Eigentlich gar nichts für´s NEF oder so...

[pottmed]

Mit einem ungelösten A-Problem fährt man nirgendwo hin, dafür muss man kein Anästhesist sein.

[Nessiemoo]

Mit einem ungelösten A-Problem fährt man nirgendwo hin, dafür muss man kein Anästhesist sein.

Hat doch auch keiner behauptet?

[pottmed]

Bevor die Anästhesisten unter euch wieder mal zu voreilig den Tubus reinstecken:


Doch.... ;-)

[WackenDoc]

RR ist 180790, HF 90 nach Amiodarongabe.
Nein, sie erbricht nicht, aber sie ist tief bewusstlos und die Zunge bzw. Halsweichteile verlegen immer wieder die Atemwege und ab und an vergisst sie zu atmen.
Und wenn ihr nicht gerade in den Regelversorger wollt, dann habt ihr ca. 25min reine Fahrtzeit.

[pottmed]

Dann machen wir Narkose -> Propofol, Fenta + Tubus. Bin bei sowas immer für etwas offensiveres Vorgehen, vor allem unter Berücksichtigung der Transportzeit.

Gerne verbringen wir die Patientin vorher in den RTW (wenn unter Esmarch oder Guedel die SPO2 bis dorthin stabil bleibt), da haben wir bessere Bedingungen.

[WackenDoc]

Ja, so hab ich mir das auch gedacht- wir haben uns vor Ort auf die Narkoseeinleitung vorbereitet. Lag aber auch dran,dass in Real die PAtientin noch gekrampft hat. So schlecht sind aber auch Intubationsbedingungen bei einer auf de Boden liegenden Patientin gar nicht und in dem Fall hatten wir viel Platz.

Propofol/Fenta kann man machen, willst noch nen Relaxans oder ohne? wie viel willst du jeweils geben?

[pottmed]

Wenn Du so fragst und sie irgendwie noch krampft, dann gibt es Succi dazu.

Mit Dosierungen kenne ich mich noch nicht so aus, aber aus dem Bauch bei 70kg/KG

Fenta: 0,3 mg
Propofol: 100 mg (wegen Kreislaufdepression ein bisschen vorsichtiger)
Succi: 140 mg

[WackenDoc]

Fenta 0,3mg- passt. Succi ist eher mit 1-1,5mg/kg dosiert- also wäre 200 etwas zu viel- wir haben 100 genommen. Aber das auch unabhängig vom Krampf. Hat den Vorteil, dass die Stimmritze dann wirklich offen sein sollte.
Propofol ist nicht so ganz meins, aber da würde ich eher was mehr nehmen.
Ich frag vor der Einleitung ob Akrinor und Arterenol griffbereit ist wegen den Blutdruckabfällen.

Meine "Lieblings"-Einleitung ist zur Zeit 15mg Midazolam, 0,3mg Fenta, 100mg Succi- für einen normal großen Patienten.

Ihr lasst also die Medis aufziehen- und seht noch bevor es los geht, dass die Frequenz ziemlich schnell sinkt- so auf 50-45-40....
Uuups- was kann die Ursache sein und was macht ihr dagegen?

[Nessiemoo]

Hm... Es kann so ein Tachykardie-Bradykardie-Syndrom sein...

Krampft sie immer noch? Wie ist die Sättigung? Blutdruck?

[WackenDoc]

Ich denke fast, der Verursacher waren wir selber.

Ja sie krampft im realen Fall unverändert, Blutdruck kann ich gar nicht sagen- ist aber nicht RR-bedingt. Sättigung ist 98% unter O2 über Demand-Ventil.

[Miss]

Sie krampft auch noch weiter nach Gabe von 15 mg Midazolam und Narkose Einleitung?
Ne Herzfrequenz von 40-45/min find ich jetzt erstmal nicht so schlimm. Ich würde langsam aber wirklich mal den Krampf durchbrechen wollen.


Im übrigen sieht man Elektrolytverschiebungen nicht unbedingt am Hautturgor, Exsikkose sicher ja. Kardial relevant werden wohl v.a. die Kaliumverschiebungen sein.

[Sebastian1]

Propofol/Fenta kann man machen, willst noch nen Relaxans oder ohne? wie viel willst du jeweils geben?

Wenn der Patient nicht grade reanimiert wird und tief komatös ist, dann immer, wirklich IMMER mit Relaxans. Es gibt absolut keinen Grund, ohne Relaxans zu intubieren. Grade der nur mäßig intubationserfahrene macht sich ohne Relaxans das Leben unnötig schwer.

[WackenDoc]

@Miss: Wir sind bisher noch nicht zur Narkoseeinleitung gekommen. Und die Frequenz sinkt einfach. Ich glaub, das niedrigste, was ich gesehen hab war 35/min. Und dann haben wir das Problem gelöst ;-)
Ich wollte auch erst das Problem lösen, bevor ich einleite.

Was Sebastian geschrieben hat, stimmt absolut: Keine Angst vor Relaxanzien. Ich hatte 2x super Intubationsbedingungen. Und einmal hatte ich wohl nicht lange genug gewartet und die Stimmritze war noch zu (zusätzlich zum Schmodder, den wir fast nicht abgesaugt bekommen hatten), kurz zwischenbeatmet, bis die Sättigung wieder besser war, 2. Versuch und da waren die Stimmritzen offen wie ein Scheunentor und dann ging es auch problemlos.

Ich geh jetz auch mal kurz aus der Entwicklung des Fallbeispiels in den realen Fall: Unsere Patientin war da ja noch am krampfen- würdet ihr versuchen den zu durchbrechen und hoffen, dass sie sich dann insgesamt stabilisiert oder entscheidet ihr euch zur Narkose?
Ich hab mich zur Narkose entschieden- einfach mit dem Hintergrund, dass ich davon ausgegangen bin, dass der Krampf hypoxiebedingt ist und die Patientin insgesamt kritisch. Mit der Befürchtung, dass wir uns mehr Probleme einkaufen, wenn wir ihr Diazepam oder Midazolam geben.

[pottmed]

Ich geh jetz auch mal kurz aus der Entwicklung des Fallbeispiels in den realen Fall: Unsere Patientin war da ja noch am krampfen- würdet ihr versuchen den zu durchbrechen und hoffen, dass sie sich dann insgesamt stabilisiert oder entscheidet ihr euch zur Narkose?
Ich hab mich zur Narkose entschieden- einfach mit dem Hintergrund, dass ich davon ausgegangen bin, dass der Krampf hypoxiebedingt ist und die Patientin insgesamt kritisch. Mit der Befürchtung, dass wir uns mehr Probleme einkaufen, wenn wir ihr Diazepam oder Midazolam geben.

Kommt drauf an, was im Ampullarium ist:

1. Lorazepam, Alternativ: Diazepam oder Dormicum
2. wenn Pat. weiter krampft, schnell Phenytoin aufsättigen (auf dem NEF wahrscheinlich nicht vorhanden)
3. wenn Status und keine Besserung -> Narkoseeinleitung mit Propofol, Thiopental oder Dormicum

@Sebastian: Danke nochmal für den Hinweis, kenne es auch eigentlich nicht anders, aber schreibe es mir auch nochmal hinter die Ohren :-)

[WackenDoc]

Phenytoin haben wir nicht drauf.
Hm- und was machen wir jetzt mit der Frequenz?

[Nessiemoo]

Ich würde mich wahrscheinlich auch zur Narkose entscheiden, v.a wenn man schon mit Dormicum einleitet (Was ich ehrlich gesagt bis jetzt nicht wusste dass es geht) genau aus den Gründen wie du es schon gesagt hast.

Den niedrigen Frequenz...würde ich wahrscheinlich mit einem kleinen Dosis Atropin durchbrechen?

Edit: Ich versuche mich grad zu erinnern an meiner Famulatur und ob Akrinor auch was mit der HF macht, aber ich meine es macht viel mehr BD höher und nur wenig was mit Herzfrequenz, und das braucht man ja momentan bei der Patientin nicht.

[pottmed]

Ist die Bradykardie denn ein Sinusrhythmus oder schaut das eher nach AV-Block aus ? Wenn es an einer Hyperkaliämie liegt, wird uns Atropin wahrscheinlich nicht so sehr weiter helfen, aber Versuch macht klug ;-)

Aber die Patches sind doch schon drauf, Narkose gibt es auch, im Zweifel kann man also auch gut pacen, müssten dann nur noch umkleben.

[Miss]

Das Atropin macht ja nix schlimmes (jedenfalls noch nicht erlebt), davon ne Ampulle. Ansonst kann man wirklich pacen oder Supra in niedriger Dosis geben, fraktioniert. Wie viel Amiodaron gabs denn? Das kann ja auch ein Grund für die Bradykardie sein, von daher wäre ich nicht ganz so beunruhigt, was bei einer *spontanen* Bradykardie unbekannter Genese vermutlich anders wäre.

Was hält Dich denn eigentlich davon ab, was gegen den Krampf zu machen?

Benzo geben, alternativ Rivotril (Clonazepan) -oder halt auch durch Narkoseeinleitung, wenn Du das sowieso wegen nicht ausreichender Spontanatmung/Vigilanz vorhast. Was man präklinisch gibt, ist relativ egal, solange man mit dem Umgang vertraut ist. Die Neurologen freuen sich immer, wenn man etwas nicht so lange wirkendes gibt (wie z.B. Midazolam), damit man den Neurostatus dann halt auch irgendwann beurteilen kann.

[WackenDoc]

Mich hat so nichts davon abgehalten, was gegen den Krampf zu tun, das lag einfach an der Dynamik der kardialen Problematik.
Und da ich mich zur Narkoseeinleitung entschieden hatte und soweit auch alles bereit lag, wollte ich vorher nicht noch rumprobieren.

Was die Bradykardie angeht- wir hatten 150mg gegeben und ich glaube, dass das die Ursache für die Bradykardie war.
Atropin wäre eine Möglcihkeit gewesen- auf dem Monitor konnte ich aber nicht erkennen, was das Problem ist. Supra wäre auch eine gute Möglichkeit gewesen.
Aber da die Defipads eh noch klebten- haben wir gepaced. Das war auch die schnellste Lösung. Knopf drücken, Frequenz einstellen, Stromstärke hoch drehen und gut.
Ähm ja da fiel dann die EKG-Ableitung aufm Monitor aus. Und wir mussten uns erst einmal auf Palpation des Pulses und die Pulsoxykurve verlassen.
Aber alles gut, nach ner Weile haben wir den Pacer wieder ausstellen können und wir hatten einen adäquaten SR.

Narkose und Intubation ging problemlos und siehe da- der Krampfanfall hörte auch auf.

Gerade die Frage für die "Anfänger": Welches Gerät müsst ihr unbedingt im Rahmen der Intubation mit anschließen?

[pottmed]

Dazu möchte ich mich nicht äußern ;-)

Aber das IMPP fragt in dem Zusammenhang gerne nach einem Zeichen für einen ROSC :D

Danke für den Fall Wacken, gerne mehr davon :-top