Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Neues von "the dark side of medicine": Notaufnahmen bei weitem nicht ausgelastet
Die Kindernotaufnahme der Uni hier hat auch die KV-Praxis nebenan, wo erst mal bis auf eindeutige Notfälle oder chronisch kranke Kinder alles hingeschickt wird.
FirebirdUSA
07.12.2017, 20:00
... so dass er ein bisschen beleidigt war, als ich keine Kügelchen sondern bitte ein richtiges Antibiotikum gegen meinen fiebrigen Atemwegsinfekt haben wollte.
Und damit hast du dich gegen die Leitlinien-gerechte Therapie gewehrt.... Les mal nach: https://www.google.de/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF_Kurzversion/Atemwegsinfektionen_k.pdf&ved=0ahUKEwiumojk1vjXAhUFKewKHYHZCnoQFggcMAA&usg=AOvVaw0zoslU_Khcga8NMnEd9tnk
Supportiva und kein AB
Da Kandra zur Endokarditisrisikogruppe zählt, ist bei ihr die Lage da ggf anders zu betrachten, oder?
Nessiemoo
07.12.2017, 21:28
Ich glaube mittlerweile dass der Kampf geht etwas in die falsche Richtung. Es wird extrem schwer weniger Patienten in die Notaufnahme zu haben. Dafür braucht man z.B mehr Fachärzte, damit man da schneller ein Termin kriegt - dadurch wird es aber auch weniger Patienten pro Facharzt sein --> entsprechend weniger Vergütung? (etc, etc).
Die KV-Praxen die bei der Notaufnahme angesiedelt sind schon mal gut, Öffentlichkeitsarbeit, dass man weiß, dass KV Praxen da sind. In USA gibt es aber auch das "urgent care", also so eine Art Zwischenstufe zwischen Praxis und wirklich Notaufnahme und sowas fehlt in Deutschland. Was wenn man abends umknickt und nicht weiß, ob da was gebrochen ist oder nicht? KV Praxis hat meistens kein Röntgen. Oder man eben seit drei Tagen Bauchschmerzen rumschleppt und Freitag abend sie schlimmer werden und bis Montag es nicht warten kann? Ich kann mir vorstellen, dass sowas die Notaufnahmen enorm entlastet und dafür kann man wahrscheinlich die "kleinen" Notfälle viel schneller abarbeiten wenn der diensthabende Arzt nicht zwischendurch jemanden intubierten aufnehmen muss, einen Schlaganfall, Herzinfarkt oder Lungenödem versorgen muss.
Letztendlich kommen sagen wir 95% der Patienten weil sie ja einen subjektiven "Not" empfinden. Und zuletzt bin ich auch mit einer kleineren "Lappalie" in der Notaufnahme gelandet - auch abends, da nach der Arbeit nach dem ich 16 Fachärzte in dem Umkreis abtelefoniert habe und der nächste Termin in Februar war. Und ich habe die Kollegen-Karte gespielt. Da kann ich meistens verstehen, dass für jemanden, der nicht im Gesundheitssystem tätig ist letztendlich in der Notaufnahme landet.
Klar. Bauchschmerzen seit drei Tagen und Freitag abend schlimmer... aber: Umgeknickt am Donnerstag und kommt am Sonntag um 23 Uhr. Sowas empfinde ich als deutlich häufiger.
Ein großes Problem ist dieses "Absicherung"/"Abklärung", weil es manchmal schwierig ist seine Meinung sagen zu können ohne eine Diagnose zu haben. Nachbarin vor 2h umgeknickt, Fuß sieht nicht schlimm aus und sie läuft quasi ohne Hinken drauf rum. Der gesunde Menschenverstand sagt "was soll da sein", aber man muss ihr erklären: ich finds jetzt klinisch nicht so schlimm, hab aber kein Röntgen, im Zweifel abklären lassen... vor allem bei dieser Nachbarin...
Externe KV-Praxen sind ja auch schön und gut, aber was wenn DU SELBST nachts die KV-Praxis bist. Du bist also GLEICHZEITIG die KV-Praxis und noch die Notaufnahme! Willkommen in meiner Welt!
Das Problem mit dem Kassenärztlichen Notdienst als Triagestelle ist, dass man dort wie beim Hausarzt meist relativ unbeobachtet im Wartebereich rumsitzt, an der Anmeldung eine Sekretärin Däumchen dreht und bis zum Arztkontakt (der je nach Füllungszustand der Praxis halt auch mal zwei Stunden auf sich warten lässt) keine Sau guckt, ob da jemand mit schwerer Krankheit sitzt oder nur mit Befindlichkeitsstörungen. Das geht SO eben auch schief... Notdienst mit geschultem Personal an der Anmeldung hingegen könnte vieles erleichtern.
Und du glaubst allen ernstes, dass das Personal in unserer Notaufnahme bzgl. Triagierung geschult ist? Die Nutzen das Manchester-Triage-System... und dann: kommt ein Patient mit Nierenkoliken -> orange, kommt ein Patient mit kritischer Beinischämie und Einweisung auf der steht "pAVK" -> grün etc. Kommen von einem Verkehrsunfall mit gleichem Unfallmechanismus 4 Patienten mit dem Rettungsdienst, drei von den vier Patienten haben Schmerzen im Bereich HWS und Abdomen... Dann bekommt der der mit dem RTW kommt einen Schockraum und die anderen zwei werden grün eingestuft. "Der Rettungsdienst hätte gesagt die wären nur leicht verletzt". Und dann sind sie auch noch beratungsresistent.
FirebirdUSA
08.12.2017, 05:35
Da Kandra zur Endokarditisrisikogruppe zählt, ist bei ihr die Lage da ggf anders zu betrachten, oder?
Dann natürlich ja
Feuerblick
08.12.2017, 05:50
@anignu: Nö, glaube ich nicht... ;-) Auch da besteht Verbesserungsbedarf. Aber es kann ja nicht sein, dass man die Nulpen an einer Stelle einsetzt, wo sie in kürzester Zeit viel Schaden anrichten können. Sowohl ärztlich als auch pflegerisch geht sowas nicht. Aber hier in Deutschland steckt man ja gerne die unerfahrenen Assistenzärzte in den Bereich, wo schnelles Entscheiden, viel Wissen und Erfahrung nötig ist. Kann nicht funktionieren.
Die Notaufnahmen wären nicht mehr überlastet mich Schwachsinn "ich wollte das jetzt mal grundsätzlich klären" .
Ich möchte den Punkt mal aufgreifen. Die GKV kennt keine Wunschleistungen (im SGB V nachzulesen)- im "Normalbetrieb" muß das ja durch eine Überweisung dokumentiert werden. Patienten, die sich mit "ich wollte" vorstellen, müßte nach aktueller Gesetzeslage zwingend eine Selbstzahlerleistung angeboten werden- dann selbstverständlich mit Unzeitzuschlag, und, falls es Streit gibt,gerne auch noch mit Steigerung des Faktors der Gesprächsleistung.
Winkt man "Wünschdirwas" Patienten auf Chipkarte durch, begeht man zum einen Abrechnungsbetrug zu Schaden der niedergelassenen Kollegen (die nebenbei, wenn sie korrekterweise bei Wunschleistungen auf Selbstzahlung bestehen, dann noch als Raffzähne dastehen), schädigt seinen Arbeitgeber (weil die ZNA-Fälle i.d.R defizitär sind) und sich selbst, weil dann am nächsten Wochenende auch noch der Rest vom Stammtisch oder Kaffeekränzchen mit dem gleichen Ansinnen vorstellt.
Zugegebenermaßen ist das nicht so einfach umzusetzen (ich habe aber auch im KH Kollegen erlebt, die das knallhart durchziehen) und es braucht Rückhalt durch CA bzw. Verwaltung, der oft aus irgendwelchen diffusen "Imagegründen" nicht gegeben ist. Richtiger wird das Verhalten dadurch nicht.
Das Problem ist also zumindest zum Teil auch "hausgemacht". Leider haben die Kassen und die KV kein Interesse, gegen solche Fälle vorzugehen (kostet ja nix extra) und überhaupt stammt die Behauptung mit der Minderauslastung ja auch von der KV als Eigner des ZI. Und Niedergelassene, die ein konkretes Interesse an einer Unterbindung haben, denen fehlt natürlich die Kenntnis des konkreten Falls, zumal die "Wunschleistung" dann auch im KH oft nicht als solche dokumentiert wird.
Feuerblick
08.12.2017, 11:36
Das Hauptproblem liegt darin, dass die Feinheiten sämtlicher Vertrags- und Abhängigkeits”werke” den ärztlichen Entscheidungsträgern und damit auch den ihnen Untergebenen (hier mit Ausnahmen, die dann als “Querulanten” gelten) schlichtweg nicht bekannt sind und auch kein Interesse besteht, da vollumfassend durchzusteigen. Da haben Verwaltungen und KV ein leichtes Spiel, den jeweiligen Ärzten ihre Sicht der Dinge aufzudrücken. Wie soll sich was ändern, wenn keiner wirklich weiß, dass es zu ändern wäre bzw. eigentlich längst falsch läuft?
Und nein, keine Vermutung. Selbst bei diversen Chefärzten große Augen erlebt, wenn man denen mal ein paar Regelungen in Sachen vertragsärztlicher Leistungen und Möglichkeiten erklärt hat...
Und du glaubst allen ernstes, dass das Personal in unserer Notaufnahme bzgl. Triagierung geschult ist? Die Nutzen das Manchester-Triage-System...
Oh ja! Der größte Rotz überhaupt! Patient gibt Schmerzen 9 von 10 an (was der durchschnittliche Rückenpatient nunmal tut) und wird organge, während der Patient mit Querschnitsssymptomatik als grün eingestuft wurde, weil er ja keine Schmerzen hat und auch keinen Unfall und niemand so richtig geschnallt hat, dass er halt seine Beine nicht mehr bewegen kann. Oder die demente Omma ausm heim wird als grün eingestuft, weil sie bloß ne Beule hat - nimmt aber Marcumar und hat vielleicht ne Hirnblutung :-oopss
Fand das System in Darmstadt sinnvoller. Neben Lebensgefahr und "muss vom Arzt innerhalb von 10 Minuten gesehen werden" wurde danach abgestuft, wieviel Ressourcen jemand vorraussichtlich brauchen wird, sprich: braucht er ein Labor, ein EKG, ein Röntgen. Je mehr Ressourcen, umso höher die Einstufung. Hat meistens hervorragend funktioniert, hab es selten erlebt, dass jemand falsch eingestuft wurde.
Und nein, keine Vermutung. Selbst bei diversen Chefärzten große Augen erlebt, wenn man denen mal ein paar Regelungen in Sachen vertragsärztlicher Leistungen und Möglichkeiten erklärt hat...
Richtig, aber Unwissenheit schützt vor Strafe nicht. Davon abgesehen, daß die Feinheiten dieser Regelwerke auch den Vertragsärzten und im Einzelfall auch so manchem KV-ler nicht geläufig sind.
Vielleicht sollte man da doch mal ein wenig mehr sanktionieren. Dann ist statt Tumorkonferenz halt eine Grundschulung in Sachen Vertragsarztrecht angesagt (das der Chef ja als "Ermächtigter" ja auch unterzeichnet haben dürfte...)
Anyway, die Mehrzahl der hier Lesenden kann ja das nächste Mal bei so einem problematischen Patienten die Sache mit den nicht vorgesehenen Wunschleistungen wenigstens mal ansprechen (ein Hinweis auf geltende Gesetze ist aktuell in Deutschland noch nicht strafbar). Vielleicht macht der eine oder andere Kandidat dann einen Rückzieher, oder ist zumindest erst mal beschäftigt, sich eine bessere Begründung auszudenken
Feuerblick
08.12.2017, 12:52
Natürlich schützt das nicht vor Strafe. Aber wenn schon von ganz oben das Bewusstsein bezüglich solcher Vorgaben nicht besteht und den Assistenzärzten nie vermittelt wird, wird sich eben auch keiner drum kümmern.
Ich weiß noch, wie es mir ging, als ich als Facharzt und in der Praxis plötzlich Dinge wissen musste, die mir vorher niemand erklärt und die ich einfach mal gemacht habe. War in den ersten Wochen eine harte Schule mit engem Kontakt zu Arzthelferinnen, KV und der Kollegin, die sich auskannte.
Sprich: Solche Dinge müssten schon im Studium endlich mal vermittelt werden. Das ist viel wichtiger als irgendwelche Psycho- und Kommunikationsseminare zum partnerschaftlichen Umgang mit Patienten :-nix
WackenDoc
08.12.2017, 15:34
In meinem "Lieblings"krankenhaus machen MFAs die Triage mit Hilfe eines ziemlich lästigen Computersystems. Im Routinebetrieb kann ich nicht einmal als Notarzt mit "Patient ist instabil" das System übersteuern. Da fragt die MFA dann brav wie stark die Schmerzen denn sind. Egal ob das überhaupt ein Problem des Krankheitsbildes ist oder nicht (z.B. bekannter Diabetiker mit bek. rez. hyperosmolarem Koma der jetzt wieder die bekannten Symptome zeigt). Mit dem ein oder anderen Begriff können die auch rein gar nichts anfangen, weil sie noch nie davon gehört haben. Na gut, sie haben irgendwann dazu gelernt und mit Notarztbegleitung und dessen Einschätzung geht es inzwischen... zumindest an guten Tagen.
Mein Grund nicht in die Praxis zu gehen, war tatsächlich dieses völlig undurchsichtige Abrechnungssystem. Aber ich würde durchaus als angestellter Arzt in einer KV-Notdienstpraxis, z.B. angebunden an ein Krankenhaus bzw. dessen Notaufnahme arbeiten wollen. Bzw. das würde mich grundsätzlich interessieren wenn die Bedingungen stimmen.
Neben Lebensgefahr und "muss vom Arzt innerhalb von 10 Minuten gesehen werden" wurde danach abgestuft, wieviel Ressourcen jemand vorraussichtlich brauchen wird, sprich: braucht er ein Labor, ein EKG, ein Röntgen. Je mehr Ressourcen, umso höher die Einstufung. Hat meistens hervorragend funktioniert, hab es selten erlebt, dass jemand falsch eingestuft wurde.
Die überlisten dann aber das System mit den Ressourcen wieder. Beispiel akutes Abdomen oder pAVK IV. Akutes Abdomen braucht: Labor, EKG, Urin, Sono und ggf. Röntgen/CT. Eine pAVK IV braucht: Labor, Abstrich, EKG, Röntgen des Fußes, Fotodokumentation, Doppler/Duplex ggf. CT... Damit wären sowohl Bauch- als auch Gefäßpatienten immer mit 5 Ressourcen dabei und würden das gesamte unfallchirurgische Fußvolk schlagen. Daher haben die Pflegekräfte das bei uns "eingepreist". Gefäß ist sowieso eigentlich immer grün, Abdomen je nach Schmerzen. Diskussionen sinnlos. Am Wochenende werden solche Patienten damit von mir einfach mal grundsätzlich vorgezogen, damit das Labor wenigstens schonmal läuft bevor sie offiziell drankommen und ich einmal die Hand auf dem Bauch oder einmal den Fuß gesehen hab. Dann können sie wieder in die übliche Reihenfolge zurückkehren, aber hauptsache es läuft schonmal... aber was da manchmal passiert in unserer Notaufnahme...
Sebastian1
08.12.2017, 22:34
Entweder wir überlassen den Patienten, der Presse und den Juristen das Feld, dann geht das so weiter wie bisher, oder wir führen ein Regulativ ein, was auch mal dafür sorgt, dass jemand durch das Raster fällt.
Aktuell fallen WIR durch das Raster und alle Leute die in das System einzahlen und sich wundern, das irgendwie immer weniger Gesundheit rauskommt.
Bei einem Regulativ fallen die Leute raus, die das Regulativ nicht verstehen.
Es gibt keinen Nanny-State und den sollte es auch nicht geben.
Wir verlangen Verantwortung vom Einzelnen um sie ihm im gleichen Absatz wieder abzusprechen.
So kann das nix mit der Veränderung werden.
Ja. Aber ein "ja" mit gehörigen Bauchschmerzen. Denn
Bei einem Regulativ fallen die Leute raus, die das Regulativ nicht verstehen.
Es gibt ja diverse Kategorien von "nicht verstehen". Die einen, die einfach nicht wollen und sich aktuell einen Scheiss um Regularien kümmern, um für sich das Maximale rauszuholen. Die den Rettungsdienst nachts um drei rufen, weil sie eh wach sind und dann halt direkt gesehen werden. Die sämtliche Ratschläge zu Basismaßnahmen in den Wind schiessen und sich hinterher wundern, warum sie krank sind. Und so weiter.
Und dann gibt es eben die, die nicht verstehen können, weil sie krank sind. Die kein soziales Netzwerk haben, die einfach durch das Raster fallen. Die das Regulativ falsch verstehen und ihren STEMI lieber noch zu Hause zuwarten, weil sie falsch verstandene Sorge haben, dass das Regulativ zuschlägt und sie ihrer schmalen Einkünfte beraubt.
Sind jetzt willkürliche und hinkende Beispiele, und das "ja" oben meine ich auch durchaus so - ich denke, man braucht viel mehr Eigenverantwortung der Patienten. Und das erfordert informed consent. Das scheitert aber schon beim "informed"; ich kenne wenige Gebiete, wo so viel Laienätiologie reinspielt, wo so viel Unsinn geglaubt wird und wo so wenig Grundbildung herrscht wie in medizinischer Allgemeinbildung.
Ja, ein besseres Regulativ, bei dem im Zweifel auch mal jemand durch das Raster fallen kann, wäre angebracht. Aber wo genau die Stellschrauben sind, die man drehen kann, ohne das wir ein System wie in den USA vor Obamacare bekommen, wie man vernünftige medizinische Grundsicherung zum richtigen Zeitpunkt an den Patienten bringt, Übertherapie und überbordene Juristerei und Administration vermeidet....... spannend. Vor allem, weil bei jeder wirklichen Änderung des Status Quo aus verschiedensten Richtungen Vetos von Leuten kommen, die ihre Pfründe laufen gehen sehen...
Solange gesetzliche Krankenkassen noch Homöopathie zahlen, auf der anderen Seite aber neue Therapien mit vielversprechenden Studienergebnissen ewig brauchen, um durch den GB-A zu kommen; solange ein DRG-System völlig falsche Anreize auf vielen Ebenen setzt, solange man in einem gedeckelten Markt versucht, durch Wettbewerb am Markt eine Selbstregulation vorzunehmen, solange wir den BErufsstand des Heilpraktikers tolerieren, der häufig mit Unsinn fundierte Therapien zu verhindern weiss....schwierig.
Eigentlich müsste da mal die ganz große Sense durch den Gesundheitssektor, um das Ganze von Grund auf neu zu ordnen. Wird aber nicht passieren. Könnte aber spannend werden, wenn die SPD sich aktuell mit Forderungen nach einer Bürgerversicherung durchsetzen sollte (glaub' ich nicht dran, ebensowenig wie ich daran glaube, dass das eine wirklich gute Idee ist).
So, jetzt hab ich mich in verschwurbelten Gedanken verloren, daher mach ich mal lieber Schluss. Bleibt aber spannend...
Kackbratze
09.12.2017, 06:58
Die Bürgerversicherung zielt primär auf die Gewinnung von mehr Einzahlern und die Abschaffung von Zweitsprechstunden für Privatpatienten. Eine verbesserte Vergütung von Leistungen, Abschaffung von Budgets oder d DRG-System habe ich da bislang nicht gefunden.
Das Einzige was ich sehe, sind mehr Zusatzversicherungen und höhere Beiträge für den Einzelnen. Ein gordischer Knoten wird da nicht zerschlagen, nur ein "weiter so" mit mehr Beitragszahlern.
Damit wären sowohl Bauch- als auch Gefäßpatienten immer mit 5 Ressourcen dabei und würden das gesamte unfallchirurgische Fußvolk schlagen.
Mir wurscht. Ich mach Unfallchirurgie, die Allgemein- und Gefäßchirurgen haben ihren eigenen Dienst.
^^ Ja, aber die Anästhesie bedient alle drei! ;-) :-) :-)) :D
Sebastian1
09.12.2017, 21:40
...und die Pflege, die triagiert, oft alle Fachabteilungen und Ressourcen der ZNA.
Als Notarzt erlebe ich ja die ZNA vor allem als "Zulieferer", und da von "grottig" bis "exzellent" alle Abstufungen. Meiner Erfahrung nach steht und fällt die Ambulanzqualität neben allen organisatorischen Strukturen vor allem mit einem ärztlichen Leiter, der die Nummer im Griff hat, Prioritäten erkennt und unerfahrene Kollegen anleitet. Dann kann das sehr gut funktionieren.
Wenn man die absoluten Anfäger ohne Coaching und mit wenig Erfahrung mit einem "macht mal" da rein wirft, wird's in der Regel eine Katastrophe.
Die Bürgerversicherung zielt primär auf die Gewinnung von mehr Einzahlern und die Abschaffung von Zweitsprechstunden für Privatpatienten. Eine verbesserte Vergütung von Leistungen, Abschaffung von Budgets oder d DRG-System habe ich da bislang nicht gefunden.
Das Einzige was ich sehe, sind mehr Zusatzversicherungen und höhere Beiträge für den Einzelnen. Ein gordischer Knoten wird da nicht zerschlagen, nur ein "weiter so" mit mehr Beitragszahlern.
Die Bürgerversicherung zielt primär auf die 200 Milliarden Rückstellungen der PKV-Patienten. GKV hat aktuell 165 Milliarden (das wurde vor der Wahl als Erfolgsmeldung verkauft- wenn man zum Taschenrechner greift, sind das knapp 200 EUR pro Bürger- d.h. eine Grippeepidemie und das System ist bankrott). Die Hoffnung ist wohl, daß mit den 200 Milliarden das Offensichtliche noch ein wenig rausgeschoben wird, zumindest bis die aktuellen Akteure sich in den Ruhestand oder ins Ausland verabschiedet haben. Zumal der Kreis der Entnehmer stetig vergrößert wird, der der Einzahler dagegen nicht. Die Wartezeitproblematik wird in erster Linie durch strikte GKV-Regularien wie Budgets, Zulassungssperren und Zeitlimits "Plausiprüfungen" verursacht. Daß bei noch nicht einmal 10% PKV-Vollversicherten bei deren Entfall die die Wartezeiten spürbar sinken, glauben höchstens maximal politisch Verbohrte oder Dyskalkulisten. Aber, wie gesagt, primär nicht das Problem der Ärzte.
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