Beatmung von Patienten mit COVID-19 und ARDS - APRV-Modus?

[DocEmmetBrown]

In Zeiten von Covid-19 behandelt man auf der Intensivstation ja viel mehr Fälle von schwerem Lungenversagen als noch in den Jahren zuvor. Während wir in meinem aktuellen (eher kleinen Haus) früher zwar die ganzen „normalen“ Pneumonien natürlich auch häufig intensivmedizinisch therapiert haben, wurden die Fälle mit schwerem ARDS (Influenza etc.) schon regelhaft an ein ARDS-Zentrum verlegt. Einfach aufgrund der hohen Fallzahlen und gehäuft Patienten, die in einem ECMO-Zentrum keinen Platz mehr finden, behandeln wir jetzt auch auf unserer Intensivstation Patienten mit schwerstem Lungenversagen und entsprechend komplexer Beatmungssituation.
Nach persönlicher Erfahrung trifft man dabei auch auf Patienten, die sich mit der klassischen ARDS-Beatmungsstrategie (Vt = 6ml/kg, Pmax < 30cmH20, delta-P < 15cmH20) nicht ausreichend gut beatmen lassen, ohne dass man lungenprotektive Grenzen deutlich übersteigt, einfach weil die Compliance der Lunge so schlecht ist und sich neben einer Hypoxämie häufig trotz angepassten Beatmungseinstellungen eine deutliche Hyperkapnie bildet.

Liest man Artikel gerade aus englischsprachigen Raum wird als Rescue-Therapie im schweren ARDS häufig der Beatmungsmodus APRV propagiert, über den man einiges an Videos, Vorträgen und sonstigen Informationen im Internet findet.

Als Einstellungen in APRV werden meist relativ ähnlich Ptief mit 0cmH20 und Ttief mit einer Dauer, nach der der Expirationsfluss 75% des Spitzenflusses erreicht hat, angegeben. Für Phoch variieren die Angaben von 20 – 35cmH2O und bei Thoch von 4 – 6s (klassisches APRV) bis zu 2-3s („Rescue-APRV ohne Spontanatmung“).

Bei unseren Versuchen bei solchen Patienten hat APRV leider häufig nicht funktioniert, da die Sättigung nach Umstellung häufig tendenziell eher schlechter wurde und teilweise die CO2-Retention ziemlich ausgeprägt war. Andererseits haben wir die Leute dann vielleicht auch zu früh (15 Minuten) wieder auf einen klassischen Modus gestellt.

Wer von Euch hat Erfahrungen in der Beatmung mit APRV und welche Starteinstellungen wählt ihr? Wie passt Ihr die Einstellungen bei deutlich hypercapnischen Patienten an? Wie lange wartet ihr bei initial verschlechterter Sättigung, bevor ihr wieder auf einen klassischen Modus wechselt? Habt ihr sonst gute Erfahrungen mit anderen Beatmungsregimen bei den COVID-Patienten gemacht?

[Rettungshase]

Meist starten wir APRV in solchen Situationen mit einem Phoch von 28-32cmH2O, Ptief von 0, Ttief von circa 0,4sec (wichtig hier - wie du schon sagtest - dass die Flowkurve in der Exspiration nicht auf 0 geht).
Gerade bei den Covidpatienten, die häufig so schwierig zu sedieren sind, gibt der APRV-Modus oft die gute Gelegenheit, dass der Patient auf dem oberen Druckniveau ein bisschen herumschnaufen kann.

Wenn es so knäpplich mit dem Gasaustausch ist, ist das Drumherum idR entscheidender:
- Bauchlagerung (16-Stunden-Zyklen), wenn der Patient ein Responder ist
- konsequente Negativbilanzierung
- suffiziente Antikoagulation

IdR gebe ich dem Patienten etwas eine halbe Stunde mit erneuter BGA.
Sonstige Beatmungsmodi beim intubierten Patienten sind DuoPAP oder ASV. Gerade das rechte Herz nicht aus dem Blick lassen - besonders bei hohem PEEP (TTE!).
Die Uni Tübingen arbeitet offenbar gern mit inhalativem NO https://ains.umg.eu/studium-lehre/po...tensivstation/

[DA1994]

Wendet ihr denn Bauchlage an? Und wie sieht es mit adäquaten PEEP-Leveln aus? Und fiberoptischer Bronchoskopie? Wir haben häufig massive Sekretproblematiken, und das ohne Vorliegen eines bakteriellen Superinfekts.

Schwierige Bestmungssituationen lassen sich hier damit oft managen, vor allem der Effekt der Bauchlage ist oftmals beeindruckend. Ich schätze mal dass ihr keinerlei Option der extrakorporalen CO2-Eliminierung zur Verfügung habt?

[Mano]

Was meinst du mit Hyperkapnie? Solange das metabolisch kompensiert werden kann und der pH nicht völlig entgleist, ist das ja erstmal nicht limitierend.
Ansonsten klingt die geschilderte Situation eigentlich nach einer klassischen ECMO-Indikation, oder nicht? (Natürlich nur, wenn die konservative Therapie - insb. Bauchlagerung etc. - adäquat ausgeschöpft wurde.)

[DocEmmetBrown]

@Rettungshase
Wie stellt ihr in solchen Situationen dann das Thoch ein?

@DA1994
Bauchlage regelhaft. Bronchoskopie sehr zurückhaltend, vorallem da man, jedenfalls der Vorstellung unseres OAs nach, durch die Bronchoskopie ja rekrutierte Alveolen potentiell derekrutiert, zudem haben wir irgendwie relativ selten eine hohe Sekretlast festgestellt.

@Mano
Irgendwie sehen wir bei den COVID-Patienten häufig schwierig zu behandelnde Hyperkapnien, die sich durch einfache Anpassung von Atemfrequenz und Inspirationszeit nach Flowkurve nicht wirklich beseitigen lassen.
Prinzipiell sind das natürlich Patienten mit Kriterien für eine ECMO-Therapie. Jedenfalls bei uns in der Region sind die Kapazitäten aber so, dass man lange nicht jeden Patienten, bei dem man eigentlich noch alles geben will, an ein ECMO-Zentrum verlegt bekommt. Und gerade Beatmung im APRV-Mouds wird in verschiedenen englischsprachigen Quellen als Rescue-Therapie propagiert, gerade wenn eine ECMO nicht verfügbar ist (bzw. von manchen auch als gute Standard-Beatmungstherapie bei COVID).