Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : TSH ... die alte Grenzwert-Leier
Hä? Verwechselst du mich?
Also ich übersetze Guidelines schon mit Leitlinien..
Die meinte ich:
Guidelines of the American Thyroid Association
for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
Das ist mein erster Link, den du anscheinend auch meintest, aber wohl nicht gelesen hast.
Haste auch eine für MICH gültige Leitlinie? :-nix
Denn Leitlinien aus USA interessieren mich tatsächlich nicht unbedingt.
Denn da gehen die Meinungen durchaus auseinander. Und ich würde nicht jede "Guideline" so hier anwenden.
Nö, mit Anästhesie kenne ich mich nicht aus. ;-)
Die Leitlinie wurde auch von der Europäischen Gesellschaft endorsed und Deutschland liegt für mich in Europa.
@EVT
Die Leitlinien, die Du zitierst weisen darauf hin, dass nicht einmal bei subklinischer Hypothyreose in der Schwangerschaft die Datenlage bzgl. der kognitiven Entwicklung eindeutig ist. Du hast also offenbar keine Studien an der Hand, die Deine Behauptung belegen, "dass man wegen der kognitiven Entwicklung einen TSH um 1 anstreben soll". Da dieser Fachsimpel-Thread via google womöglich auch von Schwangeren ohne medizinischen Background besucht wird, die durch ungesicherte Aussagen verunsichert werden (das Schreckgespenst eines kognitiv beeinträchtigen Kindes ist immerhin starker Tobak), wäre ein Korrektur angebracht.
Mh, die Endocrine Society sagt dazu: However, given that the potential benefits outweigh the potential risks, the panel recommends T4 replacement in women with SCH who are thyroid peroxidase antibody positive. (..)
The panel also recommends T4 replacement in women with SCH who are TPO-Ab-.
(Aus dem 2. Link.)
Ja, es ist umstritten. Aber bis es klar ist, würde ich wie oben zitiert verfahren.
Dann können sich Schwangere, die das hier lesen, ja selber entscheiden.
Der Wert von 1 kommt aus den Referenzintervallen p. 1087 (Guidelines der Thyroid Association)
Und eben auch wieder der pragmatische Ansatz, bei grenzwertigen Werten nicht ständig kontrollieren und korrigieren zu müssen. (reference 58)
Wie gesagt, in der Kinderwunschbehandlung strebt man überall das Optimum an.
@EVT: auch Deine verlinkten amerikanischen Leitlinien geben Dein beschriebenes Vorgehen eben nicht her, zusätzlich möchte ich mich Brutus anschliessen und sagen: wen kümmern amerikanische Leitlinien?
Klar möchte man nichts versäumen in der Kinderwunschbehandlung, oder in der Schwangerschaft, nur sind eben manchmal die Vorgehensweisen evidenzmässig auf tönernen Füßen. Ein Grund warum man "überall das Optimum" anstrebt ist sicherlich die Verzweiflung in der Kinderwunschbehandlung und man möchte sich ja nicht vorwerfen lassen irgendwas versäumt zu haben. In der Schwangerschaft ist das Problem, dass das Kind evtl. behindert ist, oder es zu einem Abort kommt usw., da kann es natürlich auch leicht passieren, dass ex post ein Schuldiger gesucht wird und wer möchte sich da angreifbar machen (auch wenn das Geschehen ganz häufig multifaktoriell, bzw. schicksalhaft war). Leider entstehen dadurch auch viele Ängste sowohl bei Ärzten als auch bei Patientinnen, deswegen halte ich es für wichtig sich die Evidenz solcher (noch) nicht einmal Normabweichungen (wir reden ja nicht von Patientinnen mit einem TSH von 50, sondern von welchen in der oberen Hälfte des Normbereiches) zu vergegenwärtigen und mit den Patienten zu besprechen um zu einer gemeinsamen Entscheidung zu kommen. Das geschieht leider selten weil es Zeit und Arbeit bedeutet, der Patient ist halt schneller mit dem Rezept in der Hand wieder draussen.
Flemingulus
07.11.2014, 11:00
Der Wert von 1 kommt aus den Referenzintervallen p. 1087 (Guidelines der Thyroid Association)
Und eben auch wieder der pragmatische Ansatz, bei grenzwertigen Werten nicht ständig kontrollieren und korrigieren zu müssen. (reference 58)
Zunächst mal: Die Reference 58 bezieht sich auf Frauen mit einer bereits vor der Schwangerschaft bestehenden und therapierten manifesten Hypothyreose und schlägt ein vereinfachtes Vorgehen vor, bei dem weitere Dosisanpassungen während der Schwangerschaft vermieden werden sollen. Von Deiner Behauptung ein TSH-Wert von 1,0 mU/L sei wegen der kognitiven Entwicklung des Kindes anzustreben ist da überhaupt nicht die Rede.
Jetzt zu Deinen Guidelines:
Die Tabelle auf Seite 1087 gibt keine therapeutischen Zielwerte wieder sondern "Normwerte", wobei die Werte um 1 Median-Werte und folglich schon gar keine Interventionswerte sind. Ein TSH-Wert von sagen wir mal beispielshalber 1,9 mU/L zeigt daher also auch nach der von Dir zitierten Tabelle keineswegs Therapiebedürftigkeit an.
Wie sieht es also nach Deiner Quelle mit Interventionswerten aus?
Die Grenzwert-Überschreitungen bei einem Sreening im 1. Trimester, ab denen nach den von Dir zitierten Empfehlungen eine Therapie empfohlen wird sind (sofern keine populationsspezfischen Werte vorliegen):
- TSH > 10 mU/L (!!!) oder
- TSH > 2,5 mU/L und < 10 mU/L plus erniedrigter fT4-Wert oder
- TSH > 2,5 mU/L plus positive Autoantikörper
Für Frauen mit TSH-Werten zwischen 2,5 mU/L und 10 mU/L (!!!) bei normalen fT4-Werten und Abwesenheit von Antikörpern sagt die Emfpehlung: "there are inadequate data to recommend for or against treatment". Die von Dir zitierte Quelle ist mithin ziemlich zurückhaltend mit den Therapieempfehlungen.
Wie sieht es mit Zielwerten unter Substitution in der von Dir zitierten Quelle aus?
Die Zielwerte sind:
- im 1. Trimester unter 2,5 mU/L
- im 2. & 3. Trimester unter 3,0 mU/L
Ein Zielwert von "um die" 1,0 mU/L wie von Dir angegeben ist also anhand Deiner Quelle nicht belegbar.
Wie stehts mit Deiner Behauptung, dass ein Wert um die 1,0 mU/L für die kognitive Entwicklung wichtig sei?
Deine Quelle führt folgende Studie an:
The Controlled Antenatal Thyroid Screening Study was designed to determine whether LT4 treatment for hypothyroid or hypothyroxinemic pregnant women improves child intellectual development. A total of 22,000 women with singleton pregnancies were enrolled [...] and were randomized to immediate assay of thyroid function, with LT4 treatment for elevated serum TSH (>97.5th percentile) [Anmerkung F.: damit sind wir wieder deutlich oberhalb der von Dir apostrophierten ominösen Grenze von 1,0 mU/L)] and/or low Serum FT4 (<2.5th percentile), versus storage of blood samples for measurement of thyroid function only after completion of pregnancy. [...] At age 3 years, there was no difference in IQ between the children of 390 treated mothers compared with 404 untreated mothers.
Fazit:
1. Deine Quelle belegt keinen TSH-Zielwert von 1,0 mU/L und schon gar keinen Interventionswert in diesem Bereich.
2. Für Deine Behauptung ein TSH-Zielwert von 1,0 mU/L sei im Hinblick auf die kognitive Entwicklung des Kindes anzustreben, bist Du entgegen Deiner vollmundigen Ankündigung, mit allerlei Studien aufwarten zu können, jeden Beleg schuldig geblieben.
3. Gerade Schwangere oder deren Angehörige, die evtl. via Suchmaschine auf diesen Seiten landen, sind durch ungenaue oder missverständliche Therapieempfehlungen leicht zu verunsichern.
4. Deine leichthin in die Debatte geworfenen Therapieziele zeugen weder von genauer Kenntnis der Materie noch von großem Verantwortungsgefühl.
Ich würde nach wie vor dringend empfehlen, dass Du die entsprechenden Passagen, in denen Du einen TSH-Wert um die 1,0 als wünschenswert für die kognitive Entwicklung bezeichnest, überarbeitest.
@ Miss: die von dir verlinkte Studie hatte 62 (!) Frauen mit Werten über der 99,7 Perzentile mit 124 Kontrollen verglichen und fand einen um 4(!) IQ Punkte niedrigeren Wert der Kinder dieser 62 Eltern. Über die Relevanz und die statistische Power dieser Studie kann man trefflich streiten.
Ich war nur auf der Suche nach einem Artikel in dem irgendwas von TSH um 1 steht. Da bin ich auf den Artikel gekommen und die zitieren halt dieses Paper. Wobei ich die Ausdrucksweise eher ein bisschen zögerlich finde (ihnen scheint wohl klar zu sein, dass das Paper nicht so gut ist).
Eine eingeschränkte intellektuelle Entwicklung ist zu befürchten
Ich habe aber dann doch mal noch Fragen an die Erfahrenen:
Grundsätzlich ist ein TSH-Wert um 1 bei bekannter substituierter Hypothyreose und geplanter Schwangerschaft aber kein Quatsch? (Ich hatte ja angeführt, dass es in "Die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis): aktuelle Diagnostik und Therapie von Fink und Hintze" auch behauptet wird.) Dies ist dann aber eher um eine Konzeption zu erleichtern, Aborte zu verhindern und wahrscheinlich am wichtigesten um sicher zu sein, dass zu Schwangerschaftsbeginn genügend fT4/fT3 zur Verfügung steht?
Ich habe aber dann doch mal noch Fragen an die Erfahrenen:
Grundsätzlich ist ein TSH-Wert um 1 bei bekannter substituierter Hypothyreose und geplanter Schwangerschaft aber kein Quatsch? (Ich hatte ja angeführt, dass es in "Die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis): aktuelle Diagnostik und Therapie von Fink und Hintze" auch behauptet wird.) Dies ist dann aber eher um eine Konzeption zu erleichtern, Aborte zu verhindern und wahrscheinlich am wichtigesten um sicher zu sein, dass zu Schwangerschaftsbeginn genügend fT4/fT3 zur Verfügung steht?
Es gibt meiner Ansicht nach viel endokrinologische Eminenz aber wenig Evidenz zu dem Thema (anscheinend gibt es noch nicht einmal eine Leitlinie, habe zumindest keine gefunden, ausser einer 4-seitigen pädiatrischen, die einen allerdings eher ratlos zurück lässt). Wenn ich nochmal das Cochrane Review zu Rate ziehe, dann findet sich keinerlei Unterschied zwischen Placebobehandlung und L Thyroxingabe bei subklinischer Hypothyreose, ich wüsste ehrlich gesagt nicht warum es bei der Hashimoto anders ein sollte. Ich würde daraus ableiten: normwertnahe Einstellung und Wohlbefinden beim Patienten und es ist gut, zumal: es kann recht schwierig sein eine Einstellung "um die eins" zu titrieren. Ich habe eine Reihe Studien gesehen, die aus Surrogatparametern (zB Fettwerte) die strengere Einstellung ableiten, alles allerdings keine patientenrelevante Endpunkte. Vielleicht haben wir einen Endokrinologen hier, der studienmäßig was beisteuern könnte?
Zum immer mal wieder empfohlenen Selen gibt es übrigens auch keine überzeugende Evidenz.
Flemingulus
07.11.2014, 14:04
Wenn ich nochmal das Cochrane Review zu Rate ziehe, dann findet sich keinerlei Unterschied zwischen Placebobehandlung und L Thyroxingabe bei subklinischer Hypothyreose, ich wüsste ehrlich gesagt nicht warum es bei der Hashimoto anders ein sollte.
Wenn ich Miss_H richtig verstehe, bezieht sich ihre Frage nicht auf eine subklinische Hypothyreose in Kombi mit Schwangerschaft(swunsch) sondern auf eine manifeste Hypothyreose, die dann unter Substitution bei einem TSH von 1 rausgekommen ist. Dann ist m. E. alles in Butter sofern SD-Hormone im Normbereich sind & keine klinische Beschwerden vorliegen. Sprich: in so einem Fall ist ein TSH-Wert von 1 nicht notwendigerweise anzustreben (sondern eben ein TSH-Wert unter 2,5), aber er ist voll im grünen Bereich.
Und bzgl. Hashimoto gibt es die Einschränkung, dass es ein paar Studien dazu gibt, dass bei pos. TPO-Antikörpern plus subklinischer Hypothyreose eine Substitution im Hinblick auf Abortrisiko, Geburtsgewicht & Termin-gerechte Geburt sinnvoll sein könnte (!). Dieser Aspekt ist noch etwas nebulös, aber beim derzeitigen Stand der Dinge spricht - wenn ich die Daten richtig interpretiere - in einer solchen Konstellation wohl mehr für als gegen eine Substitution.
Ich würde daraus ableiten: normwertnahe Einstellung und Wohlbefinden beim Patienten und es ist gut
Wobei es mit dem Wohlbefinden schwierig werden könnte (Müdigkeit, ein gesteigertes Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme, Schwindel sind eher unspezifisch.)
Flemingulus
07.11.2014, 14:13
Wobei es mit dem Wohlbefinden schwierig werden könnte (Müdigkeit, ein gesteigertes Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme, Schwindel sind eher unspezifisch.)
Genau das ist leider das Problem. Man sollte diese Symptome daher nicht unkritisch unter das Label "bis zum Beweis des Gegenteils Hinweis auf Hypothyreose" packen.
@Miss: tja das ist halt genau die Krux :) an der Sache, ich stimme Dir absolut zu: schwierig, häufig in der Langzeitbetreuung aber lösbar. Wahrscheinlich gibt es das Ei des Columbus dazu nicht.
@Flemingulus: ja, da haben wir uns missverstanden.
Mh, die Endocrine Society sagt dazu: However, given that the potential benefits outweigh the potential risks, the panel recommends T4 replacement in women with SCH who are thyroid peroxidase antibody positive. (..)
The panel also recommends T4 replacement in women with SCH who are TPO-Ab-.
(Aus dem 2. Link.)
Ja, es ist umstritten. Aber bis es klar ist, würde ich wie oben zitiert verfahren.
Dann können sich Schwangere, die das hier lesen, ja selber entscheiden.
Ich zitiere mich einfach nochmal selber, weil du auf dieses Zitat ja nicht eingegangen bist, Flemingulus.
Ich würde mich eben nicht hinstellen und sagen, ne, stimmt nicht, bis es nicht endgültig geklärt ist, gerade bei einem so günstigem Nebenwirkungsprofil wie bei L-Thyroxin.
Nachher gibt es einen Zusammenhang und du wirst verklagt. Toll.
Es gibt doch keine Studien, die einen negativen Effekt belegen oder?
Selbst ein Zielwert von 1 liegt immer noch deutlich über der Normwertuntergrenze von 0.1 für das erste Trimester.
Ich habe da mit meinem Chef mal drüber gesprochen und ich habe ihn scherzhaft gefragt, ob niedrigere Werte (als 1) für intelligentere Kinder sorgen würden, da meinte er nein, 1 ist schon ok.
Wenn in mehreren großen Studien 1 als Median bei gesunden Frauen herauskommt, warum sollte man sich daran nicht orientieren und das bei kranken Frauen anstreben?
Was steht denn in den deutschen Leitlinien? Kann die mal einer posten?
Wie gesagt, ich kann eben nur für meine Klinik sprechen und die steht nunmal in Amerika.
Warum sollte man sich denn nicht an amerikanischen Leitlinien orientieren, wenn die europäische Gesellschaft sie auch für ok befindet?
Die Philosophie in Amerika ist vielleicht etwas anders, aber die z.B. Klagerei schwappt ja auch nach Deutschland rüber, gerade in der Geburtshilfe.
Es ging hier um der Diskussion ja immer nicht um gesunde Frauen und meine Aussagen beziehen sich immer auf das, was ich in der Reproduktionsmedizin gelernt habe, nicht vergessen. ;-)
Und bzgl. Hashimoto gibt es die Einschränkung, dass es ein paar Studien dazu gibt, dass bei pos. TPO-Antikörpern plus subklinischer Hypothyreose eine Substitution im Hinblick auf Abortrisiko, Geburtsgewicht & Termin-gerechte Geburt sinnvoll sein könnte (!). Dieser Aspekt ist noch etwas nebulös, aber beim derzeitigen Stand der Dinge spricht - wenn ich die Daten richtig interpretiere - in einer solchen Konstellation wohl mehr für als gegen eine Substitution.
Das ist doch auch das, was ich von der Endocrine Society oben wieder zitiert habe, nur eben erweitert auf die kognitive Entwicklung und Antikörper-negative Frauen.
Was steht denn in den deutschen Leitlinien? Kann die mal einer posten?
Es gibt keine!
Wie gesagt, ich kann eben nur für meine Klinik sprechen und die steht nunmal in Amerika.
Warum sollte man sich denn nicht an amerikanischen Leitlinien orientieren, wenn die europäische Gesellschaft sie auch für ok befindet?
Sagt wer? Ich habe nix gefunden bzgl. europäischer Gesellschaft (für was denn eigentlich?). Die Österrreicher haben was geschrieben, auch an die USA angelehnt, allerdings mit dem Hinweis, dass es eben KEINE Evidenz dafür gibt. Und bei gesunden Frauen eben kein Handlungsbedarf besteht. Nur bei Frauen, die schon präkonzeptionell eine Hypothyreose haben, soll eben ein (niedrig-)normales TSH angestrebt werden. (zu finden bei Hormon.org?)
Die Philosophie in Amerika ist vielleicht etwas anders, aber die z.B. Klagerei schwappt ja auch nach Deutschland rüber, gerade in der Geburtshilfe.
Und so Gott will, bleiben wir davor hoffentlich verschont. Ich vertraue da noch auf den gesunden Menschenverstand der Richter...
Es ging hier um der Diskussion ja immer nicht um gesunde Frauen und meine Aussagen beziehen sich immer auf das, was ich in der Reproduktionsmedizin gelernt habe, nicht vergessen. ;-)
Aber genau DAS ist ja das Problem. Du schreibst mit dem Hintergrund der Reproduktionsmedizin in einem Thread, den sich eben auch GESUNDE junge Frauen durchlesen. Und die stellen dann mit Erschrecken fest: OMG! Meine Werte... Und genau DAS versucht man Dir hier eben zu verdeutlichen...
Es gibt keine deutschen Leitlinien? Warum das denn?
Naja, ich persönlich würde mich dann an den amerikanischen orientieren, bevor ich gar keine benutze. Dann hat man im Zweifel was vorzuweisen.
Dass die von der European Thyroid Association (und anderen) endorsed sind, steht in den amerikanischen Leitlinien, in der Einführung.
Die DGE verweist auch auf die Endocrine Society.
Mir braucht man das nicht zu verdeutlichen, mir ist das klar. Ich habe ja auch schon öfter geschrieben, dass sich das alles auf kranke Frauen und besonders Reproduktionsmedizin bezieht.
Mir fällt dazu nur noch folgendes ein:
Nach den Gesetzen der Physik können Hummeln nicht fliegen. Doch die Hummel weiß das nicht und fliegt trotzdem.
(Bitte keine Physik-Diskussion ;-) )
@Nurbanu: ein schönes Zitat mit dem Esoteriker aller Länder immer winken, aber:
http://www.bombus.de/warum-hummeln-fliegen.aspx
:-))
Es gibt keine deutschen Leitlinien? Warum das denn?
Naja, ich persönlich würde mich dann an den amerikanischen orientieren, bevor ich gar keine benutze. Dann hat man im Zweifel was vorzuweisen.
Naja, was ich davon^^ halte, habe ich ja schon mal anschaulich geschrieben...
Dass die von der European Thyroid Association (und anderen) endorsed sind, steht in den amerikanischen Leitlinien, in der Einführung.
Die DGE verweist auch auf die Endocrine Society.
So what? Wenn ich ne Leitlinie schreibe, und in die Präambel reinschreibe, dass die ASA da eingeschlossen sind, was denkst Du, wird die ASA machen? ;-)
Mir braucht man das nicht zu verdeutlichen, mir ist das klar. Ich habe ja auch schon öfter geschrieben, dass sich das alles auf kranke Frauen und besonders Reproduktionsmedizin bezieht.
Warum schreibst Du dann gebetsmühlenartig immer wieder die gleichen Statements in Threads, die einen ganz anderen Bezug haben? Noch einmal: DAS ist es, was wir versuchen, zu widerlegen. Gesunde junge Damen sollen nicht in einem Thread bzgl. Schilddrüsenerkrankungen lesen, dass sie auf Deibel komm raus einen TSH unter 2,5, besser unter 1 haben sollen, wenn sie mal schwanger werden wollen. Weil sonst wird das Kind doof... :-wand
Nochmal: Ich habe mich immer auf kranke Frauen bezogen, die eh schon behandelt werden.
Wie oft soll ich das denn noch schreiben?
Außerdem kam der Übergang zu schwangeren Frauen nicht von mir...
So wie ich auch nie andere Threads zu dem Thema eröffnet habe.
@ Peter
Gnah, genau das wollte ich doch nicht :-))
Mir ging es darum, dass Frauen, die nach irgendwelchen Zahlen oder aus sonstigen Gründen (Krankheiten), die eigentlich nicht schwanger werden sollten, es trotzdem werden und gesunde Kinder kriegen, weil ihr Körper sich nicht für die Theorie interessiert.:-)
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