegen ebenfalls normal (ist auch meistens so).

@Brutus: Mit dem Defi - ja, habe mich da auch geärgert. Wir fahren die Neonat-Transporte i.d.R. nicht mit einem Regel-RTW sondern mit einem extra umgebauten Wagen wo der Transport-Inkubator quer zur Fahrtrichtung steht. Der ist nur mit Sauerstoff, Pressluft und Strom ausgestattet. Da wir (zwar gemeinsam mit den Anästhesisten) das pädiatrische Rea-Team bilden wollte ich auch nicht den einzigen manuellen Defi von der Station mitnehmen. Die externe Klinik hatte vorher auch wohl keine ventrikulären Salven beobachtet. In der Situation wäre es echt doof gewesen, während des Transports sind wir aber an zwei NEF-Standorten vorbeigekommen und ich hätte mir den Notarzt nachalarmiert. In einer Neugeborenen-Reanimation einen defibrillierbaren Rhythmus zu sehen ist einfach eine solche Rarität, dass wir da anders denken fürchte ich.

[annekii]

Ach hübsch, so ein Sinusrhythmus ist schon was schönes :)
In meinem EKG-Buch für Kinder habe ich nun doch noch was gefunden. Z.B. dass es neonatales Vorhofflattern eine sehr gute Prognose hat und üblicherweise keine Rezidive aufweist.

Also keine weitere Therapie? Kein Monitor? Nur Einweisung der Eltern ins Pulszählen?

Oder gibt es noch Dinge, die man ausschließen sollte, irgendwas genetisches? Assoziierte Sachen? Dazu finde ich nämlich auf Anhieb nichts.

Edit: Aber erstmal ne Zeit lang am Monitor auf Station belassen ;)

[THawk]

Wie ging es weiter? Hier kürze ich mal etwas ab, da die folgenden Entscheidungen so speziell und diskutabel waren, dass es glaub ich wenig Sinn macht euch hier raten zu lassen.

Die kleine hat nach 3h Sinusrhythmus wieder ins Vorhofflattern gewechselt. Wir brauchten also etwas medikamentöses zur Unterstützung. Aufgrund der ventrikulären Salven hatte sich unser Kardiologe dann auf Amiodaron festgelegt auch wenn es eigentlich aufgrund des Nebenwirkungs-Profils für die Langzeit-Therapie nicht die erste Wahl gewesen wäre (hier bevorzugen wir Sotalol). Unter Amiodaron war eine erneute Kardioversion primär erfolgreich. Im Verlauf ist sie dann wieder in ein Vorhofflattern umgesprungen, allerdings jetzt mit einer durchgängigen 1:3-Überleitung (die war vorher meist 1:2) und damit am Monitor-EKG nicht mehr so schön zu erkennen (Bei einer Vorhof-Frequenz von ca. 500/min kommst du mit 1:3 ja in einen Hf-Bereich, der für das Alter durchaus normal ist). Das ist wirklich ein paar Stunden unerkannt geblieben, hat dann einen Amiodaron-Perfusor erhalten, der die Frequenz noch etwas gedrückt hat. Aber ein durchschlagender Erfolg war es nicht.

Es wurde dann umgestellt auf Digoxin und Sotalol, die Dosis erhöht und immer noch kein durchgängiger Sinusrhythmus erreicht. Wir waren im Kontakt mit unserem nächsten Herzzentrum, die die Diagnose eines atypischen neonatalen Vorhofflatterns stützten. Wir haben dann im Verlauf auch dorthin weiterverlegt, die haben noch 2x überstimuliert, die Dosis der Medikamente erhöht und um ein drittes erweitert (sorry, welches ist mir entfallen). Damit hat sich ein stabiler Sinusrhythmus eingestellt, auf eine EPU wurde damit verzichtet. Das Kind kam zu uns zurück und befindet sich jetzt in der externen Klinik zum Trinken-Lernen und Überleitung in die Häuslichkeit.

Atypisch deshalb, weil die kleinen klassischerweise nach der ersten Kardioversion umspringen und diesen späteren Medikamenten-Cocktail nicht benötigen sondern mit z.B. Sotalol stabil weiterticken. In diesem Fall spontan intrauterin ausgelöst, wir haben ein Vorhofflattern auch (selten!) mal durch einen zu tiefen zentralen Einschwemmkatheter oder NVK gesehen.

Ich war interessanterweise 7 Tage später in einer anderen von uns mitbetreuten Geburtshilfe, hatte einen ganz ähnlichen Fall, nur ist die kleine nach 1h spontan in den Sinusrhythmus gesprungen. Die Diagnostik mit dem 12Kanal-EKG sollte man halt nicht vergessen.

@annekii: Nein, weitere Diagnostik ist soweit ich weiß nicht notwendig; es kann gut sein, dass die Prophylaxe nicht zwingend sein muss, auch da bin ich mir unsicher - wir machen sie ;-)


Allen vielen Dank fürs Mitdenken und Mitmachen, mir hat's Spaß gemacht!

[annekii]

Danke für die Auflösung! Das weitere war ja nun wirklich sehr speziell. Nicht dass ich vorher schon kein normales neonatales Vorhofflattern kannte, ein atypisches auch noch!

Wir haben irgendwie gerne WPWs. Und wenn die Kinder dann phasenweise jede Woche zum Adenosin kommen, dann kann man die Grunddosierung nicht mehr, sondern weiß nur, welches Kind welche Dosis kriegt. Zum Glück ist eins nun groß genug und konnte erfolgreich ablatiert (abladiert?) werden und das andere ist wieder gut eingestellt.

Herzlichen Dank für den toll präsentierten Fall!

[*milkakuh*]

@THawk: Vielen Dank für das spannende Fallbeispiel! :-) Noch eine Frage: War das Drogenscreening denn letztendlich bei Mutter und Säugling negativ?

[THawk]

Weiß ich nicht mehr sicher. Im späteren Verlauf war ich nicht direkt beteiligt. Mag für Crystal leicht positiv gewesen sein, glaub ich.

Ein Zusammenhang zwischen den Drogen und der Herzrhythmusstörung ist m.E. nicht bekannt. Wir haben viele, viele Crystal-Kinder und das ist das erste mit einer solchen Erkrankung.

[annekii]

Wir hatten noch kein einziges Crystal-Kind. Kannst du mal, gerne auch in nem passenderen Thread, was dazu erzählen? ich kenne nur Nikotin und Heroin bzw. Subutex oder Methadon bei den Kindern.

[vanilleeis]

Ich bin ja komplett fachfremd und konnte darum nichts beitragen, aber das hier war echt spannend und toll präsentiert! Vielen Dank

[Muriel]

Ich fand es auch sehr gut! Tolle Präsentation eines interessanten Falls :-)

[Relaxometrie]

Ich schließe mich den Danksagenden an. Der Fall hat viel Spaß gemacht und war lehrreich :-)