NEF/RTW: Kopfschmerzen und Bewusstseinsverlust

[Sebastian1]

Hallo,

hier mal wieder ein Fallbeispiel von mir.

Ihr seid Notarzt auf einem NEF in einer kleineren Stadt. Gegen 23 Uhr geht euer Melder: Patientin mit Kopfschmerzen, könne nicht aufstehen. Tatsächlich ist das aber erstmal nur der Text, den zuerst der RTW bekommen hatte - der hat euch nämlich nachgefordert, weil die Patientin - bereits ohne euch zu Hause versorgt und in den RTW verbracht - nach wenigen Metern Fahrt wohl plötzlich das Bewusstsein verloren habe.
Ihr trefft den RTW also auf der Strasse und steigt zu.

Die Patientin ist ca 50 Jahre alt und reagiert aktuell weder auf Ansprache noch auf Schmerzreize. Zur Anamnese berichten die RAs, dass sie seit morgens Kopfschmerzen gehabt habe, habe mal eine Paracetamol dagegen genommen, sonst nix. Kopfschmerzen seien nicht besser geworden, der Lebensgefährte habe dann abends die 112 alarmiert. Die Patientin war vor dem Eintritt der Bewusstlosigkeit wach, orientiert und vital stabil.

Dann mal los :-)

[Miss_H]

Wir haben das Monitoring dran? Was sagt es uns? Wir haben es nicht dran? Dann aber flott ;-) Zugang haben wir auch? Ansonsten halt den GCS checken. Sollte er tatsächlich 3 sein, wonach es gerade aussieht, dann sollten wir eine Schutzintubation erwägen.

[Sebastian1]

Monitoring ist dran. EKG SR 70/min, RR 140/80 mmHg, SpO2 98%, BZ 118 mg/dl. Ruhige Spontanatmung, kein pathologisches Atemmuster. Viggo hatten die Jungs vom RTW schon gelegt, läuft eine normale VEL.
Die Patientin reagiert nicht auf Ansprache oder Schmerzreize.

[WackenDoc]

BZ? Wie sehen die Äuglein aus?

[Sebastian1]

BZ steht schon oben. Augen geschlossen. Nach hochziehen der Lider mittelweite, isokore Pupillen mit bds prompter und seitngleicher LR.

[WackenDoc]

Weitere Anamnese bekommen wir auch nicht. Ist der RTW-Besatzung noch was augefallen?
Und wie genau ist die Bewusstlosigkeit vonstatten gegangen?
Was für Kliniken haben wir denn zur Auswahl?

[Sebastian1]

Nein, war von jetzt auf gleich bewusstlos. Aber - und das sagt euch die Besatzung erst auf Nachfrage - seit man euch nachgefordert hat, zum dritten Mal - jeweils zwischen 30 Sekunden und 2 Minuten. Nach dem Aufwachen, was mit einer Schreckreaktion einherging, jedesmal wieder sofort und vollständig reorientiert.
Ihr steht am Stadtrand. Die primäre Klinik wäre ein mittelgroßes Haus mit den meisten relevanten Fachabteilungen, inkl. Neurologie, Kardiologie, Gefäßchirurgie etc. In der Nachbarstadt - von eurem Standort etwa gleich weit entfernt - ist ein Maximalversorger, der auch Neurochirurgie hätte.

Während ihr die Patientin noch untersucht und den Erzählungen der RTW-Besatzung lauscht, macht die Patientin auf einmal erschreckt die Augen auf, atmet einmal tief ein und guckt euch wach an, sichtlich verwirrt, warum da jetzt auf einmal jemand Neues steht.

[Brutus]

Nein, war von jetzt auf gleich bewusstlos. Aber - und das sagt euch die Besatzung erst auf Nachfrage - seit man euch nachgefordert hat, zum dritten Mal - jeweils zwischen 30 Sekunden und 2 Minuten. Nach dem Aufwachen, was mit einer Schreckreaktion einherging, jedesmal wieder sofort und vollständig reorientiert.
Hmmm. Ich hab gerade eine Deja-vú... ;-) ;-) :-))
==> http://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?78376-RTW-NEF-Bewu%DFtlose-Person-an-katholischer-Kirche&p=1533661&viewfull=1#post1533661
So ähnlich? ;-)

[WackenDoc]

Achso- sie wird bewusstlos und dann wird´s wieder nach kurzer Zeit?
Jo mei- wenn sie eh wieder wach ist dann schreiten wird doch mal zum äußersten und sprechen mit der Dame: "Hallo mein Name ist Wackendoc, ich bin die Notärztin. Wissen Sie wo Sie sind, an was können Sie sich erinnern?"

Und dann nicht lange rumtüddeln und wir fahren das mittelgroße Haus an. Soll erstmal der Neurologe drauf schauen.

[Sebastian1]

Hmmm. Ich hab gerade eine Deja-vú... ;-) ;-) :-))
==> http://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?78376-RTW-NEF-Bewu%DFtlose-Person-an-katholischer-Kirche&p=1533661&viewfull=1#post1533661
So ähnlich? ;-)Weiss nicht ;-)


Achso- sie wird bewusstlos und dann wird´s wieder nach kurzer Zeit?
Jo mei- wenn sie eh wieder wach ist dann schreiten wird doch mal zum äußersten und sprechen mit der Dame: "Hallo mein Name ist Wackendoc, ich bin die Notärztin. Wissen Sie wo Sie sind, an was können Sie sich erinnern?"

Und dann nicht lange rumtüddeln und wir fahren das mittelgroße Haus an. Soll erstmal der Neurologe drauf schauen.

Okay, sie ist wach und nach kurzer Erklärung auch orientiert. Sie erinnert sich, dass sie in den RTW gekommen ist, sich mit den Kollegen unterhalten hat und auf einmal war ich dann da. Dazwischen Filmriss für die Dauer der Bewusstlosigkeit.
Losrollen ist ok, aber auch mit Bororchester brauchst du 15 Minuten bis zur Klinik. Was willst du denn noch wissen? Anamnese ist hier nicht ganz unwichtig.

[vanilleeis]

Hat sie immer noch Kopfschmerzen? Irgendwas bekannt, eventuell sogar Epilepsie oder Malignom?

[Sebastian1]

Aktuell keine Kopfschmerzen. Keine bekannte Epilepsie, kein bekanntes Malignom.

[Miss_H]

Was gibt es denn ansonsten für Vorerkrankungen? Also aHT hat ja eigebtlich jeder. Gibt es ansonsten Vorerkrankungen, besonders interessant natürlich neurologische oder psychatrische. Irgendwelche anderen Probleme in letzter Zeit. Medis/Drogen? Und gibt es in der Familie so etwas?

[WackenDoc]

Moment mal- sie hat den ganzen Tag Kopfschmerzen und konnte dann nicht aufstehen? Warum nicht? Weiss sie warum der RTW gerufen wurde? Hatte sie diese Bewusstlosigkeit schon einmal?

[Relaxometrie]

Hat sie in den letzten Tagen ein -aus ihrer Sicht vielleicht auch geringgradiges- Trauma erlitten? Z.B. den Kopf beim Aufstehen aus der Hocke an einer offen stehenden Schranktür eines Hängeschranks gestoßen?

[Bille11]

Und was sagt das EKG so die ganze Zeit über..?

[coeur]

Hat die Patientin seitengleich volle Kraft oder gibt es Anhalt auf eine Halbseitensymptomatik?

[ehem-user-11022019-1151]

Was macht der Nacken? Meningismus?
Sensorische oder/und motorische Ausfälle? Warum konnte sie nicht aufstehen? Weil der Kopf weh tat oder weil sie keine Kraft hatte?
Vorerkrankungen wurden ja schon gefragt.
Medikamente?

[Heerestorte]

Wurde ein bodycheck gemacht?
Wir hatten mal einen Patienten, welcher nicht erweckbar war, weil er ein Fentanyl-Pflaster auf dem Rücken hatte und durch sein Fieber gabs ne Überdosis.

[Sebastian1]

So, entschuldigt, viele Einsätze heute, kam nicht vorher dazu, in Ruhe zu schreiben...also der Reihe nach:


Was gibt es denn ansonsten für Vorerkrankungen? Also aHT hat ja eigebtlich jeder. Gibt es ansonsten Vorerkrankungen, besonders interessant natürlich neurologische oder psychatrische. Irgendwelche anderen Probleme in letzter Zeit. Medis/Drogen? Und gibt es in der Familie so etwas?

Die Patientin sagt, sie habe vor ca. 7 Jahren einen Schlaganfall gehabt (also mit gerade einmal Anfang/Mitte 40). Sie sagt, es gebe da eine Engstelle und weis auf die linke Halsseite. Operiert worden sei sie da nicht. Eigentlich hatte sie damals eine OAK bekommen, etwas zerknirscht gibt sie zu, dass sie die aber schon vor Jahren eigenmächtig abgesetzt habe. Medis zZt nur bei Bedarf mal Kopfschmerztabletten, aber selten.


Moment mal- sie hat den ganzen Tag Kopfschmerzen und konnte dann nicht aufstehen? Warum nicht? Weiss sie warum der RTW gerufen wurde? Hatte sie diese Bewusstlosigkeit schon einmal?

Mit den Kopfschmerzen sei sie aufgewacht. Dann mal im tagesverlauf ne PCM genommen. Naja, die Kopfschmerzen waren halt so stark, dass ihr beim versuch aufzustehen, übel wurde. Inzwischen seien sie aber weg. Den RTW hat ihr Lebensgefährte gerufen, weil sie ihm "nicht geheuer" war. Bewusstlos sei sie noch nie gewesen. Auch die Nachfrage nach eine Epilepsie wird verneint, es finden sich auch weder tonisch-klonische Episoden in den Beschreibungen der RTW-Besatzung, Zungenbiss oder Einnässen fehlen auch.


Hat sie in den letzten Tagen ein -aus ihrer Sicht vielleicht auch geringgradiges- Trauma erlitten? Z.B. den Kopf beim Aufstehen aus der Hocke an einer offen stehenden Schranktür eines Hängeschranks gestoßen?

Nein, da ist ihr nichts erinnerlich. Kopfschmerzen in dieser Art seien ihr aber neu. Lokalisation frontotemporal beidseits.


Und was sagt das EKG so die ganze Zeit über..?

Konstant völlig unauffälliger, normfrequenter SR.


Hat die Patientin seitengleich volle Kraft oder gibt es Anhalt auf eine Halbseitensymptomatik?

Keine sensomotorischen Defizite, residual nach dem Insult von vor 7 Jahren nur minimale Wortfindungsstörungen.


Was macht der Nacken? Meningismus?
Sensorische oder/und motorische Ausfälle? Warum konnte sie nicht aufstehen? Weil der Kopf weh tat oder weil sie keine Kraft hatte?
Vorerkrankungen wurden ja schon gefragt.
Medikamente?

Beim Versuch, den Meningismjus zu prüfen, zuckt die Patientin weg und gibt an, dass es einen holocephalen Kopfschmerz gäbe, der aber auch sofort wieder verschwände. Restliche Fragen s.o.


Wurde ein bodycheck gemacht?
Wir hatten mal einen Patienten, welcher nicht erweckbar war, weil er ein Fentanyl-Pflaster auf dem Rücken hatte und durch sein Fieber gabs ne Überdosis.

Bodycheck unauffällig.

Bis ihr die Infos zusammen habt sind übrigens weitere zwei Phasen von jeweils 30-120s vergangen, bei denen die Patientin von jetzt auf gleich das Bewusstsein verlor. Die Arme fallen schlaff herunter, ebenso sonst Tonusverlust. Jeweils keine Reaktion auf Schmerzreize oder Ansprache. Nach den Zeit dann hochschrecken und tiefes Einatmen, dann zügige Reorientierung.

Und nu?