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  1. #7061
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    An alle die Päd machen: Hat irgendwer von euch einen schönen übersichtlichen Leitfaden oder ein Schema zur Versorgung im Kreißsaal bei Adaptationsschwierigkeiten?

    Ich bin mir mit der Reihenfolge der Maßnahmen nicht ganz sicher



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  2. #7062
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    aus und vorbei
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    @Ava und tortet:

    Schaffe es leider nicht, meine Dateien hochzuladen, deshalb kopiere ich mal mein Epikrisen-Skelett:

    Epikrise
    zum mündlich-praktischen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung
    am XXXXXXXXX
    von XXXX.YYYYY

    Sehr geehrte Prüfungskommission,
    ich berichte Ihnen über Frau…………, geboren am XX, die sich seit dem ……………….auf der allgemeinchirurgischen Station ….. in stationärer Behandlung befindet.


    Diagnosen: Kollaps bei oberer gastrointestinaler Blutung
    Präpylorisches Ulcus ventriculi (Forrest IIa), Clip-Therapie
    Eisenmangelanämie
    Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit
    diabetischer Nephropathie und
    arterieller Verschlusskrankheit
    Adipositas Grad I
    Arterielle Hypertonie
    Leichte Hyperkalzämie unter Thiaziddiuretikum
    Steatosis hepatis

    Anamnese:
    Frau M. wurde durch den Rettungsdienst eingewiesen, nachdem sie zuhause auf der
    Toilette kollabiert sei. Ihr sei schwarz vor Augen geworden, zu einem
    Bewusstseinsverlust sei es nicht gekommen. Auf Nachfrage berichtet sie über
    Teerstuhl seit zwei Wochen. In den letzten Tagen habe sie sich sehr müde und
    schwach gefühlt. Frau M. ist seit etwa 15 Jahren zuckerkrank, seit 3 Jahren spritze
    sie Insulin. Der Zucker sei gut eingestellt, der letzte HbA1c habe 6,4% betragen.
    Weitere Vormedikation: ASS, Hydrochlorothiazid.
    Allergien: keine bekannt
    Sozialanamnese:
    Familienanamnese:
    Genußmittelanamnese:

    Körperlicher Untersuchungsbefund:
    Kardiovaskulär: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, Blutdruck 150/100mmHg, HF 96/min, kein peripheres Pulsdefizit.
    Pulmo: Atemexkursion regelrecht, vesikuläre Atemgeräusche bds., keine trockenen oder feuchten Rasselgeräusche auskultierbar.
    Abdomen: palpatorisch weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz; Lebhafte Darmgeräusche über allen vier Quadranten, keine Organomegalie, keine path. Strömungsgeräusche auskultierbar, Nephrektomienarbe reizlos; Nierenlager und Wirbelsäule anamnestisch nicht klopfschmerzhaft.
    Extremitäten: Extremitäten warm, periphere Pulse regelrecht palpabel, keine peripheren Ödeme; keine Varikosis.
    Haut/ Schleimhäute: Kein Ikterus, Schleimhäute feucht, Zunge nicht belegt; Rachenring, soweit einsehbar, nicht gerötet; kraniale OP-Narbe reizlos; Monokelhämatome bds., multiple Hämatome; Hyposphagma rechts.
    Lymphknoten: nuchal, zervikal, supraklavikulär und submandibulär nicht vergrößert.
    Neurologisch: mäßiger Kopfschmerz, kein Meningismus, kein Schwindel. Geruch anamnestisch unauffällig, Hirnnerven II- XII unauffällig; MER beidseits symmetrisch mittellebhaft (++) auslösbar, keine Kloni, keine verbreiterten Reflexzonen. Trophik und Tonus der Muskulatur regelrecht, kein Faszikulieren, kein Tremor, kein Rigor, Kraftgrade der OE und UE beidseits 5/5, Arm/Beinvorhalteversuch regelrecht, Feinmotorik regelrecht, Diadochokinese, Finger-Nase-Versuch und Knie-Hacken-Versuch regelrecht. Gangprobe nicht durchgeführt. Grobe Sensibilitätsprüfung unauffällig; Propriozeption regelrecht.

    Labor bei Aufnahme:
    Hb 83 g/l, MCV 71 fl, Leukozyten 12 /nl, Thrombozyten 173 /nl, Ferritin 10 mg/l,
    Natrium 134 mmol/l, Kalium 3,5 mmol/l, Kalzium 2,7 mmol/l, Kreatinin 86 mmol/l,
    Normwerte für GGT, GPT, Bilirubin, LDH, Troponin T, TSH, Cholesterin und
    Triglyzeride, unauffällige plasmatische Gerinnung, im Urinstreifentest Nachweis einer
    Proteinurie.

    EKG bei Aufnahme:
    Sinusrhythmus, LT, 107 /min, präterminal neg. T in I, avL, V5, V6.

    Gastroskopie bei Aufnahme:
    Ösophagus und Duodenum unauffällig, im Magen Hämatin, streifenförmiges
    Antrumerythem, an der Angulusfalte ein ca. 1 cm durchmessendes Ulkus mit
    Gefäßstumpf, keine aktive Blutung. Komplikationslose Applikation eines Metallclips
    auf den Gefäßstumpf.

    Gastroskopie vom 16.2.2009:
    Keine Blutungsstigmata mehr, Ulkus in Abheilung, Clip in situ. Entnahme von je einer
    Probe aus Antrum und Korpus für den Urease-Schnelltest; Ergebnis: positiv.

    Sonografie vom 16.2.2009:
    Leber normal groß, sehr echoreich mit distaler Schallabschwächung, im rechten
    Leberlappen zwei kleine Zysten bis 1 cm, Gallenblase außer etwas Sludge
    unauffällig, Gallenwege nicht erweitert, Pankreas lipomatös, sonst unauffällig, beide
    Nieren auf ca. 13 cm vergrößert, normale Parenchymbreite, etwas zu echoreiches
    Parenchym, kein Harnstau, Nebennieren nicht vergrößert, Milz normal groß,
    Aortosklerose, sonst unauffällige Gefäße, Harnblase entleert, Z.n. Hysterektomie.

    Verlauf:
    Zur Aufnahme der Patientin führte ein Kollaps, der am ehesten im Rahmen einer
    gastrointestinalen Blutung zu erklären ist. Die Patientin berichtete, bereits seit
    längerer Zeit Teerstuhl gehabt zu haben, es ließ sich eine mikrozytäre Anämie
    nachweisen. Als Blutungsquelle fand sich ein Magenulkus mit Gefäßstumpf, der mit
    Clip versorgt wurde. Die Patientin erhielt zunächst einen PPI, in einer
    Kontrollgastroskopie befand sich das Ulkus bereits in Abheilung. Aufgrund eines
    H.p.-Nachweises wurde mit einer Eradikationstherapie begonnen. Diese Therapie
    muss bis zum 24.2.2009 fortgesetzt werden. In der zweiten Märzhälfte sollte eine
    weitere Gastroskopie die vollständige Abheilung des Ulkus bestätigen. Wegen der
    Komedikation mit ASS sollte der Eradikationserfolg überprüft werden.
    Die Patientin erhielt insgesamt fünf Eiseninfusionen. Hierunter entwickelte sie eine
    leichte Phlebitis am Infusionsarm, es kam außerdem zu einem starken Anstieg der
    Retikulozyten. Weiterhin fiel auf, dass das Plasmakalzium leicht erhöht war, am
    ehesten bedingt durch das vormedizierte Thiaziddiuretikum. Die antihypertensive
    Therapie wurde daher auf einen ACE-Hemmer umgesetzt, zumal die Patientin bei
    langjährigem Diabetes mellitus bereits eine Proteinurie hat. Der ACE-Hemmer wurde
    gut vertragen, die Blutdruckwerte lagen kontinuierlich in einem befriedigen Bereich
    (bis 130/80). Kreatinin, Kalium und Kalzium sollten noch einmal kontrolliert werden,
    des Weiteren selbstverständlich auch das Blutbild.
    Insgesamt kam es im Verlauf zu einer deutlichen Verbesserung des
    Allgemeinzustandes, Bluttransfusionen waren nicht nötig. Unter Infusionstherapie
    und Anstieg des Hb-Wertes (zuletzt 98 g/l) normalisierte sich die Herzfrequenz, das
    initial auskultierbare Herzgeräusch war nicht mehr nachweisbar. Die Blutzuckerwerte
    lagen sämtlich zwischen 80 und 140 mg/dl.

    Procedere:
    Die Patientin ist bisher noch nie koloskopiert worden, dies sollte aus prophylaktischer Indikation in nächster Zeit nachgeholt werden. Des Weiteren sollte bei unspezifischen EKG-Veränderungen, kardialem Risikoprofil und nachweisbarer Arteriosklerose nach vollständiger Erholung des Blutbildes eine Ergometrie erfolgen.

    Aktuelle Medikation:
    Vesdil 5 1 – 0 – 0
    ASS 100 1 – 0 – 0
    Ferrosanol duodenal 1 – 0 – 1
    Pantozol 20 1 – 0 – 1 (zwei Wochen vor Re-Gastro aussetzen)
    Klacid 250 2 – 0 – 2 (bis 24.2.2009)
    Amoxipen 1000 1 – 0 – 1 (bis 24.2.2009)
    Kontrolle in einer Woche: Hämoglobin, Kreatinin, Kalium, Kalzium
    Kontrollgastroskopie zweite Märzhälfte, Vorsorgekoloskopie, Ergometrie.


    Mit freundlichen kollegialen Grüßen,

    XXXXXX



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  3. #7063
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    @ wischmopp Ui, danke!!

    @ tortet Mein Prüfkrankenhaus ist auch 56km entfernt und da ich immer mega nervös bin und sich dann gerne auch mein RDS meldet, hab ich mir auch vor Ort ein Zimmer gegönnt. 2 weitere aus meiner Prüfgruppe ebenfalls.
    Ich denke ich spare mir damit einfach einiges an Stress.



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  4. #7064
    föllig vertig Avatar von lottisworld
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    Zitat Zitat von Ava83 Beitrag anzeigen
    An alle die Päd machen: Hat irgendwer von euch einen schönen übersichtlichen Leitfaden oder ein Schema zur Versorgung im Kreißsaal bei Adaptationsschwierigkeiten?

    Ich bin mir mit der Reihenfolge der Maßnahmen nicht ganz sicher
    Liebe Ava,
    vielleicht kann das ein wenig helfen, das sind die Versorgungsstandards für Frühchen aus meiner PJ- Klinik, und sie lassen sich sicher gut auf Adaptationsprobleme reifer NG übertragen: Liebe Grüße und viel Glück!

    Vorbereitungen:

    1. Nach Information durch die Geburtshelfer genaue Informationen im Kreißsaal einholen: GA, Celestan, Infektion, Blasensprung, Befunde, pränatales Konsil.

    2. Bei GA <28 SSW stets Oberarzt/ärztin hinzuziehen.

    3. Intensivplatz richten: Respirator, Kombisonde kalibrieren, Inkubator 35°C,

    4. Reaplatz checken: Temperaturkontrolle: Raum, Tisch, Strahler, ggf. Wärmelampe, Türen zu, warme Tücher, Laerdalbeutel: Flow 6-8 l/Min, FiO2 21%, Laerdal-Ventil: 45 cm H2O, PEEP cmH2O Absaugung max 200 mbar, Intubationsbesteck prüfen, Infusionszubehör, ggf. Nabelkatheter vorbereiten, Glukose 10%, Konakion 1 mg

    5. Vermeide Hypothermie (bes.be.FG<28SSW) und Hyperthermie (bes.be.FG>30SSW)

    Geburt

    - Uhr an!
    - Abtrocknen, nasse Tücher entfernen, im warmen Tuch lagern, Mütze
    - Absaugen: Erst Mund, dann Nase (kurz)
    - Auskultation: Herztöne links?
    - Maskenbeatmung zur Lungenentfaltung, Stethoskop: Belüftungskontrolle

    1.-5. Minute:
    Kind atmet und Herzfrequenz > 100/min: Atmung stimulieren, bei Zyanose O2 über Maske, Sättigung 85-93%, ggf. Rachen-CPAP
    Kind atmet nicht: Maskenbeatmung mit entsprechendem FiO2, wenn keine Stabilisierung und Anstieg der Herzfrequenz: Intubation

    2.-3. Minute:
    Magen absaugen

    5.-10. Minute RR: wenn MAD 20%< SSW å NaCl 0,9% 10ml/kg langsam i.v. Glukose 10% i.v. 3 ml/kg/h, Konakion 1 mg i.v. Temperatur, abnabeln, Ohrabstrich BGA, (kap/art), BB Diff, IL-6, ggf. Blutkultur und Antibiotika

    GA < 28+0 SSW bei intubiertem Kind prophylaktische Surfactantgabe: Curosurf 100 mg/kg in 2 ED i.t.
    Nabelklemme setzen, bei Bedarf Anlage von Nabelkathetern.

    BZ nach 1 Std.
    Aufnahme Transport im Inkubator unter Beutelbeatmung oder PEEP auf Station Beatmungsgerät einstellen und Beatmungsprotokoll anlegen Kontrolle der Inkubatortemperatur (Thermoneutralbereich). Unbedingt Überwärmung vermeiden.

    Wiegen im Inkubator, Kopfumfang, Länge Kombisonde anlegen (sofort) Temperatur, BGA, BZ, RR Untersuchung; Beatmung optimieren, Gestationsalter bestimmen Infusionsplan, rosa Bogen Versorgung Feuchte/ Fette/ Folie Blutentnahme falls noch nicht erfolgt Röntgen-Thorax

    MINIMAL-HANDLING !



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  5. #7065
    Diamanten Mitglied Avatar von tortet
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    @wischmopp: sehr geil!!! Dein Arztbrief steht ja schon komplett - wie machst Du das praktisch... Nimmst Du einen Stick mit auf Station und druckst das dort aus? Ist sicher eine Superzeitersparnis! Nur noch fix die Untersuchungsergebnisse und Anamnese ändern... finde ich sehr gut!

    Wir brauchen anscheinend nur einen handschriftlichen Anamnesebogen abgeben.... obwohl ich lieber gerade was tippen würde - geht erstens schneller und sieht bei meiner Sauklaue zweitens deutlich angenehmer aus... Will die Prüfer nicht schon zu Beginn gegen mich aufbringen, weil sie nicht lesen können, was ich da geschmiert habe.....

    Ich zieh mir grad auf Youtube Herzvitien rein - hoffe nur, auskultatorisch da nicht irgendeinen Bock zu schiessen. Hoffe nur, dass der Patient nicht ganz neu zur Diagnostik da ist und in der Akte was zum Klappenfehler oder so steht.
    Geändert von tortet (01.05.2014 um 19:53 Uhr)



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