Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Frage zur Anlage von ZVKs und Arterien?
Mondschein
11.09.2016, 18:34
Also ich bin auch absolut pro Sono. Auch im Notfall. Und bis der Tisch steril gedeckt ist, ist auch das Sono hochgefahren.
Und in der Reanimationssituation ohne Zugang stech ich eh femoral, was ich zuerst treff, kommt zuerst rein, wahlweise Arterie oder ZVK. Aber da gibts ja auch alternative Zugangsmöglichkeiten.
Und bevor die Frage kommt: Ich kann ZVKs ohne Sono legen. Aber ich machs nicht, wenn ich ein Sonogerät greifbar hab. Und bei zwei Sonogeräten auf der Intensiv (und im Haus noch ein paar mehr) gibts eigentlich keinen Grund, kein Sono zu haben.
Bzgl. Komplikationen: Klar ist es selten, aber wenn man genug Zugänge gelegt hat, hat man auch irgendwann mal Komplikationen gesehen. Arterielle Fehlpunktionen sind nicht schlimm in der Regel, aber falls man schon bougiert hat, kann das bei kompr. Gerinnung mal Ärger machen. Und ein Hämatothorax nach ZVK-Anlage kann, je nachdem, wo es kaputt ist, auch mal ganz schnell in einem hämorrh. Schock mit Rea und Tod enden. Ist selten, aber hab ich schon gesehen.
Insofern überprüfe ich die korrekte intravasale Lage meines Drahtes gerne, wenn es machbar ist.
PS: Dafür haben wir keine Videolaryngoskope. Da haperts mit der Patientensicherheit. Aber notfalls halt bronchoskopisch... Oder man ruft die Anästhesie an und machts zusammen, die haben in ihrem Airway-Koffer wesentlich mehr Equipement als wir in unserem.
Unsere Anästhesie hat für OP und Intensiv einen Turbo M. Die Gefäßchirurgie hat im OP noch einen, den wir z.T. mitbenutzen. Brauchen tun wir den für die Regionalanästhesien, ZVK, z.T. Arterien, auf der Intensiv...
Außerdem gibt es ein GlideScope.
Bei uns wird es auch immer mehr zum Standard. Ich habe es (leider) bisher nicht ohne Sono gelernt, bin aber noch nie in die Verlegenheit gekommen es können zu müssen.
Gestern beim Polytrauma hat der OA auch erst gemeint es geht ohne Sono und hat ein paar mal rumgestochert. Letztlich hat er das Sono genommen und drin war das Ding.
Ich würde vermuten, dass es bei Komplikationen schwer zu rechtfertigen wäre, warum man kein Sono genommen hat, obwohl es verfügbar ist und beherrscht wird.
..., obwohl es verfügbar ist und beherrscht wird.
Genau! WENN es verfügbar ist und beherrscht wird. Was aber, wenn eins von beiden fehlt? :-nix
Edit: Oder aber beides nicht da ist? ;-)
Genau! WENN es verfügbar ist und beherrscht wird. Was aber, wenn eins von beiden fehlt? :-nix
Edit: Oder aber beides nicht da ist? ;-)
Exakt!!! Und auch bei euch werden die Situationen mal kommen, wo dringend ein ZVK nötig ist - aber kein Sono da und auch nicht zeitnah verfügbar. Wie ist dann die Argumebtation vor dem Richter?
FirebirdUSA
12.09.2016, 19:53
Arterielle Fehlpunktionen sind nicht schlimm in der Regel, aber falls man schon bougiert hat, kann das bei kompr. Gerinnung mal Ärger machen. Und ein Hämatothorax nach ZVK-Anlage kann, je nachdem, wo es kaputt ist, auch mal ganz schnell in einem hämorrh. Schock mit Rea und Tod enden.
Wer den Draht rauszieht wenn er in einer Arterie ist bei schlechter Gerinnung ist selber schuld, egal ob schon bouchiert oder nicht... Dann liegt der ZVK halt mal bis die Gerinnung gut ist oder THGler Zeit hat in der Arterie. Man muss ja jetzt nicht den ganz dicken 7-Lumen ZVK da rein legen, aber das Loch zu machen ist erstmal relativ einfach.
Wir punktieren bei Rekanalisationen in der Leiste ja immer ohne Sono und bei laufender systemischer Lyse... bringt mich jedesmal noch gehörig ins schwitzen. Klar haben wir den Vorteil, dass der Blutdruck bei diesen Patienten meist gewollt hyperton ist und sich die Gefäße gut tasten lassen. Wenn ich da in der Vene landen würde, bleibt halt die Schleuse erstmal in der Vene liegen und ich punktiere lateral davon nochmal. Nur vor Schreck rausziehen kommt halt ungeschickt.
LasseReinböng
12.09.2016, 22:47
Exakt!!! Und auch bei euch werden die Situationen mal kommen, wo dringend ein ZVK nötig ist - aber kein Sono da und auch nicht zeitnah verfügbar. Wie ist dann die Argumebtation vor dem Richter?
Dann ist es doch kein Problem. Wenn bei einem Notfall eine Sono-Anlage notwendig ist und kein Sono verfügbar ist, ist kein Sono verfügbar, Punkt. Aber wenn eines da ist und du piekst blind und hast eine Komplikation, die mit Sono möglicherweise vermeidbar gewesen wäre, stehst Du künftig schlecht da.Ganz besonders dann, wenn es sich um einen elektiven Eingriff handelt.
Einschränkend muß man sagen, daß man auch mit Sono Mist bauen kann.
Sono heißt ja nicht , daß man guckt, wo das Gefäß liegt, den Schallkopf wieder weglegt und dann blind piekst.
Was Komplikationen anbelangt - habe schon so 3-4 Todesfälle durch ZVK-Anlage erlebt. 1x V. jug. int. mit arterieller Fehlpunktion und dann Patient am Hals zugeschwollen. Alle Gerinnungsfaktoren inkl. Novo Seven mit dem Wert von mehreren hundert Tausend Euro in den Patienten geballert, letztlich doch verstorben.
Hämorrhagischer Schock mit Rea/Tod nach retroperitonealer Blutung nach Leistenkathterananlage...
Apoplex nach Carotis-Fehlpunktion, Kompression und dann Thrombose, die sich irgendwann gelöst hat und losgeflogen ist...
Kammerflimmern+Exitus nach Drahtvorschub ( ok, kann man nicht mit Sono verhindern)
Insgesamt sind ZVKs gar nicht mal so ohne, finde ich.
Gerade Leistenkatheter sind in meinem letzten Degum-Kurs als sehr riskant dargestellt und quasi verteufelt worden.
Legen wir auch nur im äußersten Notfall in die Leiste.
Die Frage ist ja nicht wie du argumentierst wenn kein Sono da ist, sondern wie du argumentierst, dass kein ZVK gelegt werden konnte, weil man es leider nur mit Sono sicher kann.
Zu deinem ersten Fall - nur durch Punktion zugeschwollen. Ohne Dilatator und ohne ZVKvorschub in die Arterie? Oder war da alles drin und man hat es bei schlechter Gerinnungssituation wieder rausgezogen? Der ist nur aufgrund des Hämatoms verstorben? Oder war dann nicht mehr intubierbar und hatte eine vorbestehende schlechte Gerinnung?
Ich kann nur nochmal betonen, dass ich es für essentiell halte, den ZVK auch ohne Sono sicher und schnell legen zu können, ebenso eine Intubation sicher ohne Videoassistenz hinzubekommen.
Wenn es da ist, ja, dann nehme ich das Sono auch her. Wenn nicht, dann nicht. Meistens ist eine zeitkritische Anlage notwendig und es kann nicht immer darauf gewartet werden, bis das Sono wieder frei ist.
Mondschein
12.09.2016, 23:25
Wer den Draht rauszieht wenn er in einer Arterie ist bei schlechter Gerinnung ist selber schuld, egal ob schon bouchiert oder nicht... Dann liegt der ZVK halt mal bis die Gerinnung gut ist oder THGler Zeit hat in der Arterie. Man muss ja jetzt nicht den ganz dicken 7-Lumen ZVK da rein legen, aber das Loch zu machen ist erstmal relativ einfach..
Entschuldige, aber das entspricht in keinstem Fall der Realität einer internistischen Intensivstation!
Es gibt Erkrankungen, da ist die Gerinnung nie gut. Und man kann dann nicht ewig den Draht in der Arterie liegen lassen. Wenn nicht bougiert ist, wird man im Normalfall den Draht natürlich rausziehen und manuell komprimieren. Wenn bougiert ist, würde ichs vom Einzelfall abhängig machen. Aber deine Aussage halte ich so pauschal eher für quatsch.
Arterielle Schleusen etc. zieht man ja auch irgendwann. Z.B. bei Notfall-TIPS bei Leberzirrhose auch nicht bei normaler Gerinnung (klar probieren wir ansatzweise Q50/T50, aber wenn wir übertransfundieren und der TIPS clottet, hat auch keiner was davon). Man muss halt entsprechend lang drücken und dann SafeGuard oder Druckverband oder ähnliche Hilfsmittel einsetzen.
Trotzdem lassen sich arterielle Fehlpunktionen durch den Einsatz des Sonos weitestgehend vermeiden.
Und ich verstehe wirklich nicht, warum im Notfall kein Sono verfügbar sein sollte in einem normalen Krankenhaus. Da geht der Notfall halt vor und der elektive Schall wird abgebrochen und das Gerät zum Notfall gefahren.
FirebirdUSA
13.09.2016, 05:34
Entschuldige, aber das entspricht in keinstem Fall der Realität einer internistischen Intensivstation!
Es gibt Erkrankungen, da ist die Gerinnung nie gut. Und man kann dann nicht ewig den Draht in der Arterie liegen lassen. Wenn nicht bougiert ist, wird man im Normalfall den Draht natürlich rausziehen und manuell komprimieren. Wenn bougiert ist, würde ichs vom Einzelfall abhängig machen. Aber deine Aussage halte ich so pauschal eher für quatsch.
Arterielle Schleusen etc. zieht man ja auch irgendwann. Z.B. bei Notfall-TIPS bei Leberzirrhose auch nicht bei normaler Gerinnung (klar probieren wir ansatzweise Q50/T50, aber wenn wir übertransfundieren und der TIPS clottet, hat auch keiner was davon). Man muss halt entsprechend lang drücken und dann SafeGuard oder Druckverband oder ähnliche Hilfsmittel einsetzen.
Trotzdem lassen sich arterielle Fehlpunktionen durch den Einsatz des Sonos weitestgehend vermeiden.
Und ich verstehe wirklich nicht, warum im Notfall kein Sono verfügbar sein sollte in einem normalen Krankenhaus. Da geht der Notfall halt vor und der elektive Schall wird abgebrochen und das Gerät zum Notfall gefahren.
Ich meinte auch nicht das du den Draht drin lässt sondern eben Katheter/Schleuse/o.ä. über den Draht einlegst. Wenn Kompression nur eingeschränkt möglich oder Gerinnung schlecht gibt es Klebe-/Verschlußsysteme. In so einem Fall an THG oder interv. Radiologie wenden könnte dann helfen. Klar wenn die versagen steh ich trotzdem da und (versuche zu) drücke.
Das ist aber doch wie mit dem Sono, es gibt entsprechende Hilfsmittel bei schlechter Gerinnung warum diese dann nicht verwenden? Weil ich auch 1h drücken kann?
Edit Ergänzung: Wir hatten auch schon einen Fall wo ein Patient nach Zug einer Schleuse in der Leiste durch den Druck auf die A. femoralis communis so Bradykard geworden ist, dass er reanimiert werden musste.
Eine Carotis suffizient abzudrücken bei einem wachen Patienten ist auch gar nicht so einfach. Wir machen ja manchmal Kompressionsserien, wo wir tatsächlich die Carotis so abdrücken, dass gar nichts mehr durchfließt. Man wundert sich wieviel Kraft man dafür braucht und als wacher Patient würde ich das selbst vermutlich nicht tolerieren. Da den richtigen Winkel zu finden, damit eine Blutung gegen die HWS suffizient komprimiert ist stelle ich mir gar nicht so einfach vor.
Ansonsten sehe ich es wie Thawk, es wird vermutlich darauf hinauslaufen, dass Sono gesteuert zunehmend Standard wird. Mit dem Problem, dass es dann wenn Sono mal nicht tut eben keiner mehr kann.
Mondschein,
Doch das gibt es. Und die Ressource Mensch ist auch nicht unbegrenzt verfügbar - irgendjemand muss das Ding auch holen. Und nachts haben zumindest wir nicht unbegrenzt Personal.
Ich verstehe nicht, warum man die Notwendigkeit nicht sieht, dass man das Ding auch ohne Hilfmittel legen können muss.
Ich verstehe nicht, warum man die Notwendigkeit nicht sieht, dass man das Ding auch ohne Hilfmittel legen können muss.
Weil man bislang noch nie in die Situation gekommen ist, in der man es hätte können sollen / müssen?
Oder um es mal mit dem Auto zu beschreiben: wenn ich das rundum Sorglospaket bestelle, dann kann ich in jeder Fahrsituation wegen den kleinen Helferlein das Auto stabil halten. Und wann gehen die kaputt? Nachts, im Regen auf der Autobahn, wenn der vor Dir die Vollbremsung hinlegt. Fahrsicherheitstraining? Brauch ich nicht. Ich hab doch ESP und ABS. ;-) :-))
@Mondschein: wieviele Schwestern hast Du nachts auf der Intensiv. Ich 2. Und das Sono steht zum Teil eben nicht auf der Intensiv, sondern im abgeschlossenen OP. Ich weiß ja nicht, wie das bei Euch läuft. Aber im Notfall sind 2 Schwestern und ein Arzt gut beschäftigt. Da läuft keiner mal eben in den OP und sucht ein Sonogerät. :-nix
Natürlich wäre es wünschenswert, dass wir alle den ZVK auch ohne legen können. Aber bei wie vielen Patienten muss man das üben um es zu beherrschen und setzt sie damit einem zumindest etwas höheren prozeduralem Risiko aus? Und ist es das wert?
Ist einfach eine Entwicklung, die wir nicht aufhalten werden. Ist doch sogar bei den Chirurgen genauso. Wie häufig wird noch offen die Gallenblase / die Appendix operiert? Das ist auch etwas was die jüngeren Chirurgen nicht mehr so gut drauf haben wie die alten.
Am Ende kommt es doch auf den eigenen Arbeitsplatz an. Wir hatten auf der Kinder-Intensiv zwei Sono-Geräte stehen, sodass wirklich immer(!) eins zur Verfügung stand. Und wir legen nicht täglich ZVKs. Daher würde ich es in dem Setting immer mit Sono machen.
Wenn du nun als Anästhesist das jeden Tag machst und es regelmäßig Situationen gibt wo kein Sono verfügbar ist dann solltest du es dir eben ohne beibringen.
Die Diskussion ist insofern müßig, als die individuellen Settings nicht vergleichbar sind.
Ich kann die Argumente der "wenn kein Sono da was dann?" Fraktion verstehen, wenn man nur limitierten Ressourcen Zugriff hat.
Ich habe aber bspw. in unter 1 Minute Zugriff auf 2 Geräte und in max. 5 Minuten 4 Geräte auf ITS rumstehen.... Mit Chirurgen-Sono 5.
Die Situation "kein Gerät" ist bei mir eher theoretischer Natur 😉
Um es aber klar zu sagen:
Ich lege auch nach Landmarke wenn gewünscht oder intubiere Oldschool.
Aber ich bleibe auch dabei, dass heute Sono einfach (wie schon angerissen auch juristisch) Standard ist. Und dann kriegt der Anfänger das so auch primär beigebracht. Damit kann eine hohe Prozedursicherheit für 98% der Fälle erreicht werden. Idem für Videolaryngoskop. Danach gerne die "Kür" (Landmarke, normales Laryngoskop außerhalb der Routineeinleitung) als 2. Lernziel...
Bzgl. der Standpunkte/Perspektiven sei auch nochmal daraufhingewiesen, dass (meine) internistischen Pat. wenn sie intubiert werden immer richtig schlecht sind. Da hat der Übende nicht X Einstellversuche. Ich kann dann via Monitor auch besser/zielführender korrigieren. Die Basics erlernen die Jungassis bei uns vorher in der Anästhesie...
Noch was anderes zum Sono:
mein Eindruck beim beibringen ist, dass das hantieren mit dem sono und allem sterilem die größte Herausforderung ist, sich dann nicht entschieden werden kann ob man auf den Bildschirm guckt oder auch ein Gefühl für die Nadel, den Sog, das getroffene Gefäß etc. bekommt- und ganz ganz oft dann vor lauter sono die Nadel verrutscht, bevor der Draht drin ist. (ist ja eh ein anfängerproblem, wie ganz oben ausgeführt, kommt aber meiner Beobachtung nach deutlich häufiger vor, wenn erst noch der sonokopf weggelegt wird.) von den vielen sterilitätsverlusten mal ganz abgesehen.
-ich selbst hab es gerade noch so old-school ohne sono gelernt, gucke vorher aber immer mit dem Sono drauf, markiere und wenns dann nicht beim ersten mal reingeht nehme ichs steril wieder mit hinzu. Finde das pragmatisch. Und zum juristischen: dokumentiert ihr denn, wie ihr den ZVK gelegt habt?
Gefäß wird per Sono dargestellt und digital gespeichert. "Sono" taucht in der Kurve schriftlich bei ZVK Anlage auf.
Hat bisher gereicht :-)
Was du als Problem beschreibst, ist dieses Hand-Augen-Koordinations-Ding ;-)
Logo, auch auf allen anderen IntensivStationen sind die Patienten richtig schlecht, wenn sie intubiert werden.
Und ZVKs werden hier nicht nur auf ITS gelegt, sondern auch an externen Arbeitsplätzen, wenn dringend nötig - da müsste das Sono dann erstmal angefahren werden und das nimmt Zeit in Anspruch, die man nicht immer hat. Verzigsweise ist es dann nachts und dann fehlt einem auch noch die Manpower.
Und zur Doku: es wird vermerkt, ZVK-Anlage unter Sonokontrolle.
Subclavia finde ich noch schwer darzustellen mit Sono, da bin ich noch in der Übungsphase - das geht nach Landmarken deutlich leichter.
Logo, auch auf allen anderen IntensivStationen sind die Patienten richtig schlecht, wenn sie intubiert werden.
Ich nehme das auch nicht als Alleinstellungsmerkmal für mich in Anspruch 😉 Aber Ausgangsthema war für mich Teaching. Und bei schlechten Pat. teacht es sich IMO besser mit Video. Und der Kollege/in hat ein Tool mit steiler Lernkurve mit dem er im Dienst handlungsfähig ist. Denn, Hand aufs Herz/Reality Check, der durchschnittliche Anfänger im internist. Dienstgeschehen betreut in kleinen Häusern ne ITS ohne groß Airway Management Kenntnis.
Da finde ich mein Konzept nicht schlecht...
Und ZVKs werden hier nicht nur auf ITS gelegt, sondern auch an externen Arbeitsplätzen, wenn dringend nötig - da müsste das Sono dann erstmal angefahren werden und das nimmt Zeit in Anspruch, die man nicht immer hat. Verzigsweise ist es dann nachts und dann fehlt einem auch noch die Manpower.
Ja, andere Bedingungen/Tech. Ausstattung halt bei dir.
Eine Situation wo ich dringlich-dringlich nen ZVK brauchte habe ich noch nie erlebt - mir fällt auch kein Szenario ein. 10-15 Min. bis ZVK (mit Sono) liegt kriegt man gebridgt, wenn man die Zeit nicht hat, löst ein ZVK das Problem des Pat. auch nicht. Ein Handicap mit dem man als NA im übrigen auch leben muss/kann...
Schleuse für nen Passageren wäre vielleicht so ein Szenario... Aber die Pat kacheln meist auch mit Ankündigung weg (sofern telemetrisch überwacht, was diesbezüglich gefährdete Pat. eh sein sollten...)
Doch, die gibt es, die Situationen, glaub es mir einfach. Und da machen 5-10 min einen Menge funktionsfähiges Gehirn aus.
Bleiben wir dabei, ein Arzt muss es im Notfall auch ohne videoassistierten Instrumente können, für weniger zeitkritische Aktionen kann man sich das Gerät ja bringen lassen, falls nötig.
Teaching mit Sono:
Auch nicht immer das Gelbe vom Ei, wenn der Kollege dann überfordert ist. Wunderschöne jugularis im Sono, Nadel im Sono dargestellt - aber diese dann auch ins Gefäß zu bringen war nicht möglich, wir verzweifelten zu zweit als teachende - irgendwann übernahmen wir dann, schwupps wars drin.
Kann also nur beipflichten, einfacher ist es für den ungeübten mit Sono auch nicht.
Wir scheinen unterschiedlich Medizin zu betreiben...
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